论财产保险“两核”面临的风险与防范对策

郭文昌

                   （中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司,江苏 常州 213001）
　　
　　［摘要］财产保险公司全面实施和推进“两核”工作是提升公司核心竞争力和防范化解经营风险的重要且紧迫的基础工作。本文从分析承保和理赔面临的风险入手，剖析了“两核”工作的主要障碍，提出了强力推进“两核”工作的主要途径，探讨如何通过实施“两核”，逐步达到公司任何一个分支机构都具有标准化和统一性的风险防范能力。
　　［关键词］核保；核赔；风险防范
　　［中图分类号］ F840.65 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）07-0031-03
　　Abstract： The full implementation and promotion of underwriting and claim processing is a vital, urgent and foundational task for nonlife insurance companies to the effect that they may improve their core competence and prevent and reduce risks in operation. This paper proceeds from analyzing risks within the processes of underwriting and claim processing, exposes the obstacles involved, and proposes a major solution for forceful implementation. It also discusses the means to gradually enable all branches and subbranches of the insurer to achieve the same level of standardized risks management.
　　Key words：insurance underwriting; claim processing; risk prevention
　　
　　控制和防范风险,对于经营风险的保险公司来说十分重要。而实现有效控制和防范风险的关键环节在于核保和核赔（以下简称“两核”）。“两核”是实现保险经营赢利目标的主要途径，是保险企业集中统一管理的重要标志。强化和完善“两核”工作，是财产保险公司实现稳健经营和公司价值最大化的根本保证，对提升财产保险公司核心竞争力，防范化解经营风险显得十分重要且紧迫。
　　一、“两核”面临的主要风险
　　（一）核保面临的主要风险
　　1.由于缺乏精算所需要的大量且准确规范的基础数据，缺少比较成熟的精算技术与精算师，在风险的评估、费率的厘定、承保条件的把握、再保的安排、自留额的确定、各类准备金的提取等方面，往往由公司高层管理人员和核保人员凭经验判断和决定。
　　2.部分保险公司缺乏以效益为核心指标的核保机制和违规后的责任追究机制，尤其是缺乏刚性、系统和授权限制的计算机核保处理系统，许多险种依靠纸质手工核保，人为因素影响较重。
　　3.缺乏成熟可靠的风险管理技术和可操作的风险评估标准，缺少完善的专家网络和符合风险评估素质要求的核保人员，对风险识别和判断能力较差，往往是靠博弈和运气经营。
　　4.被保险人资产私有化后投保的逆向选择和道德风险增大，往往选择风险大的资产投保且不足额。
　　5.部分保险公司存在重业务规模扩张轻管理和效益的倾向，部分保险分支机构负责人为完成业务指标来保自己的“位子和票子”，部分业务外勤受利益驱动，想方设法隐瞒标的真实风险状况，不顾风险、不计成本地接受违背价值规律的极低费率和承担极宽保险责任范围以及很小的免赔额。
