应制定适合中国国情的寿险医务核保评点手册

袁庆

                    (中国人寿保险股份有限公司成都市分公司，四川 成都 610041)
　　
　　［摘要］目前我国寿险公司医务核保工作的主要工具书是瑞士再保险公司的《寿险核保评点指引》，该书存在不少问题，很多地方与我国目前医务核保的实际情况不相适应，缺乏可操作性。比如某些医学观点比较陈旧、局限；缺乏相关内容；某些医学专有名词、术语、定义不规范，不严谨；文字翻译缺乏科学性、专业性、条理性。为此，迫切需要制定适合中国国情的寿险医务核保评点手册，这对我国寿险核保的进一步规范和发展，具有极为重要的意义。
　　［关键词］中国国情；寿险公司；医务核保；评点手册
　　［中图分类号］ F84032 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306(2006)01-0055-02
　　Abstract： The major reference material used by medical underwriters in Chinese life insurance companies is the “Life Insurance Underwriting Review Guidance” of Swiss Reinsurance Company. There are quite some problems in this book, mainly because its incompatibility with actual medical underwriting situation in China in many places and lack of applicability. For example, some of the medical views in this book are backdated and limited; some relevant contents are missing, some medical terms, jargons or definitions are not standard and succinct, and the translation is not well thought out or of a profession standard. Therefore, it is of urgent need for China to compile a medical underwriting guidance manual suitable to the specific situations of China. This is of great importance for the further standardization and development of life insurance underwriting in China.
　　Key words：specific situations of China; life insurance company; medical underwriting; review guidance
　　
　　目前，我国寿险公司医务核保工作除了按照各总公司制定的核保手册操作外，其主要工具书是瑞土再保险公司的《寿险核保评点指引》(以下简称评点指引)。该书于1996年再版翻译，在使用过程中，发现该书存在着很多问题，很多地方与我国目前寿险医务核保的实际情况不相适应，缺乏可操作性。
　　一、评点指引中的某些医学观点比较陈旧、局限
　　(一)评点指引根据世界卫生组织(WHO)研究小组的建议 (1985)提出“空腹或随机血浆中血糖的浓度测试水平为78mmol／L，或全血中的血糖水平为67mmol／L，或口服葡萄糖耐量测试血浆血糖的浓度测试水平为111mmol／L”按糖尿病进行评点。近年来随着对糖尿病流行病学、病因学、发病机制以及临床研究的不断深入，糖尿病的诊断和分型也在不断修改。美国糖尿病协会和世界卫生组织于1996年和1997年先后提出对糖尿病的诊断和分型的修改，世界卫生组织 1999年咨询报告认可了这些修改。1999年我国糖尿病协会开始采纳世界卫生组织糖尿病咨询委员会新的糖尿病诊断标准。即：具有糖尿病典型症状者，任意时间血浆血糖≥ 111mmol／L；禁食8小时以上的空腹血浆血糖≥ 70mmol／L；75g葡葡糖负荷后2小时血浆血糖≥111 mmol／L；上述三条中任何一条达到标准均可诊断为糖尿病。空腹血糖≥6.1mmol／L<70mmol／L为空腹血糖受损；葡萄糖负荷后2小时血浆血糖≥78mmol／L<111mmol／L为糖耐量降低；空腹血糖<61mmol／L，餐后2小时血糖< 78mmol／L为正常。新的诊断标准将空腹血糖≥78mmol／L下调至≥70mmol／L，因为一些研究表明，空腹血糖≥ 70mmol/L对糖尿病的诊断与餐后2小时血糖≥111mmol/L的符合率增加，并且空腹血糖≥70mmol／L时微血管病变发生的危险性也增加。如果我们仍按评点指引的标准进行评点，则对糖尿病的风险控制不够，今后的赔付率将大大增加，但如果按我国关于糖尿病新的诊断标准进行评点，则又可能被人视为非评点依据，影响核保医师对客户和业务员的解释，甚至其承保条件不能为被保险人所接受，从而影响业务的发展。
