良质保单是寿险永续经营的基础

李军

                    (中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司,广西 南宁 530028)
　　
　　［摘要］良质保单是寿险永续经营的基础，是使寿险业务经营良性循环的关键。良质保单就是能切实给客户带来他所需要的保障、易于服务、不存在误导的保险契约。只有努力提高承保质量、改善契约品质，使寿险契约成为良质保单，才能使寿险行业的经营走上良性循环之路。寿险公司承保的业务契约品质是否优良，取决于营销人员的展业行为是否规范；营销人员的展业行为是否规范，则取决于寿险公司的教育、培训及管理。为此，寿险公司应加强对营销队伍进行职业道德教育与契约品质重要性的教育；加强对营销队伍的专业知识培训；针对极个别品质不良人员的故意误导及违规行为，加大管理力度。
　　［关键词］业务管理；良质保单；核保核赔；拒付率；赔付率；永续经营
　　［中图分类号］ F840.3 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）03-0042-03
　　Abstract： Quality polices are foundation of the constant operation of life insurance, and are the key to favorable business cycles. Quality policies are contracts that provide suitable protection to clients, easy to serve and having no misrepresentation. Only by turning life insurance contracts into quality polices through arduously improving the quality of underwriting and contracts quality can operation of life insurance embarks on a favorable business cycle. Whether contracts written by life insurance companies are quality or not depends on whether business prospecting activities of insurance agents are standardized. Whether business prospecting activities of insurance agents are standardized or not depends on education, training and management of life insurance companies. Therefore, life insurance companies should strengthen ethic education to agents and education about the importance of quality policies. They should also enhance special expertise training and tighten up management on specific cases of intentional misrepresentation and irregular activities.
　　Key words：life insurance business management; quality policies; underwriting and claim settling; claim rejection ratio; claims payment ratio; constant operation
　　