　　6.由于国内财产保险市场恶性竞争，导致大多数大项目、大工程和特殊风险的费率仅仅只有国际保险市场的1/2～1/3，无法在国际再保险市场上进行分保，自留风险可能造成的损失严重超过所能承受的能力。
　　7.部分保险分支机构负责人钻目前还没有统一的危险单位划分标准的漏洞，随意拆分大项目、大工程和特殊风险的危险单位，想方设法绕过法规的限制和公司的核保授权。
　　8.部分保险公司缺乏整体发展战略和反馈评估体系，业务发展慢时强调加快发展，效益状况差时强调提高效益，对核保中心贯彻规定影响较大。同时使基层公司无所适从，甚至采用欺骗的手段绕过核保，用博弈的方式维护自己的利益。
　　9.保险监管机构和体系尚不完备，以偿付能力为核心的监管目标缺乏强有力的实施手段和完善的监控能力，特别是在费率和条款市场化后缺乏强有力的跟进措施。
　　（二）核赔面临的主要风险
　　1.由于恶性竞争导致的过低费率和过宽责任以及高额
　　［作者简介］郭文昌，现任中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司客户服务管理部/法律部经理。
　　的代理费用，加剧了经营亏损。
　　2.法律环境对核赔的巨大冲击。2005年2月江苏省高级法院出台的会议纪要，片面认定商业性的机动车第三者责任保险适用《道路交通安全法》第76条,并规定由法院追加保险公司为被告，导致2005年江苏省道路交通事故人身损害赔偿诉讼案件高达18505件，造成全省车险亏损5.5亿元和整个财产保险经营亏损。
　　3.因条款不严谨和实务不规范产生的诉讼或仲裁。部分法院和仲裁机构往往采用保险人未完全履行明确说明义务,免责条款失效和有争议时要作出有利于被保险人的解释,以及对部分显失公平条款不完全支持等理由和方式判保险人败诉。
　　4.随着法制社会的推进和被保险人维权意识的增强，许多被保险人不认同保险公司自行核赔的损失金额，有的直接起诉，有的在领取赔款后起诉，而法院和仲裁机构往往不支持或不完全支持保险公司自己核定的损失金额判保险公司败诉，造成了事实上的被保险人谁诉讼谁得益的状况；同时个别保险分支机构也确实存在理赔不诚信的做法，不诉讼就不肯协商合理赔付，甚至存在逼着被保险人不得不诉讼的现象。
　　5.保险公司缺乏对诈骗的案件调查的权威和手段，因而案件数量和金额都呈现急剧上升的趋势。
　　6.理赔定损人员力量薄弱。内部缺乏既有专业技术知识、又有保险理论知识、更有理赔实践的专业人才。外部缺乏专业齐全的专家网络，导致查勘定损不够准确和科学，既存在惜赔，更存在滥赔现象。
　　7.以计算机管理为标志的核赔系统不全面、不完善，理赔管理不到位，责任心不够强和素质不够高等人为因素所造成的超赔现象较多。
　　8.个别保额大、所交保费多的大保户，以要有中小事故的定损理赔权要挟保险公司，满足其要求会造成滥赔，否则会影响业务的续保。
　　9.经保监会核准的保险公估公司收费昂贵，权威性不强；同时大量存在公安交警部门在交通事故后委托物价所参与估价的状况，被保险人不得不按物价所的估价进行赔偿，还要缴纳评估费用。而往往物价所的估价与保险人的定损差距较大，引发了许多矛盾和纠纷。
　　10.部分城市已出台轻微交通事故由当事人自行协商解决的地方法规，公安交警只负责疏通道路，不处理交通事故，不认定责任，这样会由于保险公司的第一现场查勘人员不足而增加车辆损失错估和超赔以及道德风险。
　　11.被保险人以为保了险就万事大吉，高枕无忧；保险人对承保后保险标的防灾防损工作关注不够，投入较少，缺乏针对性和时效性，难以起到防灾防损作用。
　　12.部分保险公司内部理赔管理不规范，分支机构有时为逃避上级公司的理赔权限审批，以及防止超越本机构的权限，大案化小、一案多做的现象时有发生。
　　13.个别分支机构为骗取上级公司的大灾统保和再保险公司的赔款摊回，把平时部分赔案的时间和原因移花接木，人为篡改。
