核保专业化管理亟待加强

徐观奇

                    （中国人寿保险股份有限公司池州分公司，安徽 池州 247000）
　　
　　［摘要］人身险核保是人身险中专业性很强、技术性很高、操作较复杂的一道保险工作流程。目前在人身险核保工作中存在不少问题，如主、附险合同的如实告知义务问题，核保员的素质问题，核保决定的评鉴问题，核保责任的追究问题等。为此，必须加强保险诚信建设，完善核保专业化管理，加快核保专业化管理体制创新。
　　［关键词］核保案例；核保决定；核保评鉴；责任追究；管理体制
　　［中图分类号］ F840.32 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）04-0088-03
　　Abstract： Underwriting is a highly specialized, technical and complicated process of work in life insurance business. At the moment, there are various problems existing in life insurance underwriting, for example, the issue of personal statement of the primary plan and rider, professional level of underwriters, assessment of important underwriting decisions and investigation of underwriting responsibility, and so on. We should strengthen credibility buildup for underwriting, improve specialization of underwriting management and speed up innovation of the specialized management mechanism for underwriting.
　　Key words：underwriting case;underwriting decision;underwriting assessment;responsibility investigation;management mechanism
　　
　　一、案例简介
　　2003年6月10日，某房地产开发公司要求投保附加住院医疗险，其57岁的董事长兼总经理张某告知有胃切除病史，核保员要求补充病历，张某补上住院病历，病历显示：1998年7月张某曾因胃腺癌做胃大部切除术，核保人员要求其做TI（血、尿常规和物理检查）和心电图检查，张某说因信用，最大限度地维持保险合同的效力和确保保险合同的履行以减少保险纠纷具有十分重要的意义。
　　五、结论
　　根据保险弃权与禁止反言的规则，上述两个案例的结果会截然不同。
　　对第一个案例，当投保人在保险代理人面前代其丈夫签字时，保险代理人未对该导致合同无效的情况告知投保人，而接受投保单，合同成立，且投保人合理信赖该保险合同的效力。保险代理人的知悉视为保险人的知悉。该案符合禁止反言适用范围的第一种情况，保险人在事后不得再以相同的理由 （即未经被保险人书面同意、并确认保险金额的保险合同无效）主张合同无效。因此合同有效，在保险期间发生的保险事故，保险人应给付保险金。
　　对第二个案例，从保险人持续地接受投保人迟延缴付的保费的行为中，可以合理地推测出，保险人已经放弃了其原本享有的保费迟延缴付抗辩权。则保险人在保险事故发生之后，就禁止他再以那项其已经放弃了的权利提出抗辩。本案属于弃权的典型。工作较忙，不能体检，愿意提供其2002年12月底单位体检结果，并复印补来，体检提示：轻度贫血（HGB为98），体格偏瘦，其它基本正常。核保人员认为此体检结果可信，依据这些资料，做出核保意见：张某胃癌致胃大部切除术后5年，评点+50点，50%加费承保5 000元保额的附加住院医疗险。2003年6月30日，张某同意加费，其单位33人也同时全部参保，且张某个人主动预交清其主险后期剩余保费。
