| 产品名称 | 国寿康宏住院及手术津贴医疗保险 |
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| 险种类别 | 医疗健康 | |||
| 所属公司 | 中国人寿保险股份有限公司 | |||
| 投保范围 | 6个月至65周岁 | |||
| 缴费方式 |
趸交 | |||
| 保险期间 | 一年 | |||
| 保险责任 | 在本合同有效期间内，被保险人因意外伤害或在本合同生效30日后因疾病（按本合同第七条的约定续保的，不受30日的限制）在县级以上（含县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构住院诊疗，本公司依下列约定给付保险金： 一、基本保险责任： 1. 住院医疗津贴：被保险人住院期间，本公司按照保险单或批注载明的每日津贴标准及有效住院日数给付住院医疗津贴（每次住院不超过90日，每保单年度累计不超过180日）。 2. 重症监护津贴：被保险人住院期间，被保险人因治疗需要接受重症监护者，本公司按照保险单或批注载明的重症监护津贴标准及重症监护日数给付重症监护津贴（每保单年度累计不超过30日）。 3. 外科手术津贴：若被保险人住院期间接受外科手术治疗，本公司根据保险单或批注载明的手术津贴标准和被保险人接受的外科手术类型（附表三）给付外科手术津贴。同一器官或同一部位相近手术以附表三列出手术标准执行。被保险人若同时接受两种以上的手术治疗时，本公司按等级高的手术标准给付。 二、特约保险责任（若投保人未特约投保，本公司不承担该种保险责任）： 康复津贴：本公司按照保险单或批注载明的康复津贴标准及有效住院日数给付康复治疗津贴(每保单年度累计不超过60日)。 三、在一个保单年度内，每一被保险人住院医疗津贴有效住院日数累积达到180日，本合同对该被保险人的全部保险责任终止。 在一个保单年度内，每一被保险人重症监护日数累积达到30日，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。 在一个保单年度内，每一被保险人康复治疗（特约）有效住院日数累积达到60日，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。 | |||
第一条 保险合同构成
国寿康宏住院及手术津贴医疗保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、声明、
批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。
第二条 投保范围
凡出生六个月以上、六十五周岁以下、身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向中国人寿保险公司（以下简称本公司）投保本保险。
第三条 保险责任开始
本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日零时开始生效。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。
第四条 保险责任
在本合同有效期间内，被保险人因意外伤害或在本合同生效30日后因疾病（按本合同第七条的约定续保的，不受30日的限制）在县级以上（含县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构住院诊疗，本公司依下列约定给付保险金：
一、基本保险责任：
1. 住院医疗津贴：被保险人住院期间，本公司按照保险单或批注载明的每日津贴标准及有效住院日数给付住院医疗津贴（每次住院不超过90日，每保单年度累计不超过180日）。
2. 重症监护津贴：被保险人住院期间，被保险人因治疗需要接受重症监护者，本公司按照保险单或批注载明的重症监护津贴标准及重症监护日数给付重症监护津贴（每保单年度累计不超过30日）。
3. 外科手术津贴：若被保险人住院期间接受外科手术治疗，本公司根据保险单或批注载明的手术津贴标准和被保险人接受的外科手术类型（附表三）给付外科手术津贴。同一器官或同一部位相近手术以附表三列出手术标准执行。被保险人若同时接受两种以上的手术治疗时，本公司按等级高的手术标准给付。
二、特约保险责任（若投保人未特约投保，本公司不承担该种保险责任）：
康复津贴：本公司按照保险单或批注载明的康复津贴标准及有效住院日数给付康复治疗津贴(每保单年度累计不超过60日)。
三、在一个保单年度内，每一被保险人住院医疗津贴有效住院日数累积达到180日，本合同对该被保险人的全部保险责任终止。
在一个保单年度内，每一被保险人重症监护日数累积达到30日，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。
在一个保单年度内，每一被保险人康复治疗（特约）有效住院日数累积达到60日，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。
第五条 有效住院日数的确定
在一个保单年度内，本公司根据被保险人每次实际住院日数扣除保险单或批注上载明的免赔日数计算有效住院日数。若两次以上（含两次）因同一原因住院间隔不超过30日，本公司按一次住院计算有效住院日数。
第六条 责任免除
因下列情形之一，造成被保险人住院诊疗的，本公司不负给付保险金责任；
1. 投保人对被保险人的故意杀害、伤害；
2. 被保险人故意犯罪或者拒捕；
3. 被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
4. 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
5．被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
6. 被保险人以职业运动员身份参加运动期间；
7. 被保险人从事赛马、赛车、潜水、跳伞、空中飞行、登山、攀岩、武术、拳击、摔跤、特技表演及探险等高风险活动期间；
8. 疗养以及非医疗必需的住院检查或治疗，牙齿一般治疗、修复、安装假齿或美容、整型手术（但因意外伤害事故而发生整形手术除外）；
9. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
10. 被保险人罹患性病、精神病、先天性疾病、精神分裂症或特定传染病；
11. 被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；
12. 被保险人怀孕、流产、分娩、避孕、绝育手术、治疗不孕症及由上述原因导致的并发症（但意外伤害所致的流产、分娩不受此限）；
13. 战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；
14. 核爆炸、核辐射或者核污染；
15. 被保险人因医疗事故责任致使其住院诊疗；
16. 被保险人因特别约定除外责任所致的住院诊疗行为；
17. 被保险人在本合同生效30日内发生的疾病引起的住院诊疗行为（依本合同第七条的约定续保的不包括在内）。
第七条 保险期间和续保
本合同保险期间为一年，自本合同生效时开始，至本合同约定终止日二十四时止。
投保人在本合同约定终止日前30日内，可向本公司提出续保一年的书面申请，经本公司审核同意并收取保险费后，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。
本公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。
第八条 保险计划和保险费
一、投保人经与公司约定可选择四种保险计划之一（保险计划、保险费基本费率标准见附表一、附表二）。
二、本合同的保险费由投保人在投保时一次交清。
第九条 如实告知
订立本合同时，本公司应向投保人、被保险人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款。本公司就被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同。对于合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本公司不负给付保险金的责任。