　　14.极个别分支机构通过编造虚假的赔案和小案多赔的手段套取展业费用或谋取小集团福利，甚至通过编造虚假赔案私设“小金库”，而且手段越来越隐蔽。
　　二、防范“两核”风险的主要途径与对策措施
　　“两核”是财产保险公司风险管理的关键环节，只有健全高度集中统一和刚性执行的“两核”机制和管理制度，才能有效控制“两核”面临的风险，才能达到防范化解经营风险的目的。要通过健全“两核”机制和管理制度以及现代化手段，逐步做到使每一张保单和每一件赔案都置于“两核”的控制之下，达到在公司的任何一个分支机构提交的投保单，只要符合核保条件都可以出单。核赔工作也是如此，统一标准，一视同仁。要通过以计算机管理为标志的现代化手段管理“两核”，努力降低和减少“两核”过程中人为因素和习惯势力所造成的损失，把公司的效益建立在每一笔业务承保和每一件赔案上，从而实现公司价值和股东回报最大化。
　　（一）思想上重视和行动上服从是开展“两核”的前提条件
　　“两核”面临的风险，具有隐蔽性强、潜伏期长、反应滞后、危害性大等特点。作为集合和分散风险的保险企业，如果在“两核”上稍有不慎，不仅使企业本身受损，还会影响到被保险人的利益，进而威胁到社会的和谐稳定。因此保险公司的各级领导和员工一定要在思想上高度重视“两核”工作，在行动上绝对服从“两核”管理。
　　一是公司高层领导要在战略上重视和全力推进“两核”工作，把它作为防范经营风险和提升公司核心竞争力的关键举措一以贯之地抓紧抓好抓早，以“两核”工作为契机，对公司管理进行全面整合和资源优化配置，为实施全员全过程全方位的风险管理奠定基础。
　　二是分支机构的负责人要坚决贯彻落实公司的战略决策和各项规定，强化股份制公司的统一法人制度和执行意识，在思想和行动上自觉地服从公司“两核”的各项规定，妥善处理与“两核”中心之间的工作关系，自觉与“两核”中心作出的决策保持一致，率先规范并教育员工积极主动地配合“两核”中心开展工作。
　　三是员工要主动转变思想观念，以公司利益为重，主动适应“两核”工作的各项要求，配合做好展业前的风险评估和承保后的防灾防损以及出险后的理赔服务，加强与保户的沟通，取得保户对“两核”工作的理解和支持。
　　四是“两核”人员的观念要新、思路要宽、标准要高、素质要强、方法要多、服务要优。既要有先进的经营理念，也要有识别和控制风险的能力，更要有准确和合理定损理赔的理论水平和实践经验。在控制风险的前提下，促进业务稳健发展，确保经济效益的不断提高，在做大、做强两方面把握尺度和寻找平衡点。
　　（二）高素质的专业人才和可靠的技术手段是开展“两核”的根本保证
　　一是要采取公司内部选拔和向社会公开招聘的方式，建立一支风险管理、计算机技术、工程技术、医疗临床、保险、法律和外语等门类齐全的“两核”队伍，并把他们集中在总公司、省级（或大区）分公司的“两核”中心，实行垂直领导和管理。
　　二是根据公司的“两核”管理规定分级聘用，给予“两核”人员不同核保（核赔）权限，实行首席核保（核赔）师负责制和项目主管责任制，并与经济利益和岗位责任制挂钩，实施严格的优胜劣汰机制。以“两核”人员的素质和责任心，防止人情承保和赔付，杜绝以权谋私行为，确保“两核”工作优质高效的运作。
　　三是要在总分公司两个层面上建立兼职和外聘的专家队伍，借助外脑开展高层次全方位多视角的“两核”风险管理。创造条件让专家队伍能在承保较大标的前指导和参与风险评估，承保后协助开展防灾防损，出险后作专业技术鉴定和核定财产损失，为“两核”的全流程提供全方位的技术指导和支撑，达到减少承保和核赔失误，控制和防范“两核”风险的目的。
　　（三）完善的机制和统一的标准是开展“两核”的关键所在
　　一是要完善法人治理结构，建立股东、董事会、监事会和管理层等治理主体之间既密切联系，又相互制约的风险防范体系，从整体上推进权力机构、决策机构、监督机构和管理层建设，形成有效的制衡机制。
　　二是要完善风险管控、激励约束、科学决策等制度，为治理主体提供规范的行为准则。
　　三是要不断提高制度的执行力，切实发挥制度的监督约束作用，形成有效的治理机制。
