农民工医疗保险商业化运作研究①

吴传俭

(上海财经大学公共经济与管理学院， 上海 200433)

    ［摘要］农民工医疗保险社会化运作面临农民工的高度地区流动性、工作单位转换频繁、农民工的双重身份和农民工特殊的医疗保险需求等的难点问题，本文在分析了这些难点问题的基础上，根据商业健康保险特点，对农民工医疗保险商业化运作的可行性进行了分析论证。认为商业健康保险不仅可以解决农民工高度流动性所带来的保险赔付的及时性问题，而且可以解决新型农村合作医疗与农民工医疗保险之间模式兼容等问题。
    ［关键词］农民工；医疗保险；健康保险
    ［中图分类号］ F840.32 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2007）01-0053-03
    Abstract： Socialized medical insurance for farmer labourers is faced with such difficulties as their high mobility, their frequent change of work unit, their dual identity and their special medical need. This thesis demonstrates the feasibility of commercial medical insurance for farmer labourers based on the analysis of the abovememtioned problems and features of commercial health insurance. And the conclusion is commercial health insurance can not only offer benefits in time to farmer labourers who migrate frequently, but can adapt itself to new rural medicare cooperation program.
    Key words：farmer labourer; medical insurance; health insurance

党的十六届六中全会讨论并通过了《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，其中“农业、农村、农民”问题被摆在了非常重要的地位。劳动和社会保障部办公厅于2006年5月16日颁发《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》［1］(劳社厅［2006］11号）(以下简称《通知》），明确指出争取2006年底农民工参加医疗保险的人数达2 000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。
《通知》是从社会医疗保险的角度实行农民工医疗保险的，但由于社会医疗保险统筹地区的限制和农民工的高度流动性，农民工医疗保险的开办在社会医疗保险领域存在着很大难度，如农民工身份的确认问题、医疗保险需求与保费缴纳问题、农民工跨地区流动过程中医疗保险的时效性问题等等。商业医疗保险由于其有别于社会医疗保险的许多优势，有助于解决社会医疗保险领域农民工医疗保险的诸多难题。一、农民工医疗保险的难点分析
（一）农民工的高度地区流动性与社会医疗保险的条块化
