住院医疗费用保险的保险事故研究

乔善波

                         （中国太平洋人寿保险股份有限公司，上海 200121）
　　
　　［摘要］住院医疗费用保险是商业健康保险的主要险种之一。住院医疗费用保险的保险事故具有多元性、主客观双重性、信息不对称性、旁源性和频发性，这些特性使住院医疗费用保险的经营管理和风险控制具有自身的规律和要求。研究住院医疗费用保险的这些特性和经营规律要求，能够帮助商业保险公司树立正确的经营理念，建立适合的经营管理模式，与医疗服务机构建立医疗事务的协调和合作关系，促进住院医疗费用保险的长期健康持续经营。
　　［关键词］医疗费用保险；保险事故；持续经营；经营理念
　　［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）01-0052-03
　　Abstract： Inhospital medical expenses insurance is one of the major commercial health insurance plans. The insured events of inhospital medical expenses insurance are characterized by plural natures, duality of subjectivity and objectivity, asymmetric of information, extraneous sources and high frequency of occurrence. These characteristics decide that operational management and risk control of inhospital medical expenses insurance have its inherent rules and requirements. The study of these rules and requirements will help commercial insurance companies to build up a correct operational concept, set up an appropriate operational model, establish collaborative relationship with medical services providers regarding medical affairs, and promote longterm and healthy development of inhospital medical expenses insurance.
　　Key words：medical expenses insurance; insured events; continuous operation; operational concept
　　
　　一、住院医疗费用保险的保险事故
　　住院医疗费用保险有时又被称为住院医疗费用补偿性保险，是商业健康保险最基本的险种之一。
　　1住院医疗费用保险的定义
　　目前，对于“住院医疗费用保险”并没有行业内统一的定义。但对于“医疗费用保险”，国际一些知名的保险专业组织给予了内涵基本一致的解释。
　　美国健康保险计划协会(AHIP)对医疗费用保险(Medical Expense Insurance)的定义的解释如下：医疗费用保险是对医疗服务所发生的各种费用提供保障的一种健康保险。美国寿险管理师协会(LOMA)对医疗费用保险的定义的解释：医疗费用保险是当被保险人发生疾病和伤害时，对其治疗所需要的费用提供保障的一类健康保险。
　　本文重点探讨的住院医疗费用保险是上述医疗费用保险中的一种，它是针对被保险人因疾病和伤害而住院治疗，保险公司对其住院治疗期间的医疗费用提供保障的医疗费用保险。根据上述对医疗费用保险的解释，我们推而论之，住院医疗费用保险的概念可以解释为：住院医疗费用保险是当被保险人因疾病或伤害而住院治疗，保险公司对被保险人在住院治疗期间所发生的医疗费用提供保障的一种健康保险。