　　2004年5月14日，张某因胃癌术后检查住院，共花去医疗费1万多元，出院后就社会保险医疗给付后的剩余部分（约3 000多元）向保险公司提出索赔。理赔人员通过调查发现：其主保险合同系1999年6月10日（即1998年银行降息险种停售的最后一天）单位同时投保的5 000元保额重大疾病终身保险，而在投保单中没有告知1998年的胃癌及胃切除病史，有违反如实告知的事实，拟以违反如实告知拒赔，解除主附险合同，报上级公司批准。在市分公司的讨论中，因有2003年6月12日的附加险告知情况，认为拒赔存在困难，指出核保员有严重过失，目前本案件正在处理中。
　　二、保险公司对本案的讨论
　　此案件发生后，在该保险公司内展开了讨论，焦点主要集中在如下几个方面：本案中的附加住院医疗险是否应该理赔？张某的主保险合同是否有效？该核保员的核保决定是否合理？该核保失误的损失该如何界定？大家的讨论主要有正反两方面意见：
　　（一）正面观点
　　1.认为该附加险应当理赔。因为保险公司对张某附加险已做过核保调查和核保处理，其附加险合同是当事人双方真实意图表示，保险公司应该承担赔付责任。
　　2.张某主保险合同应该有效。首先，张某2003年提供的告知和病历等，让保险公司应该知悉其以前有病投保的情况，一年后应视同默认，依国际惯例：“自保险人知道或应当知道一个月后”即失去“违反如实告知”的保险合同解除权。其次，该主保险合同至今已逾5年，就是在2003年投保附加险时已达4年，早已超过2003年12月出台的《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》中的2年期限规定，所以保险人要解除主保险合同恐怕不会得到法院支持的。
　　3.该核保员的核保结论基本合理。就该附加险核保来说，因为胃腺癌多为恶性程度低、转移较晚、预后较好的一种癌症，一般治疗手段都是通过胃切除来杜绝病灶，从张某5年存活且基本健康来看，其原位癌和早期癌的可能性极大，该核保员评点依据的《瑞士再寿险评点手册》中“胃切除”评条，对恶性肿瘤原因也有囊括，并无不当。且这种癌症致胃切除的后遗症和并发症多为影响全身的系统性疾病，故用评点加费的方法承保较好；另外本次核保对非健康因素（如单位财务状况、个人收入、团体投保）的考虑是成功的，促进了保险的发展，故该核保决定有理有据。至于核保员没有发现主保险合同的带病投保情况，当属普通过失。
　　4.本次核保没有造成损失。该核保员保持了适当的职业谨慎，做了必要的核保调查和取证，并且所做核保决定有凭有据，本次附加险是应当赔付的，故核保员没给公司造成损失，对其工作中的疏忽可给予口头警告即可。
　　（二）反面观点
　　1.附加险不能理赔。因为张某在主保险合同上有违反如实告知情况，主合同应该解除，主合同自始无效，“皮之不存毛将焉附”，附加险当然也无效，所以附加险不应理赔。
　　2.主保险合同无效。因为张某所患是癌症，是主保险合同明确拒保的范围，且客户还有违反如实告知的情况。至于2003年投保附加保险所做的告知，不能替代主险补充告知，因为两者要求不同；并且所谓人身险补充告知，一般只是适用于合同生效后的情况变动，并不适用于投保时或投保前已存在的情况，所以主保险合同应当解除。
　　3.该核保员的核保处理不当。首先，癌症和胃切除都属递增型风险，其并发症和后遗症都很明显，附加险不应该承保，就算承保至少应以“胃癌和胃切除”疾病除外为宜。其次，核保员忽略了对主险核保，致使公司理赔工作处于极大的被动，如果说2003年核保员能及时发现张某带病投保情况，就能争取到解除主保险合同的时间和主动，并且就不会有2004年的附加险理赔问题，所以核保员工作有重大失误。
　　4.本案损失存在。主险保险合同因默认同意承保，其重大疾病（胃癌）可能因主保险合同效力追溯而索赔，其损失15 000元当计入核保失误中；本附加险不该承保，张某住院医疗索赔的部分3 000多元当计入核保失误损失；另外，如果说本案因拒赔引发诉讼，公司若败诉，所有裁决给付和诉讼费也当计入核保员的责任中，因本案金额重大，所以建议至少应给予该核保员行政处分。
　　三、对本案的思考
　　（一）核保员的素质问题
　　本案中，该核保员在附加险核保时没有同时考虑主保险合同因素，在职业谨慎上还有亏欠。对业务实践中出现的新问题思考和分析不够，风险防范意识明显不足，反映了核保人员不够成熟，专业认知和水平有差距。为此，必须加强对核保人员的培养和任职资格的考核、认定。
　　（二）核保决定的评鉴问题
　　在本案中有一个问题是必须直面对待的，即对本案核保决定的对错由谁来评鉴？是否仍按行政职务和级别来决定对错？但若如此，对专业人员的结论可能由非专业人员来评定这样很不合理。如果说不按行政职务和级别来评鉴，那又该由谁来评判和监督核保人员的工作过失呢？另外在评估时，评定人掌握的资料、专业知识、核保规则等是否统一和一贯呢？这些问题如果不好好解决，那么核保评鉴结果的公正性就要打折扣。