农村剩余劳动力向城市转移的路径是多方面的，大体上分成四类，即在城市有长期稳定的工作与居所的城镇化农民工、季节性务工人员、个体商业从业者、自由职业者。除第一类人群外，其他三类人群具有明显的季节性流动规律。在地区流动上，多数由经济欠发达地区流向经济发达地区。中国经济的不平衡主要展现在三个层面，一是国家层面，分为东部经济带、西部经济带和处于二者之间的中部经济带，三者存在明显的经济收入差异；二是省级层面，分为南北和东西差异，这在一些行政区划大省表现明显，如江苏省的苏南苏北、山东省的东部沿海与西部内陆等；三是市级层面，主要表现为经济中心城市的环状经济圈。从短期看，农民工在这三个层面上往返频繁流动。从长期看，后三类农民工多数在年长之后返乡定居［2］，参与农村社会医疗保障体系，他们需要的是跨地区就业时的连续性医疗保险。
当前我国的社会医疗保险模式具有明显的地区差异性，这种地区差异性不仅表现在全国范围内经济带之间的差异，甚至可以微观到各县市之间保险模式也存在不同程度的差异，这种条块化分割的差异，使得长期处于这些条块之间流动的农民工参与社会医疗保险模式差异也很大，农民工参与医疗保险的过程就是不停转换社会医疗保险模式的过程，在社会医疗保险模式差异比较大的地区之间，农民工不可能获得及时有效的社会医疗保险。
（二）农民工的工作单位转换频繁带来的单位医疗保险缴费标准难以划定问题
在单位流动性上，农民工从事的多是短期劳动合同关系
［作者简介］吴传俭，博士后，现供职于上海财经大学公共经济与管理学院。
的工作，单位有项目时大量聘用农民工，没有项目时，农民工基本处于待业状态，他们就会重新选择新的工作单位，因而农民工单位转换速度也比较频繁。农民工的工作单位转换频繁不仅表现在一年以内更换单位数量频繁，在工作单位性质上也转换比较频繁。国有企事业单位和行政机构对聘用工作人员管理比较正规，为农民工提供医疗保险，而私营企业可能就不为农民工提供医疗保险。在缺乏社会医疗保险强制性法律约束的现状下，这是农民工经常面临的情况。这样，哪个工作单位按照何种标准承担农民工医疗保险，解决这个问题的难度比较大。
（三）农民工的双重身份影响农民工医疗保险的选择
目前我国社会医疗保险根据城市、乡村的“二元经济结构”划分为城市职工基本医疗保险和农村新型合作医疗。根据农村合作医疗管理规定，属于农民身份的农民工应该参与农村新型合作医疗，并且它是按照以户为单位的参保模式。在当前情况下，多数地区的农民工医疗保险费是由用人单位来承担的，参保范围基本是大病，这与农村新型合作医疗的保险模式基本是相同的，如果按照城镇职工基本医疗保险模式，对农民工的医疗保险基金划分为个人账户与统筹基金，那么，农民工所在工作单位的医疗保险费明显偏高，这对企业来讲是不公平的，必定会影响到他们聘用农民工的积极性。如果一些企业必须要聘用农民工，在基本工资标准不统一的情况下，他们可能会减少农民工工资支付，转嫁农民工医疗保险费用负担，最后还是农民工自己承担了这部分医疗保险费用。农民工身份的两重性决定了农民工参与社会医疗保险的两难性，参与农村新型合作医疗在外出期间无法及时获得社会医疗保险保障，参与农民工医疗保险又必须参与农村新型合作医疗，否则在家期间，也无法得到社会医疗保险的保障。根据我国当前农村新型合作医疗保费筹集标准，不可能承担得起农民工务工期间的医疗救治费用，因为农村新型合作医疗的标准是“低水平、广覆盖”，其定点机构为村、乡、县三个等级，对县以上就诊有着比较严格的规定。
（四）农民工的从业特征与农民工的医疗保险需求
外出务工的农民工在年龄结构上多数处于青壮年时期，年龄段在20岁~50岁之间的农民工为绝大多数。这一年龄段的农民工身体素质比较好，医疗需求不大，而从各地制定的农民工医疗保险政策上看，农民工医疗保险并没有考虑到这些，也没有照顾到农民工从事的工作性质。当前，农民工多数从事工作环境较差的工作，职业性疾病风险较大。如果直接参照城镇职工基本医疗保险的标准制定农民工医疗保险缴费标准，其问题是城镇职工基本医疗保险标准是从收入二次分配的角度，从社会医疗互助的角度兼顾到高龄退休者免费医疗的需要，而农民工领域不存在这部分特殊人群，在国家关于农民工医疗保险中也没有关于农民工高龄之后的免费医疗规定，其职业性疾病风险差异也很大。这种医疗保险保费缴纳与使用标准，如果需要农民工承担部分保险费，或是增加农民工的负担，或是增加了农民工所在单位的负担，影响农民工就业机会。二、商业性健康保险的特点与参与农民工医疗保险的可行性通过改进商业健康保险以适应农民工医疗保险的特点，是一条解决农民工医疗保险的途径。
