中国人寿-国寿个人综合意外伤害保险条款（2006修改）

国寿个人综合意外伤害保险条款

    第一条  保险合同的构成

    国寿个人综合意外伤害保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附承保表、条款、批注或附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。

    第二条  投保范围

    年龄在65周岁以下的身体健康者，可作为被保险人参加本保险。

    第三条  保险责任

    在本合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：

    一、意外伤害死亡、残疾和烧伤

    1．被保险人自遭受意外伤害之日起180日内因该意外伤害导致死亡的，本公司按保险单所载意外伤害保险金额给付死亡保险金，本合同终止。

    2．被保险人自遭受意外伤害之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，按保险单所载意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中1项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。

    3．被保险人因意外伤害造成烧伤，本公司根据《意外伤害烧伤保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按保险单所载意外伤害保险金额及烧伤面积所对应的给付比例给付烧伤保险金。

被保险人因同一意外伤害造成身体不同部位烧伤时，本公司仅给付比例较高一项的保险金。

被保险人因不同意外伤害造成的烧伤，发生在身体同一部位时，本公司仅给付比例较高一项的烧伤保险金；若后次比例较高，须扣除前次已给付的烧伤保险金；若前次比例较高，则本公司不再给付后次的烧伤保险金。

    被保险人因不同意外伤害造成的烧伤，发生在身体不同的部位时，本公司分别给付各项烧伤保险金。

4．本公司对被保险人1次或者累计给付死亡、残疾或者烧伤保险金之和达到保险单所载意外伤害保险金额时，本合同对该被保险人的上述保险责任终止。

5．如被保险人购票乘坐有指定路线的公共交通工具、在载客的电梯内（矿场及任何建筑工地的升降机除外）或者在一所发生火警的戏院、公众礼堂、酒店、学校、商业写字楼及医院内遭受意外伤害，并在180日内因该意外伤害导致死亡的，本公司除按本合同约定给付死亡保险金外，另按保险单所载意外伤害保险金额给付保险金。

二、意外伤害医疗

被保险人自遭受意外伤害之日起180日内因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司一次性扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金，1次或者累计给付的医疗保险金以保险单所载医疗保险金额为限。

    三、意外伤害住院津贴

1．被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院住院治疗，本公司按被保险人实际住院日数乘以保险单所载每日生活津贴标准给付住院津贴，但最高给付日数以180日为限。

2．被保险人因意外伤害造成骨折但未住院治疗的，本公司根据《骨折类别及骨折程度表》（见附表2）中骨折类别所对应的给付日数乘以每日住院津贴标准给付住院津贴。

    四、意外伤害保险金额、医疗保险金额、意外伤害住院津贴最高给付日数均以意外伤害发生日所在保险年度为准。

第四条  责任免除

因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾、烧伤、住院或者发生医疗费用，本公司不负给付保险金责任：

    一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

    二、被保险人故意犯罪或者拒捕；

    三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

    四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

    五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

    六、被保险人流产、分娩；

    七、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；

    八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

九、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险运动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

十、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

    十一、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

十二、核爆炸、核辐射或者核污染。

发生以上情形，被保险人死亡的，本合同终止，本公司退还被保险人的未满期保险费。

    第五条  保险期间

    本合同的保险期间为1年，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至期满日24时止。

第六条  续保

若在保险期间届满的10日前，投保人未作不续保的书面通知，则视为续保。按期续保的，投保人应于上一个保险期间届满之前交付续保保险费。投保人未按期交付续保保险费的，自上一个保险期间届满日的次日起30日为宽限期间，在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但须扣除欠交的保费；逾宽限期间仍未交付保险费的，本合同自宽限期间届满时终止。

投保人交付续保保险费后，本合同无须重新签发而于上一个保险期间届满的次日起延续有效1年。连续续保的，以被保险人70周岁为限。

    在续保时，本公司有权调整保险费的收费标准，但须于保险期间届满的30日前以书面通知投保人。如投保人不同意调整保险费而拒绝交付保险费时，本合同自宽限期间届满时终止。

    第七条  如实告知

    订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。

投保人故意不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但退还未满期保险费。

    第八条  受益人

    被保险人或者投保人可以指定1人或者数人为死亡保险金受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

    被保险人或者投保人可以变更死亡保险金受益人，但须书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。

    投保人指定或者变更死亡保险金受益人时，须经被保险人书面同意。

除本合同另有指定外，残疾保险金、医疗保险金、烧伤保险金的受益人为被保险人本人。

    第九条  保险事故通知

投保人、被保险人或者受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起10日内通知本公司，否则，投保人、被保险人或者受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用，但因不可抗力导致的迟延除外。