　　2住院医疗费用保险的保险事故
　　根据上述住院医疗费用保险概念的解释，投保人和保险公司双方签订住院医疗保险合同的目的，是能够对被保险人住院治疗期间发生的医疗费用进行约定的保障。这既是投保人购买住院医疗费用保险的目的，也是保险公司的保险责任。我国《保险法》第17条规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”所以，住院医疗费用保险的保险事故就是“被保险人在住院治疗期间所发生的医疗费用”。
　　二、住院医疗费用保险的保险事故分析
　　分析住院医疗费用保险的保险事故发生的过程、程度和构成因素，我们发现住院医疗费用保险的保险事故具有如下性质：
　　1多元性
　　住院医疗费用保险的保险事故是“被保险人在住院治疗期间所发生的医疗费用”。分析被保险人住院治疗期间医疗费用产生的过程，可以发现住院医疗费用的发生是由三个共同发生作用的选择元素构成的。第一个选择元素是“是否住院治疗”，也就是被保险人在发生疾病或受到伤害后是否住院治疗，我们称其为“住院选择元素”，住院治疗构成保险事故发生的基础和前提条件，住院选择元素是保险事故发生的第一元素；第二个选择元素是“选择何种医疗方法”，也就是医疗服务提供者对被保险人的疾病和伤害采取何种医疗手段和方法。通常情况下，同样的疾病和伤害可以采取不同的医疗方法，我们将这种医疗方法的选择称为“服务选择元素”，服务选择元素是构成保险事故发生的第二个元素；第三个选择元素是价格水平，也就是医疗服务提供者对所提供的医疗服务收取的医疗费用。在目前的医疗管理和服务体制下，同样的医疗服务可能会因时因地的不同收取不同的医疗费用，我们将这种收费水平的选择称为“价格选择元素”。价格选择元素构成保险事故发生的第三个元素。
　　三个元素的选择结果构成住院医疗的费用，也就是构成住院医疗费用保险的保险事故的完整过程。通常情况下，即使疾病完全相同，治疗费用也可能会有很大的差异。所以，三个元素不同的选择配置使保险事故发生的结果有很大的差异和不确定性。我们将住院医疗费用保险的保险事故的这种性质称为多元性。
　　与普通人寿保险的保险事故(死亡或者约定生存)的一元性相比，保险事故的多元性使住院医疗费用保险的经营管理具有更为复杂的技术性、过程性和专业性。
　　2主客观双重性
　　住院医疗费用保险的保险事故具有主客观双重性，双重性是指保险事故的发生既有客观因素也有主观因素。
　　通过对保险事故的多元性进一步分析，可以发现构成保险事故发生的住院选择元素、服务选择元素和价格选择元素中，每一元素都有主客观双重性。首先分析住院选择元素，被保险人发生疾病和受到伤害后选择住院治疗或者选择其他治疗方式(如门诊治疗)，既受到被保险人所患疾病或遭遇伤害程度的客观影响，也受到被保险人和医疗服务提供者的主观意愿影响。在许多情况下，对疾病和伤害的治疗既可以选择住院治疗，也可以选择门诊治疗。所以，住院选择元素具有主客观双重性。第二是服务选择元素，住院治疗期间，采取何种治疗服务行为，既受到对所发生的疾病和伤害进行符合医学科学诊疗要求的客观因素的影响，同时也会受到被保险人和医疗服务提供者主观意愿的影响。同一种疾病经常会有不同的治疗方法，例如选择中医和西医的治疗。所以，服务选择元素也具有主客观双重性。第三是价格选择元素，医疗服务提供者对所提供的医疗服务收取的费用水平，既受到医疗服务成本和技术构成的客观因素的影响，同时受到医疗服务机构的主观因素成份的影响。同样的医疗服务通常也会有不同的收费水平。所以，价格选择元素也具有主客观双重性。
　　通过分析，构成住院医疗费用保险的保险事故的三元素都具有客观性和主观性，我们将住院医疗费用保险的保险事故的这种性质称为主客观双重性。
　　按照现代保险的一般理论，保险事故应是客观上可能发生或者客观上肯定发生但发生的时间不能确定的偶发事故或称不可确性事件，排除被保险人通过自己意志或行为左右保险事故之发生。但通过分析住院医疗费用保险的保险事故的主客观双重性，被保险人和医疗服务机构都能够通过主观选择而影响保险事件的发生，而且这种主观选择因素并不能简单地用“道德风险”来定义。