（一）商业健康保险基金管理的系统特征
承保商业性健康保险的保险公司的组织结构具有明显的纵向职能直线组织结构特征，这种职能型组织结构对保险基金的管理具有明显的系统特征。这种组织结构的纵向直线管理、横向密切关联的组织管理结构，可以在较高层次上实现保险基金的统筹管理，商业健康保险虽然在运营与管理方面存在一定的地区限制性，但在保险基金地区间结转方面却可以打破行政区划限制，而当前农民工医疗保险的难点就在于随着农民工的农民与城镇务工者身份转变、农民工地区之间转换、农民工单位之间转换时，其保险基金也需要实现转换。商业保险公司通过内部的统一调配，在县级行政地区内已经没有基金划拨障碍。在省级以上行政区划解决起来有一定困难，也还是有方案可以解决的。对健康保险理赔具有明显的时效性特征，健康保险公司发达的网络资源，非常适合流动性比较强的农民工医疗保险，使农民工的医疗保险赔付及时到位。
（二）商业健康保险具有人群特征针对性
商业健康保险是在风险共担的原则下，按照保险费与面临风险大小一致的原则开发保险险种，承担的疾病风险越大，需要缴纳的保险费越多，这与以收入水平为保费基准的社会医疗保险存在明显的差异，从而提高了农民工医疗保险的个体针对性，可以实现不同时间段、不同务工工种的不同健康特征的农民工医疗保险险种设计，厘定不同的缴费标准与理赔额度。在险种开发上，商业健康保险公司具有专业化经营管理、数据积累等优势，对不同特征的农民工医疗保险需求能够在较短时间内开发有针对性的医疗保险险种，满足不同人群的不同医疗保险需求。这些优势相比社会医疗保险机构，可以有效降低保险风险、提高参保者满意度。
农民工参与商业健康保险之后，由农民工所在单位根据农民工医疗保险需求与农民工协商后缴纳健康保险费。用工单位承担一般健康水平的基本医疗保险费，高出部分由农民工承担。既有普通一般性，又兼顾个体针对性。
（三）商业保险公司有完善的服务网络
商业保险公司具有完善的保险服务网络，不仅在城市有完善的服务网络机构、高水平的专业服务队伍，在建设社会主义和谐社会与建设社会主义新农村过程中，保险公司已经将健康保险业务延伸到农村。多家保险公司有成功参与农村新型合作医疗的实践经验，并形成了有典型代表性的“江阴模式”［3］。这对于参与农民工医疗保险之后制定相应的
①国家博士后基金资助，编号20060390962
保险险种、确定缴费标准与保障水平具有重要的参考作用。所以，商业保险公司具备了参与农民工医疗保险的服务网络与实践经验。
农民工往来于城市与乡村之间，农民工的医疗保险需要在城镇职工医疗保险与农村合作医疗保险模式之间实现有效的兼容，即农民工外出务工期间享受农民工医疗保险，按照农民工医疗保险水平缴纳，回乡务工期间，参与新型合作医疗，参照新型合作医疗的标准，由参保者个人与所在村居委会承担，居委会承担的这部分费用可以是国家拨付的部分。参保周期可以是一个年度，也可以根据农民工实际居住时间，由农民工自己决定，缴纳相应的保险费用。在保险公司完善的城乡服务机构与丰富的参与社会医疗保险经验的基础上，实现了城乡之间医疗保险业务的连续对接，既可以解决农民工双重身份导致的双重医疗保险问题，又能够保证保险赔付的及时性，是社会医疗保险承保机构所不具有的。
（四）在政府监管之下，独立于政府运营
商业保险公司是在政府监管之下独立运营的企业，这种经营方式的优点是医疗保险的运行不受到政府的过多干预，可以减少因政府社会关系导致的基金不公平利用问题。在这种运营与监管模式下，政府只需要向保险公司提出农民工医疗保险的基本保障要求，具体险种开发与费用缴纳标准，由保险公司制定，政府负责医疗保险的实际运作效果的监管。当前保险公司参与地方补充社会医疗保险与新型农村合作医疗的成功经验表明，将社会医疗保险基金委托给保险公司运营管理，政府只负责效果监管，可以达到“风险共担、利益共享”的目的，共同抵御医疗保险道德风险问题，减少基金浪费，提高参保者的保障水平与实际受益程度，调动社会人员参保的积极性［4］。