　　（三）核保责任追究问题
　　许多寿险公司都有一个特殊专业人员责任追究办法，对核保、核赔人员更加严格。不过对核保员而言，因其直面客户的机会不多，舞弊的可能性较小，并且时时处于纷繁复杂的大工作量中，要求核保人员对所有保单负责是不现实的，如果没有一个科学合理的差错率界定，却在核保损失界定上一味扩大，对核保人员的工作压力是可想而知的，这对核保人员显然是不公平的，所以对核保人员责任追究应当有一个更具体、更合理的原则和规章。
　　（四）保护专业人员工作积极性问题
　　本案例更深的影响，就是可能会束缚核保员的手脚和积极性。例如本案中，该核保员对胃腺癌致胃切除术后5年的加费核保处理，是有一定合理性和积极性的，不能仅从事后有理赔就来否定和推翻前面的核保决定，从而对核保尺度不够严厉而给予指责，这显然会打压核保人员今后工作的积极性，促使其更消极和更保守地来处理以后的核保工作，从而挫伤广大更需保险保障的、次标准体的客户购买保险的积极性，甚至让社会大众对保险的功能产生怀疑。并且在当前保险要求高速增长时期，“促进保费增长”已是一个不成文的核保原则，但这种重要的非健康因素在各核保规定中却很难有据可查，让核保员事后失去了保护自己的机会。另外，我国的人身险核保水平在不断提高，“从严核保”已成为各公司的共识，所以各公司的人身险核保尺度将越来越严格，如果保险公司拿今天的要求去套昨天或以前的核保决定，对核保人员显然是不公平的，这些无疑也都对保护核保人员的工作积极性不利。
　　四、本案启示
　　（一）保险诚信不能忽视
　　本案中被保险人张某在投保主保险合同时是否违反如实告知义务，已很难说得清，因为老业务员已离司，并且还是1998年银行降息时发生的抢购业务，而且保险金额并不高，公司不可能也无必要去追究。且张某在同意加费承保附加险前，已尽了告知义务，并就加费承保后能否理赔认真地询问了公司，并获得肯定答复，而索赔时保险公司迟迟不做决定，让客户如何想？就算核保员有重大过错，保险人可以在理赔后再给予追究，因为这是保险公司的内部行为。另外，公司对核保员工作给予过多否定也是不妥的，一方面反映了对核保员的信任度不够，让授权的基础没有了，使公司以后很难实行专业岗位的授权管理；另一方面也让核保员对公司产生质疑，失去安全感，从而可能让许多经过多年培养的核保人员离开专业岗位。保险公司对外和对内的诚信是不能忽视的，否则，从小的方面讲会影响公司的业务发展，从大的方面讲会给整个保险业的信用造成危机。
　　（二）核保专业化管理有待完善
　　人身险核保是一项专业化很强的工作，对其管理必须非常专业和细致，一方面是为了留住专业人员，保护他们的工作积极性；另一方面是为提高我国寿险公司的专业化水平营造好的环境。寿险公司对核保人员工作量应有一个合理界定，对核保工作质量有一个宏观上的考核体系。各公司核保决定的评鉴由什么人来做，核保失误的损失界定如何明晰，核保责任处罚如何执行等等，都应有一个比较合理的、可操作性办法，从而保证核保工作的管理质量。
　　（三）加快核保工作专业化管理的体制创新
　　1.完善人身险核保的专业化管理制度。可以把核保人员的过失定义为：无过失、普通过失、重大过失和欺诈四大类，对各类过失又拟定不同的行政和刑事责任，并形成从上到下的制度体系。
　　2.成立核保专业化的管理组织。由有相应专业资格和岗位的人员组成多层级的核保管理委员会，负责对本地和下辖的核保人员考核、资格认定和专业培训工作，同时负责辖内核保疑难案件的评鉴和裁决。
　　3.实行执业监管程序化。建议对各种核保工作都进行程序化管理，用合理的工作流程来保证核保专业工作的正确性。例如界定核保员事故原因，可以借用注册会计师的责任认定程序见图1。
　　图1核保人员事故原因分析流程图
4.落实对核保人员的奖惩。建议可用死差益损、疾病发生率、保险索赔率等宏观指标来定量核保人员的工作成绩，同时以微观上的核保差错率、学习培训时间、职业道德评估等来考核其任职资格，且与核保人员收入和奖惩挂钩，让他们的劳动能有直观的表现，这样才会激发他们工作和学习的积极性，从而推动我国寿险核保技术的发展。［参考文献］
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　　［编辑：傅晓棣］保险研究2006年第4期海外视窗
　　［作者简介］徐观奇（1972—），男，现任中国人寿保险股份有限公司池州市分公司核保员。