　　保险事故的这种主客观双重性，使得住院医疗费用保险的经营管理与其他普通的人寿保险业务具有显著的差异。
　　3信息不对称性
　　住院医疗费用保险的保险事故具有信息不对称性，这种信息不对称性是指被保险人、医疗服务提供者和保险公司三方对保险事故发生所掌握的信息并不对称。
　　仍然对构成保险事故的三个基本构成元素进行分析。第一是关于住院选择元素，在目前的情况下，不管是从医学诊断学的理论，还是从医疗服务机构实际收治住院病人的具体实践，对疾病和伤害是否需要进行住院治疗，并没有客观的判断标准，而主要是由诊断医师根据所掌握的治疗理论和经验、医疗机构床位周转情况等因素做出是否住院治疗的建议，由被保险人方面决定是否住院治疗。被保险人方面是否做出住院决定，既有治疗疾病和伤害而恢复身体健康的意愿因素，也可能会有其他方面的原因。在住院选择的过程中，保险公司既不具备医学诊断学方面的背景知识和技术，对被保险人住院的全部真实意图也并不能够完全了解，而且也不参与这个住院选择的决策过程。所以，被保险人、医疗机构服务者和保险公司三方在住院选择的过程中的信息掌握不对称，保险公司明显处于信息掌握的不利方。第二是关于服务选择元素，针对被保险人的疾病和伤害情况，选择何种医疗方法，通常是医疗服务提供者根据医学科学知识、医疗机构的治疗能力及其他因素做出选择，而被保险人大多只能被动接收医疗机构和医师的治疗行为。在此环节，被保险人和保险公司由于并不掌握医学诊疗技术而处于信息掌握的不利方。第三是关于价格选择元素，医疗费用通常是根据医疗行为的复杂程度和行业收费标准等多重因素而确定，由于缺乏医学诊疗技术方面的知识和对相关治疗费用构成情况的了解，被保险人和保险公司同样不了解医疗费用的收取是否合规合理，处于信息不对称关系的不利方。
　　保险事故的这种信息不对称性，使得保险公司对住院医疗费用保险的保险事故发生的过程和程度缺乏足够的了解，因而风险控制具有显著的难度和不确定性。
　　4旁源性
　　住院医疗费用保险的保险事故具有旁源性，旁源性是指保险事故的发生并不是由具有保险合同关系的双方所直接影响而促成，而是由保险合同关系之外的第三方原因所促成。
　　根据对构成住院医疗费用保险的保险事故的住院选择、服务选择和价格选择三个元素进行的分析，三个元素的发生和结果都受到医疗服务提供者的直接影响，甚至是决定性的影响。而医疗服务提供者并不是保险合同关系的任何一方。通常情况下，住院医疗费用保险合同的主体是保险公司和投保人，保险公司构成保险合同的一方，投保人和被保险人构成保险合同的另一方，双方形成保险合同关系，而医疗服务提供者并不是保险合同的关系方。所以，住院医疗费用保险的保险事故的发生实际是通过保险合同关系之外的第三方来完成，我们将住院医疗费用保险的保险事故的这种性质，称为旁源性。
　　保险事故的旁源性决定了住院医疗费用保险的经营管理必须与医疗服务提供者发生联系，建立与医疗服务提供者的医疗服务协调关系是商业保险公司经营管理住院医疗费用保险的关键。
　　5频发性
　　住院医疗费用保险的保险事故具有频发性，频发性是指保险事故在保险期间内能够多次发生。
　　通常情况下，住院医疗费用保险合同都会约定保险期间。在此保险期间内，保险公司对被保险人所发生的住院医疗费用承担约定的补偿责任。因为人们可能会多次罹患疾病或受到伤害，而且在许多情况下，疾病并不能够一次治愈，需要经过多次治疗才能痊愈。住院治疗的被保险人与身体健康的人群相比可能会有更大的可能进行再次住院治疗。所以，住院治疗通常是具有重复性和继发性的事件。也就是说住院医疗费用保险的保险事故通常会频繁多次发生。我们将住院医疗费用保险的保险事故这种性质称为频发性。
　　保险事故的频发性不仅对风险控制有特殊的技术要求，对经营健康保险的商业保险公司的组织机构设置、人员配置和信息管理系统的开发都具有特殊的技术需要。
　　三、研究住院医疗费用保险的保险事故的意义