    第十条  保险金的申请

    一、被保险人死亡的，由死亡保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

    1．保险单及最近一次保险费交费凭证；

    2．受益人户籍证明或者身份证明；

    3．公安部门或者二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；

    4．如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

    5．被保险人户籍注销证明；

    6．受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

    二、被保险人残疾或者烧伤的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

    1．保险单及最近一次保险费交费凭证；

    2．被保险人户籍证明或者身份证明；

    3．二级以上（含二级）医院、本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具的被保险人残疾（或烧伤）程度的资料或身体残疾（或烧伤）程度鉴定书；

4．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

三、被保险人支出医疗费用或者住院治疗（含骨折未住院）的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

    1．保险单及最近一次保险费交费凭证；

    2．被保险人户籍证明或者身份证明；

    3．二级以上（含二级）医院或者本公司认可的医疗机构出具的医疗费用收据、诊断证明及病历；

4．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

四、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

五、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

    六、如被保险人在被宣告死亡后生还的，受益人应于知道或者应当知道被保险人生还后30日内退还本公司已支付的保险金。

    七、被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

    第十一条  职业或者工种变更

被保险人变更其职业或者工种时，投保人或者被保险人应于10日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起按其差额退还未满期保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自其职业变更之日起，按差额增收未满期保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或者工种变更之日起终止，但退还该被保险人未满期保险费。

被保险人所变更的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度增加但未依前项约定通知而发生保险事故的，本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司不负给付保险金的责任。

    第十二条  地址变更

    投保人住所或者通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后住所或者通讯地址发送有关通知。

    第十三条  合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

  第十四条  投保人解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。

一、投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和资料：

    1．保险单；

    2．保险费收据；

    3．解除合同申请书；

    4．投保人身份证明。

    二、投保人要求解除本合同的，自本公司接到解除合同申请书之日起，本合同终止，本公司于接到上述证明和资料之日起30日内退还未满期保险费。

三、当期保险年度内已领取过保险金的，投保人不得要求解除本合同。

    第十五条  争议处理

本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

    一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交×××仲裁委员会仲裁；

    二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。

    第十六条  释    义

    不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

    意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

艾 滋 病：是指获得性免疫缺陷综合症（AIDS）。

艾滋病病毒：是指人类免疫缺陷病毒（HIV）。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为感染艾滋病病毒或者患艾滋病。

    医疗费用：是指被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费。所有药品和诊疗项目参照当地社会医疗保险主管部门规定的《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》办理。本公司特别规定下列费用不予负责：①水电费、取暖费、膳食费、空调费、营养费、陪床费；②按当地社会保险部门规定应自费购买的器皿、器具费用；③安装假齿、假眼、假肢或其他附属品的费用；④除意外伤害所致的外科整形手术以外的美容费用。

    公共交通工具：是指领有营业执照，以收费方式合法载客，而不限乘客类别的运输工具。

烧    伤：是指被保险人由意外伤害导致的机体软组织烧伤，烧伤程度达到Ⅲ度。Ⅲ度烧伤标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，累及肌肉、骨骼、软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤程度与烧伤面积的计算均以临床鉴定标准《新九分法》的评定为准。

    潜    水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

    攀岩运动：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

    武术比赛：是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性训练或者比赛。

    探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。

    特    技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

未满期保险费：是指保险费×（1－当期已经过天数÷h），月交、半年交、年交对应的h值分别为30、180、360。

保险年度：是指本合同生效或者续保生效日至满1年为止。

本 公 司：是指中国人寿保险股份有限公司。     

附表1：意外伤害烧伤保险金给付比例表

附表2：骨折类别及骨折程度表（对应住院津贴给付日数）

附表3：国寿个人综合意外伤害保险保险费收费标准（货币单位：人民币元）

附则：

    中国人寿保险股份有限公司各省、自治区、直辖市分公司，计划单列市分公司，副省级城市分公司可根据当地实际情况，依附表3所列基准保险费率±50％的范围内浮动。浮动范围超过50％的，须报总公司备案。