　　保险公司经营机制创新的核心在于提高风险控制能力，而风险控制能力提高的关键在于“两核”。
　　一是要建立健全风险识别评估体系、风险管理信息系统和风险预警系统，实施全面的风险管理，逐步向企业风险管理（ERM）方法过渡。要在公司的各级分支机构成立以专家和“两核”人员为主的风险管理专业委员会，变领导凭经验决策为专家按科学决策。分支机构风险管理专业委员会按照上级公司的授权和公司制定的风险评估标准，组织公司内外力量实时开展定量的风险评估工作，并把风险评估结果作为“两核”工作的依据。对巨额标的业务一定要先在国际再保险市场上询价，科学确定自留额，在落实安排并签订再保险合同后，决定是否承保，不能以服从高层领导的决策和赌博的心态来做业务。
　　二是要在积累大量保险事故损失数据和分险种精算的基础上，建立健全统一的各类险种“两核”标准和实施方法，并将标准和方法逐步转化开发为计算机程序，实施“两核”全过程的计算机管理，变简单的人员管理为计算机流程管理。同时要对标准和流程定期进行评估，发现不足，及时完善，这样才能提高“两核”的风险管理水平和工作效率，确保“两核”工作规范化、科学化和精细化。
　　三是要建立高效可靠的责、权、利相结合的“两核”制度和机制，强化决策后的执行力和“两核”各环节制衡要素，严格实行内控机制和责任追究制度，用机制和制度防范化解“两核”风险。
　　（四）政府的监管和法规的约束是开展“两核”的必要保障
　　鉴于部分保险产品具有准公共产品的特性和我国保险市场的不成熟，自律机制不完善，有关法规不健全，加之诚信缺失和信息不对称，因而存在市场失灵，需要政府适度介入，运用经济、法律和行政手段，指导和监督保险公司防范“两核”风险，保障保险资源的优化配置。
　　一是保监会要在信息完整性和真实性基础上构建对保险企业偿付能力监管体系。体系应包括非现场监管指标系统、现场检查系统、资金运用管理系统和内部控制监管系统，并将这些系统标准化和规范化，使监管者和被监管者都充分理解，并知晓违反后的处罚结果。
　　二是保监会要在《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》和《保险公司非寿险业务准备金管理办法（试行）》的基础上，尽快出台财产保险行业《纯风险损失率表》和《大型商业险危险单位划分指引》，以此作为保险公司核保的费率底线和危险单位划分的标准，并督促严格遵守和执行，制止费率恶性竞争和划分危险单位随意性行为。
　　三是监管机构要运用经济、法律和行政等多种手段对保险市场进行整体监管，特别是要严格监管以退费和挂应收保费的方式超标准现金支付代理费用和贿赂有保险支配权力的人，专项治理以拖赔、惜赔和理由不充分的拒赔为代表的理赔难，大力整治承保中的欺诈误导和核赔过程中霸权行为，对个别保险分支和中介机构负责人以及所属员工的违法违规事件严厉处罚，直至对极个别机构实施停业整顿和对极个别违法违规人员取消从业资格并逐出保险市场。
　　四是建议由保监会或行业协会建立全国统一的“两核”人员资格准入和考试制度，通过组织公开透明的书面考试和技能考核，颁发高、中、初核保（核赔）师资格证书，从而确保“两核”人员的基本素质。
　　（五）质量和效率是开展“两核”的有力支撑
　　“两核”是一个全新的事物，在集中和起步时肯定会遇到许多思想障碍和管理的难题，不能奢望一劳永逸解决历史沉淀下来的思想障碍和管理难题。
　　一是要强化“两核”中心的管理和服务功能，把客户和一线员工方便不方便、满意不满意作为衡量中心各项工作的标准和依据，实行首问负责、限时服务和责任追究制；要畅通中心与基层展业公司之间的有效沟通和协调，增强相互之间的理解和信任；同时要对一线员工进行“两核”知识培训和考核，让他们了解和掌握“两核”工作的各项规定和实务要求，减少“两核”流程上的往返。
　　二是要发挥核保把关作用和运用经济手段调整业务结构，将明显亏损的险种业务坚决淘汰；将效益不好的险种业务规模逐步缩小；将效益好的险种业务做大（下转第12页）保险研究2006年第7期寿险专论