　　住院医疗费用保险是商业健康保险最基本和最典型的险种，在商业保险公司的业务经营范围内具有重要的地位。对住院医疗费用保险的保险事故进行研究，能够帮助商业保险公司认清住院医疗费用保险的风险特性，建立适合住院医疗费用保险风险管控的经营管理模式，制定和落实符合住院医疗费用保险经营规律的经营策略。
　　首先，研究住院医疗费用保险的保险事故对树立正确的商业健康保险经营理念具有重要的意义。通过对住院医疗费用保险的保险事故的五个性质进行分析，住院医疗费用保险的保险事故远比普通的人寿保险的保险事故(死亡或生存)更为复杂，保险事故发生的驱动元素更多，过程更为复杂，不确定性更大，主观因素更强。可以这样说，住院医疗费用保险是具有自身特征和经营要求的保险门类之一。经营住院医疗费用保险需要充分分析、研究、尊重和掌握这些特性和要求，树立正确的经营理念。目前普遍将住院医疗费用保险作为普通人寿保险业务的附加险方式来经营管理的理念，是没有透彻地研究住院医疗费用保险经营规律的做法，并不符合其经营要求，没有尊重住院医疗费用保险的经营规律。
　　其次，研究住院医疗费用保险的保险事故对建立适合的商业健康保险经营管理模式具有重要的指导意义。通过对住院医疗费用保险的保险事故多元性、双重性和旁源性等性质所做的上述分析，住院医疗费用保险的保险事故发生具有显著的地域差异性和个体差异性。这种差异既体现在不同的被保险人所罹患的不同疾病和伤害，也体现在医疗服务机构之间差异的诊疗技术、经营目的和对规则的遵从意愿。而保险事故的频发性和信息不对称性更加强了这种地域和个体的差异。这种差异性的要求之一就是保险公司的经营管理和风险控制的重心不能远离保险事故的发生地。所以，经营住院医疗费用保险业务的保险公司需要研究和处理这些地域差异性和个体差异性，根据差异性特点和经营规律要求建立适合的经营管理模式，不能简单照搬普通的人寿保险业务的经营管理模式。例如，可能是适合普通人寿保险业务经营管理的总公司集中管理模式(Centralization of Management)，是否适合经营管理住院医疗费用保险，进而是否适合经营商业健康保险，就值得认真商榷。
　　第三，研究住院医疗费用保险的保险事故对商业健康保险的产品开发具有重要的现实意义。通过对住院医疗费用保险的保险事故的分析，保险事故的主客观双重性、旁源性和频发性等性质使其产品开发的理论、技术基础和精算方法与普通的人寿保险有明显的差异。住院医疗费用保险的产品开发工作既要依据和参考住院率和平均住院费用等静态基础数据，又必须充分考量被保险人和医疗服务提供者影响保险事故发生的主观利益驱动因素。这些利益驱动因素将可能会使产品设计时所预定的发生率和平均住院费用与实际的发生数据产生较大的偏差，甚至发生很大的扭曲。
　　第四，研究住院医疗费用保险的保险事故对保险公司协调医疗事务和控制经营风险具有重要的实际意义。通过对住院医疗费用保险的保险事故的多元性、主客观双重性、旁源性和信息不对称性等性质进行的分析，医疗服务机构是住院医疗费用保险的主体风险源。如何控制来自医疗服务机构的经营风险，是保险公司面临的重要课题和难题。医疗服务机构是医疗服务市场上独立于商业保险公司之外的市场主体，有其自身的经营目标和游戏规则，这些经营目标和游戏规则与商业保险行业的愿望并不能够保持协同一致，而且常常是相悖。对于商业保险公司而言，研究住院医疗费用保险的保险事故，能够帮助找到与医疗服务机构相关联的风险源节点，针对这些节点协商控制措施，从而有针对性地与医疗服务机构协调相关的医疗事务，进一步探索利益共同点和合作的模式。
　　［参考文献］
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　　［3］Life & Health Insurance:Principles and Practice［M］.Dearborn Financial Pablishing,Inc.,1996.
　　［4］施文森.保险法总论［M］.台湾三民书局，1985.
　　［编辑：郝焕婷］保险研究2006年第1期寿险专论INSURANCE STUDIESNo.12006
［作者简介］乔善波(1963—)，男，河南开封人，现任中国太平洋人寿保险股份有限公司健康保险部副总经理。