　　近年来，各种理赔纠纷、服务纠纷和营销人员对客户的误导已成为部分准客户在决策是否购买寿险时犹豫再三的一个顾虑因素。在社会公众就“理赔难”等社会敏感问题而对我国寿险业诚信度提出质疑的同时，一些寿险公司却因赔付率过高而不得不停办或限办某些“高亏”的业务（如某些住院医疗保险）。其症结就在于契约品质的优劣。只有努力提高承保质量、改善契约品质，使寿险契约成为良质保单，才能使寿险行业的经营走上良性循环之路。一、良质保单的定义
　　所谓“良质保单”，就是能切实给客户带来他所需要的保障、易于服务、不存在误导的保险契约。寿险的契约必须符合以下几个条件才可以称之为良质保单：
　　（一）符合寿险契约的“最大诚信原则”
　　诚信是所有民事、商事活动的基本要求，由于保险经营活动的特殊性，对诚信原则的要求更为严格，要求当事人在订立与履行寿险契约的整个过程中做到最大程度的诚信。对于最大诚信的要求适用于保险的双方：从投保人一方说，应如实告知被保险人的健康状况、既往病史、家族遗传史、职业、嗜好等，以及必要时进行财务状况的如实告知。从保险人（包括其营销人员）一方说，应如实向投保人告知保险契约条款的内容，对于责任免除条款还应主动进行明确的说明，对于投资分红型的业务，还应客观、真实、完整地介绍投资收益及分红水平。总之不得夸大利益、不实承诺、误导客户。
　　（二）保险计划的设计适合客户的需求，尽可能做到保障全面
　　这也就是业内人士常常提起的为客户“量身定做”保险计划的意思。鉴于客户的年龄、性别、职业、家庭结构、经济状况的不同，他们对保险的需求也是千差万别、各不相同的。不存在全体客户都毫无差别的中意或适合购买某一“最好”或“最热销”的寿险商品的可能。只有适合的，才是最好的。同时合理搭配附加险，让客户获得的保障更加全面也是一个十分重要的方面。
　　（三）保障额度的设计应充分考虑客户的持续缴费能力
　　虽说保额越高，一旦出险后的保障也就越充分，但客户所需承受的保费也相应越高。所以，对具体的一件契约而言，盲目地追求高保额、高保费实际上是对客户不负责任的表现。一旦客户丧失了持续缴费的能力，保险契约将会失效，这对客户的利益将构成严重的伤害。当然，在客户具有足够的缴费能力时，为了顺利地促成签单而压低保额，也会给客户带来一旦出险后保障不足的遗憾。这条实际上也属于“量身定做”的范围，只是为了加以强调而将其单列。
　　（四）投保书中各项栏目的填写均应详实，以便为后续的各项服务奠定基础。
　　（五）签单手续必须严密、完善、合法、合规。二、良质保单的意义
　　对于寿险行业的永续经营来说，取得“良质保单”的意义有以下几点：
　　（一）有利于降低寿险理赔的拒付率，大幅度减少理赔纠纷，提高理赔工作效率，树立行业信誉
　　所谓“拒付率”就是指在寿险公司理赔案件处理的结果中，拒付件数占结案件数的比例。即：拒付率＝拒付件数÷结案件数×100%。
　　由于保障功能是保险的基本功能，理赔服务是保险公司一切服务的核心，社会公众一般也都以理赔服务的优劣作为评价保险公司优劣的主要标准，所以在市场竞争日益激烈的情况下，各寿险公司其实都不愿对客户进行无理拒付，自毁招牌。然而在社会公众的心目中，对保险行业最大的诟病却仍然还是“保险容易理赔难”。问题的焦点在于由于契约品质不良而导致必须拒付的理赔案件太多了。经验表明，在契约品质不良的情况下，寿险理赔案件中的拒付件多是由于客户在投保时未如实告知既往病史所致。此类原因的拒付件在全部拒付件中所占的比例往往高达半数以上。理赔的拒付率高，除了会给人造成保险公司“不守信用”的印象，导致客户不满之外，势必还会带来理赔纠纷多的现象，核赔人员不得不耗费大量的时间、精力与客户谈拒付，导致理赔工作效率低下，客户反过来对理赔工作的时效也不满意，等等。当契约品质改善后，所有这一切矛盾都可迎刃而解：随着寿险契约的订立符合“最大诚信原则”的要求，客户在投保时如实作了各项告知，寿险公司在理赔中就失去了大部分的拒付理由，由此导致拒付率降低，拒付案件减少，理赔纠纷大幅减少，核赔人员可以腾出更多的时间审结赔案，理赔工作效率得到提高，结案时间得以缩短，“保险容易理赔难”的状况得到改变，客户对保险的满意度和信任度自然会上升。