第十条 受益人的指定和变更
本合同的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定和变更。
第十一条 合同内容的变更
在本合同有效期内，投保人可以书面申请变更本合同的有关内容。经本公司审核同意，并在原保险单或其它保险凭证上加以批注或贴附批单。由投保人和本公司订立合同变更的书面协议后生效。
第十二条 保险事故的通知
投保人或被保险人应在保险事故发生十五个工作日内通知本公司。否则，投保人、被保险人应承担由于通知延迟致使本公司增加的勘查、检验等费用，但不可抗力导致的迟延除外。
第十三条 保险金申请
一、本合同有效期内，被保险人住院接受诊疗的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：
1．保险合同及最近一次保险费缴费凭证；
2. 保险金申请书；
3. 被保险人的户籍证明或者身份证明；
4. 由本公司指定或认可的医院出具的出院小结、医疗诊断书、住院证明及住院医疗费 用的原始凭证；
5. 若申请人为代理人，则应提供授权委托书、身份证明的相关证明文件；
6. 本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
二、本公司在收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
三、公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。
四、申请人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起两年内不行使即告丧失。
五、被保险人申请给付保险金时，本公司认为如有必要，可要求相关医疗单位予以鉴定和复查。
第十四条 住所或通讯地址的变更
投保人或被保险人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式或本公司认可的其它形式通知本公司。否则，本公司将按本合同注明的最后通讯地址发送有关通知。
第十五条 年龄计算及错误处理
被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人应在投保本保险时将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误，本公司按照下列规定办理：
一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，并在扣除本合同约定的手续费后向投保人退还保险费。
二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费及利息。
三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。
第十六条 投保人解除合同的处理
投保人于本合同生效后，可以随时书面通知本公司要求解除本合同。
一、投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和资料：
1. 解除合同申请书；
2. 保险合同；
3. 最近一期保险费交费收据；
4. 投保人户籍证明及身份证明。
二、本合同自本公司收到投保人的解除合同申请书时终止。如未发生过保险金给付，本公司自接到上述证明和资料之日起三十日内，退还未满期保险费， 但已发生过保险金给付的，投保人不得要求解除本合同。
第十七条 合同终止
本合同在发生下列情况之一时终止：
1．被保险人身故；
2．本合同约定的其它终止情形。
因被保险人身故导致本合同终止，如未发生过任何保险金给付，本公司退还未满期保险费；如已发生过保险金给付的，本公司不退还任何保险费。
第十八条 争议处理
本合同争议的解决方式，由当事人从下列两种方式中选择一种：
一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单签发地×××仲裁委员会仲裁；
二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十九条 释义
意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
保单年度：是指本合同生效之日至次年的对应日的期间（按本合同第七条的约定续保的，指续保起始日至次年对应日的期间）。
不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
住院：是指被保险人因疾病或意外伤害，经医师诊断，因临床需要必须住院治疗时经
正式办理住院手续，并确实在医院治疗的行为过程。住院并不包括门诊观察室、急诊观察室、其他非正式病房、联合病房或挂床住院。
重症监护（ＩＣＵ）：医院内将病人集中起来加强监测治疗的单位。ＩＣＵ主要任务是对危重病人提供高水准的医疗护理服务，最大限度地抢救病人的生命，改善其生存质量。通过对病人内环境及各重要脏器功能全面监测和及时有效的治疗，从而减少并发症的发生率，降低病死率和提高抢救成功率、治愈率。
无有效驾驶执照驾驶：是指下列情形之一：
1． 没有驾驶证驾驶；
2． 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
3．驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；
4．未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；
5．公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证驾驶的情况。
先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
特定传染病：特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况（不包括非流行性单发性病例）。甲类：鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。乙类：白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹伤寒、回规热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。
艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症（AIDS）。
艾滋病病毒：是指人类免疫缺陷病毒(HIV)。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为感染艾滋病病毒或患艾滋病。
潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。
武术：是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性训练或比赛。
特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能训练或比赛。
战争：是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治目的、经济目的而进行的武装斗争。以政府宣布为准。
军事冲突：国家或民族之间在一定范围内的武装对抗。以政府宣布为准。
暴乱：破坏社会秩序的武装骚动。以政府宣布为准。
医疗必需：是指针对伤害或疾病本身的医疗服务以及治疗，并有确实的医疗需要，治疗应具医学依据并符合医学上的普遍标准，不包括探索性及实验性的治疗。
手续费：为未满期保险费的20%
未满期保险费（1年期）：是指保险费（扣除手续费后）×（1-经过月数/12），不足月的日数按经过1个月计算。