　　(二)评点指引中将高血压按其严重程度分为边缘性高血压、轻度高血压、中度高血压、高度高血压及严重高血压。边缘高血压(138～147mmHg／88～92mmHg)如无其它健康损伤项目，则评点为O；轻度高血压(148～162mmHg／93～97mmHg)如尿液等检查正常则全部按边缘标准体评点(标准费率)。根据近年流行病学研究和临床试验所获得的证据，1999年世界卫生组织／国际高血压协会WHO／ISH对高血压定义及分类进行了修定，目的是降低血压及其它危险因素，以减少心血管的危险。诊断标准为：理想血压：收缩压< 120mmHg、舒张压<80mmHg；正常血压：收缩压<130mmHg、舒张压<85mmHg；正常偏高：收缩压130～139mmHg、舒张压80～89mmHg；I级高血压(轻度)：收缩压140～159mmHg、舒张压90～99mmHg；Ⅱ级高血压(中度)：收缩压 160～179mmHg、舒张压100～109mmHg；Ⅲ级高血(重度)：收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg；单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg、舒张压<90mmHg。原发性高血压的严重程度并不单纯与血压升高的水平有关，还必须结合患者总的心血管疾病危险因素及合并的靶器官损害作全面的评价，治疗目标及预后判决也必须以此为基础。心血管疾病危险因素包括吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄>60岁、男性或绝经后女性、心血管疾病家族史(发病年龄女性<65岁，男性< 55岁)。靶器官损害及合并的临床疾病包括心脏疾病(左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭)，脑血管疾病(脑卒中或短暂性脑缺血发作)，肾脏疾病(蛋白尿或血肌肝增高)，周围动脉疾病，高血压视网膜病变(大于等于Ⅲ级)。危险度的分层是把血压水平及危险因素及合并的器官受损情况分为低、中、高和极高危级。低度危险组：高血压Ⅰ级，不伴有上列危险因素；中度危险组：高血压Ⅰ级伴1～2个危险因素或高血压Ⅱ级不伴有或伴有不超过2个危险因素者；高度危险组：高血压Ⅰ～Ⅱ级伴有至少3个危险因素者；极高危险组：高血压Ⅲ级或高血压Ⅰ～Ⅱ级伴靶器官损害及相关的临床疾病者。这种原发性高血压危险度的分层使我们对各种高血压预后的评估以及风险的控制很有帮助。2003年5月美国预防、检则、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告中提出：循证医学结果和流行病学证据显示：血压每升高20／10mmHg心血管危险就成倍增长，所以把120～130／80～89mmHg定义为高血压前期，虽然这个标准我国目前未采用，但并不否认血压高于 120／80mmHg心血管发病率较高的事实。目前我国实行的高血压诊断标准与评点指引中血压水平分度有较大差距，如果仍按评点指引中血压水平分度评点，风险则明显增加。
　　(三)根据统计资料显示，近年来我国肿瘤的发病率和死亡率都呈增加的趋势，已成为我国城市居民的首位死因。评点指引中对良性肿瘤和恶性肿瘤实行统一分级，除白血病、腹膜癌、绒毛癌、多发性骨髓瘤等恶性程度极高的肿瘤外，其它的肿瘤在外科手术完全切除，或正规放射治疗和(或)化学治疗后，投保一般寿险时均可在一定时期后进行短期加费和长期加费承保。但是就目前的情况来看，我国的临床医疗技术水平与国外相比，还有一定差距，一是普遍缺乏肿瘤的详细资料包括临床分期及病理学分期、分级、治疗情况、康复或复发情况，使我们对肿瘤的预后、近期风险及远期风险无法正确评估。二是一些肿瘤治疗的彻底性值得怀疑，各种治疗方法又各有不足之处(非适应症、副作用、并发症、经验或技术尚未成熟等)，其复发率及死亡率仍较高。在实际操作中，由于缺乏对各种肿瘤的详细评点，风险不易评估，考虑到承保含有死亡责任的险种时赔付率将大大提高等因素，所以我们真正承保的肿瘤病人很少，对肿瘤病人大多实行延期承保，其延期时间之长实际上就是拒保(免核保险种除外)，以控制承保风险，所以评点指引对肿瘤的统一分级评点对于我们正确评估各种肿瘤的风险参考价值不大。
　　二、评点指引中缺乏相关内容
　　随着社会经济的不断发展，社会分工进一步细化，职业意外事故及意外伤害事故发生率不断增加，但评点指引中缺乏对常见的颅脑损伤、骨关节损伤等疾病的评点。随着人们生活水平的不断提高和医疗技术的进步，人口的平均寿命不断延长，人群的疾病谱也发生了显著的变化，某些疾病被消灭，某些高死亡率疾病被控制，而一些新兴的疾病逐渐被发现和重视，如癌症的发病率有所增长，曾经被控制的结核病又有蔓延的趋势，艾滋病、SARS等对人类健康的影响已成为全世界都无法忽视的大问题，严重影响着人类的寿命。但对癌前病变、非典型增生、原位癌、SARS、肺外结核如骨关节结核、泌尿生殖系统结核等在评点指引中却无相应的评点。
　　三、评点指引中某些医学专有名词、术语、定义不规范、不严谨
　　如“二尖瓣泛收缩回流杂音”(K-60)、“慢性有机结核病”(D-31)、“吐血”(M-17)、“园柱尿”(P-17)、“肾变病综合征”(P- 23)、“条虫”(D-10)、“触丹毒”(R-12)、“心绞痛是指心窝不适或受压”(K-11)、“消化不良是常见的胃部不适，通常指局限上腹或胸肺间的烦扰或灼热的气胀、胃涨或有燃烧的痛楚感觉” (N-28)、“房室传导阻滞是正常窦性脉搏与继后的心室反应的传导紊乱”(K-41)等等，令核保医师难于领会、掌握。
　　四、评点指引中文字翻译缺乏科学性、专业性、条理性
　　评点指引直译部分较多，语言显得生硬，有些段落读起来晦涩难懂，与我国的语言文字习惯有很大差距。如“慢性支气管炎的原因包括支气管长期受刺激物的滋扰”(M-34)、“胆红素是从老化的或破坏的红细胞血红蛋白解体而来”(O-12)、“左心室体质跟心血管疾病及所有病因的死亡率均有密切的关系”(K-54)、“血液中的血红蛋白含氧量水平异常地降低，造成皮肤或黏膜变为蓝色，称为发绀；其它的原因括血液停滞或肺或心血疾病；预后视乎此症的引发病因而定”(M-21)等等，都令人费解。
　　综上所述，瑞士再保险公司寿险核保评点指引并不完全适应我国国情和我国寿险核保快速发展的需要。我国幅员广阔，人口和民族众多，在疾病谱和疾病的种类上都具有自己的特点，我国当前的医疗水平总体上与西方发达国家相比，还存在较大差距，因为地域、人种、语言等具体情况的诸多不一样，国外的核保资料中介绍的疾病诊疗方法和保险风险等级评定等无法与国内情况完全吻合。如果完全照搬国外保险公司的核保评点手册，不仅不符合我国寿险核保现状，而且加入WTO后，国有寿险面临更为复（下转第77页）保险研究2006年第1期保险监管
［作者简介］袁庆，女，四川南充人，现供职于中国人寿保险股份有限公司成都市分公司核保部，曾发表专业论文10余篇。