　　（二）有利于实施正确核保，有效控制风险，将给付水平控制在精算设计的范围之内
　　所有寿险商品的责任与费率都是经过严格的精算确定的，这一科学的精算结果理应为寿险公司履行其保障承诺并取得合理的经营成果奠定一个稳健的基础。然而这一精算结果在寿险公司实际业务经营中的实现必须依赖于科学的核保为其提供保证。实施科学的寿险核保，必须建立在对客户真实情况充分了解的基础之上，否则核保结论将是盲目的，无法保证精算结果在实际业务经营中的实现。虽然在寿险核保的过程中可以对客户实施体检，但在体检的覆盖面及体检项目的设置方面，事实上无法做到对所有客户检查所有项目。况且寿险核保所需了解的客户情况也不限于客户的身体状况。所以寿险核保人员都知道体检不能代替告知。符合最大诚信原则的“良质保单”在减少了寿险公司拒付理由的同时，也有助于核保人员全面了解客户的真实情况，从而有助于寿险核保人员正确实施风险选择与风险控制，保证核保结论的准确，这对于将实际死亡率（以及实际疾病发生率）控制在预定死亡率（以及预定疾病发生率）之内至关重要。这也就是寿险公司在降低拒付率的前提下仍然能够有效地控制赔付率，取得预期的经营成果的关键所在。
　　（三）有利于强化客户对寿险始终如一的认知，消除各种心理上的失衡及与此相关的不信任
　　客户之所以会购买寿险，必然是在营销人员的启发与说明下对寿险的意义功能与寿险商品认同后所做出的决策。所以一般情况下，客户在购买寿险时就是对寿险及寿险商品感到满意、对寿险营销人员感到信任之时。如果契约品质优良，客户在购买寿险后将会把这种满意与信任一直保持下去，随着营销人员和寿险公司各种售后服务的及时、到位（包括理赔服务的快速与顺畅），客户的这种满意与信任感还会进一步增强，最终将会成为营销人员和寿险公司忠诚的客户。反之如果契约品质低劣，客户在购买寿险后总有一天会发现自己的各项权利义务与当初购买时的预期不符，感觉上了当。而这种受骗上当的感觉是令人无法接受的。此时客户在心理上将会产生巨大的落差，表现在言行举止上就是不满、抱怨、甚至是投诉。如果营销人员或寿险公司对此处理不当，客户将彻底失去对他们的信任。
　　（四）有利于为客户提供持续、周到的服务，令客户感到放心、满意
　　众所周知的一个事实是，寿险营销人员的流动性是相当大的。当营销人员离职后，经他办理投保手续的客户就成了“孤儿保单”的客户。在寿险公司为客户提供的各项服务中，“孤儿保单”客户往往会成为服务的死角。寿险公司当然愿意并且希望为“孤儿保单”客户提供周到的服务，但如果客户的各项资料不齐全、不详细甚至不真实，寿险公司与这些“孤儿保单”客户就会失去联系，想提供服务而无从着手。而品质优良的契约就可以避免出现这种令人尴尬的局面，从而使客户感受到公司服务的持续性，并对手中持有的这份保单感到放心。
　　（五）有利于提升保单的继续率，使客户受到的保障不至于中断
　　在寿险的经营中，保单的失效、退保应该是很忌讳的事情。因为在这种情况下，客户的保障中止了，经济上还会受到损失。寿险公司也受损失，前期投入的成本无法通过后期的续收保费进行摊薄，同时也意味着失去了一批客户。保单发生失效、退保的原因无外乎客户对所购买的保险不满意，认为不是自己所需要的，心生悔意；索赔遭拒付而心怀不满；对寿险公司或其营销人员的服务不满意；受到误导，对寿险公司或其营销人员失去信任；在经济上失去持续缴费能力等等。如果契约品质优良，以上情形基本就不会出现，客户手中的保单就比较容易处于持续有效的状态。这无论是对客户、对寿险公司、对营销人员都是有利的。
　　（六）有利于为客户提供全面的保障，充分发挥寿险的保障功能，使客户对寿险更认同
　　寿险客户在发生人身风险时，往往是需要治疗的比较多，发生死亡的比较少。如果单一投保寿险的某一个主险，其保障责任往往比较狭窄：许多主险只是保障死亡与全残，对于部分残疾和医疗费用则不在保障范围之内。所以投保了单一主险的客户一旦出险而又未死、未全残的，便无法获得寿险公司的理赔。这同样会使客户产生“保险容易理赔难”的感觉。而契约品质优良的保单为客户提供的是一份切合其需要的、全面的保障，客户一旦出险后比较有机会且容易获得寿险公司的理赔给付。这有助于客户从切身的体会中去认识寿险的意义与功能，从而更加深对寿险的认同，以至于扩大寿险在社会上的良性影响，让更多的人接受寿险。三、良质保单的取得