（五）管理信息系统优势
农民工是流动性非常强的群体，现行的社会医疗保险信息系统由于地方性保险模式限制，目前还无法实现区域之间的互联管理。商业健康保险是保险公司的一个保险险种，因而可以凭借保险公司完善的管理信息系统的管理平台，实现跨区域管理，从而克服了社会医疗保险管理信息系统区域性管理的弱势。将农民工医疗保险纳入商业运作，其保险基金管理就可以随着农民工地域之间的流动灵活调配，保证农民工能够及时获得医疗保险的保障，消除了农民工医疗保险基金的地区性沉淀，实现了农民工医疗保险基金的连续累积，提高了农民工的医疗保险水平。在保险服务方面，简化了报销审核流程，缩短了支付等待时间［5］，提高了保险基金利用的公平性与效率。
同时，农民工医疗保险监管过程非常复杂，目前医疗保险领域复杂的道德风险问题需要一个良好的运行监管平台，商业健康保险经过二十多年的发展，信息数据库已经积累了大量的经验数据，对医疗保险药品使用、诊断检查和临床治疗过程有相对完善的监管途径，对于减少农民工医疗保险基金浪费，提高基金的利用效率都有着不可替代的优势。三、农民工商业健康保险实施过程中的约束机制
将农民工医疗保险纳入商业化运作，转变为农民工健康保险，是符合国家保障农民工身体健康、预防因病致贫的目的的。从理论上讲，保险公司具备了参与农民工医疗保险的硬件与软件条件，但是，商业健康保险参与农民工医疗保险，其政策风险与道德风险都比较大，因而在参与农民工医疗保险的过程中，商业保险公司必须对保险过程中可能遇到的问题进行充分的分析，控制每一个风险点，克服参与过程中的冒进性。
由于农民工在不同的地区之间、同地区的不同单位之间频繁转换，中间有一定的空闲期，这有可能导致农民工医疗保险保费缴纳无法实现时间上的连续性。保险公司需要针对这一问题制定相应的应对措施。对农民工地区与单位转换过程中需要缴纳的保险费用与发生的医疗救治费用，保险公司要么统筹考虑，将保险投保费用分担到农民工的就业期，要么通过保费附加的办法，在就业当期参保费用中向农民工所在单位收缴农民工失业期风险金，以弥补农民工保险费用的断续期费用。缴费标准由保险公司根据调查的农民工工作转换时间确定。对农民工正常保险费用的收缴与失业期医疗保险费用附加的政策性比较强，需要得到当地政府的支持。
另外，商业健康保险是为了克服由于农民工频繁流动导致的医疗保险行政区划限制的问题，实现农民工跨地区医疗保险，产生的问题是，我国地区之间医疗救治费用存在很大的差异，农民工生病之后可能会倾向于条件较好的地区医院，导致保险资源过度使用。所以，健康保险也应该实行严格的定点医院与转诊制度，对在某地区就诊，首先设定一定的工作时间，具有医疗保险费用缴纳记录；如果不能够满足，则限定与原缴费地区相同级别的救治机构，对于那些没有经过转诊程序而以工作地为由直接救治于地区医疗费用较高医院的农民工，其发生的医疗救治费用，按照原缴费地标准给予赔付。这种约束机制可以有效防止因农民工投保地与救治地医疗费用差别悬殊对保险基金安全的威胁。
［参考文献］
［1］国家劳动保障部办公厅. 《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》(劳社厅［2006］11号）［Z］. http://www.molss.gov.cn/gb/zxwj/2006-05/19/content_116904.htm
［2］吴传俭. 社保物流式定点药店分析［N］. 健康报，2005-12-29.
［3］韩德，乔善波. 从“江阴模式”看新型农村医疗保险制度的创建［J］. 保险研究，2005，（9）.
［4］蓝宇曦. 引入管理式医疗保险的制度性障碍探讨［J］. 保险研究，2005，（4）.
［5］贺锡清，李池威，欧侄红等. 襄樊市补充医疗保险业务管理模式调查报告［J］. 保险研究，2005，（10）.
［编辑：刘晓燕］保险研究2007年第1期风险管理INSURANCE STUDIESNo.12007