　　寿险公司承保的业务契约品质是否优良，取决于营销人员的展业行为是否规范。营销人员的展业行为是否规范，则取决于寿险公司的教育、培训及管理。
　　人们普遍认为，寿险营销员在佣金制的利益导向下天然就是趋利的，为了获得高额佣金不惜一切手段，甚至误导客户，契约品质是无法保证的，寿险公司对此也难以掌控。其实这是一种极大的误解。事实上，寿险营销员队伍的绝大多数成员在道德品行上是纯洁的，他们心地善良，有自己做人的准则，道德品质恶劣的人员只是极少数。只要寿险公司教育、培训及管理得当，营销员队伍完全是可以做到规范展业，注重契约品质的。
　　要想得到契约品质优良的保单，就应该明白造成保单品质不良的原因，以便对症下药进行改进。从实践经验中总结的情况看，营销员展业不规范造成保单品质低劣，损害客户利益或导致客户不满的原因基本上有两种：一是确有极个别营销员道德品质不良，有为了急于签单而对客户故意夸大保险利益（包括保险责任范围及投资、分红收益）、不实承诺、故意误导及明知客户带病投保却故意隐瞒客户既往病史等不规范行为。二是绝大部分劣质保单的形成是由于营销员不够专业，对所销售的保险商品及相关的金融、法律、保险实务等知识并不十分熟悉，所以会在客户面前说错话、表错态、算错账，形成误导。
　　针对形成劣质保单的上述原因，寿险公司应在以下三方面采取措施加以改进：
　　一是要加强对营销队伍进行职业道德教育与契约品质重要性的教育。既要让营销员懂得“做保险首先要做人”的道理及诚信、规范展业的重要性，又要让营销员明白良质保单对于公司、客户、自己的意义，并且让他们知道什么样的保单才是良质保单。
　　二是要加强对营销队伍的专业知识培训。这其中既包括对所销售的保险商品知识的培训，又包括对所有相关知识的培训。在对保险商品知识进行培训时，不能仅限于让营销员掌握商品卖点及销售话术，还应该让营销员掌握涉及保险双方权利义务的所有条文。
　　三是针对极个别品质不良人员的故意误导及违规行为，寿险公司应加大管理力度。对契约品质不良的营销员视其情节轻重进行不同程度的处罚，对契约品质优良的营销员则应给予表彰鼓励。同时还要严把进人关，增员要有选择，将那些不适合从事寿险营销工作及不适应公司管理制度的人挡在门外。对那些被行业协会通报、上了“黑名单”的人员，更不能让其再次混进寿险营销队伍中来。
　　上述三项措施中，教育引导营销员自觉、自愿地重视并改善契约品质是使整个问题得以有效解决的关键。因为只有营销员发自内心地愿意改善契约品质，他们才会在展业时设法引导客户做如实的健康告知（而不是敷衍的随意让客户自行告知），从而使展业环节真正成为寿险公司风险选择的第一个环节。况且也只有首先解决了“愿”（职业道德和理念、意愿）的问题之后，“能”（知识和技能）的问题才有了解决的基础。当营销员既有做良质保单的意愿，又具备做良质保单的技能时，寿险公司才能在自己经营的业务中获得良好的契约品质。
　　在发展业务的同时能够重视改善契约品质的寿险公司，必将收获这样的成果：公司与客户之间围绕着理赔和其他服务的纠纷与矛盾可以得到缓解甚至逐渐消除，营销员对公司的向心力及公司对营销员的凝聚力都将得到增强。随着公司在客户中、在社会上的品牌影响力、美誉度的不断提升，营销员队伍及公司内勤管理人员对于在这样的公司中从业的自豪感便油然而生，公司的业务也由此而得以蒸蒸日上。由于营销员的规范展业保证了投保资料的填写符合“最大诚信原则”，契约核保工作得以在客户各种资料真实、完整的基础上进行，公司在降低拒付率和减少与客户的纠纷的同时，也能够将赔付率控制在合理的范围之内，使之符合寿险商品设计时的数理基础，从而能够规避“高亏业务”的发生。如此则寿险业务的经营管理将步上良性循环的轨道，永续经营也就有了一个坚实的基础。
　　［编辑：傅晓棣］保险研究2006年第3期诚信建设
　　［作者简介］李军，高级经济师，从事保险工作26年，现供职于中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司。