香港保险业诚信理赔的经验及启示

王新利

（武汉大学经济与管理学院，湖北 武汉 430072）

    ［摘要］香港地区保险业由于起步早，已经形成了一套严密的诚信体系及理赔做法。他们对理赔的辨证认识、管理模式、服务，对“通融赔款”权的使用考虑、公估人制度以及成立保险索偿投诉局等多个方面都值得我们学习和借鉴。
    ［关键词］诚信理赔；通融理赔；公估人；索偿投诉局
    ［中图分类号］ F840 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）12-0089-02
    Abstract： The Hong Kong insurance society,owing to its early start,has formed a whole set of strict credibility and claims payment practices.Many of their practices are worth our attention and careful study such as their perception to claims settlement,management model,services and their application of “ex gratia payment”,their adjusters system and the establishment of insurance Claims Complaint Bureau.
    Key words：claims settling with good faith;ex gratia payment;adjusters;Insurance Claims Complaints Bureau

    一、香港地区保险业界对理赔的辩证认识
    理赔即处理赔案，意味着现金的流出。香港地区保险业界对理赔有一种辩证的认识。
    首先，理赔是“失”也是“得”。赔案理算工作一结束，意味着赔款将从保险公司的账上划出，不少时候甚至是巨额现金流出，这必然会引致赔付率提升。如果是巨灾，还可能造成保险公司当年度的亏损，这些都可理解为“失”。但理赔的同时又是检验和履行保险承诺最重要的一环，理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉、商誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险公司的忠诚和信心，也可以赢得客户未来的更多支持。如果客户由出险前单一险种投保变为出险后多险种投保，则更不失为一种回馈，这些可称之为“量得”；此外，通过理赔，有利于暴露保险公司在防灾防损工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握灾害事故发生的规律，及时总结和吸取经验教训，从而更全面地做好今后的事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性，这称之为“质得”。故此，香港同行常常告诫自己：需拒赔时要慎言慎行；议赔时要有理有节，切勿因小失大。
其次，理赔是“危”更是“机”。对保险行业而言，“危”之出现可能意味着“机”之来临。香港地区保险业界通常认为：提出赔偿的被保险人恰是我们潜在客户的“代言人”，是一个影响力很大的宣传媒介。若保险公司能及时、合理并以诚恳的态度去处理索偿，其口碑能在客户间广为流传，通过客户的正面言论做无形的宣传，潜在客户会增多，保险公司的无形收益会增加，胜过专门花钱做广告。因此，当客户提出索赔时，对保险公司来说是“危”，但当有一天，客户影响到更多人产生到公司投保的意向时，恰是展业之良“机”。反言之，“危”长期不现则可能意味着“机”之丧失。试想一下，如果A客户每年都在B保险公司投保，且每次交纳保费不菲，如果客户连续投保数年都没发生过索赔事件，也没有留下B公司的特色服务印象，此时如果C保险公司向A客户提出更诱人的承保条件或服务，则客户流失的机率可能性会增大。因此“危”并不一定是坏事，处理好“危”的同时，可以产生更多的良“机”。这才是理赔中的辩证法。
第三，理赔工作中要“节流”，更要注意“开源”。如果理赔工作处理妥当，既留住了现有的客户又可吸引新的客户，此时理赔工作同时也是“开源”工作。香港地区同业的这种认识道出了理赔工作真谛：理赔其实是一种“固本（留住老客户）增元（增加新客户）”的工作。香港地区保险从业者正是由于在思想和理念上对诚信理赔有一个正确的认识，在行动上才会很好地遵守和落实。
二、香港地区保险业界遵循“严承保——宽理赔”的管理模式
所谓“严承保”是指在决定一单业务是否承保前，尽可能多地了解一些关于保险客户和保险标的信息，对承保环节把握要严。核保人很清楚，保险人所承保的危险并不是没有条件限制的，也并非对所有的标的都能给予承保，为了保证业务的质量，保险公司对投保标的需要认真选择，区别对待，对符合承保条件的投保标的积极给予承保；对出险具有必然性的投保标的不予承保，即拒保；对于高出一般危险程度的投保标的通过提高费率或增加免赔额进行承保；对于保险责任以外的危险可在增加附加条款的前提下给予承保。这样做不仅对保险人有极其重要的意义，而且对保险客户而言，良好的危险选择机制，透过对危险程度的评估和危险的分类分别核定承保条件，既实现了保费负担的公平合理性，保证了善意投保人的利益，也有利于整个保险行业的良性发展。
如果顺利通过核保，即意味着保险经济关系正式确定。一旦保险期间发生任何理赔事故，保险公司会以宽容的态度对待索偿，即应该赔的决不能惜赔；可赔可不赔的，选择赔付；损失金额大暂时难以确定的，可申请预付赔款，这就是所谓的“宽理赔”。在整个理赔过程中，不会有太多的讨价还价。“严承保——宽理赔”模式使保险公司既把住风险“入口关”和“出口关”，而且更能得到客户心理上的认同。
三、香港地区保险业界理赔强调人性化服务，但却不主张滥用人情并慎用“通融赔付”权
香港地区保险理赔注重人性服务，以爱待人，以诚服人。例如，雇员赔偿险在香港地区是一个强制性险种，所占业务比重大，出险频率高，但无一例外均与人的伤亡给付有关。因此，不少公司，如香港民安保险公司专门向受伤客户提供康复服务，包括医疗或物理治疗，最大的目的就是让雇员早日康复，尽快重返工作岗位。这是一种双赢局面：不但缩短伤病假的赔偿，同时让雇主感受到保险公司对其雇员的真正关怀。对于雇员疗伤期较长的案例，他们会定期进行回访，主动向雇员查询康复以及病假情况。一旦知悉雇员已复工，立即跟进所需文件并及时了结案件，从而提高服务素质及效率，使客户倍感温馨。尽管理赔中充满着人性化的服务，但并不意味着保险公司在理赔过程中可以滥用人情或随意使用通融赔款权。
所谓通融赔款（exgratia payments），就是保险公司不应承担赔偿责任的损失，由于某些原因，保险公司给予全部或部分的赔偿。香港地区保险业慎用“通融赔付”权，主要有两方面原因。一方面，反映出香港保单合约较为严谨，合约双方一般都依合约精神办事，不折不扣的做法能够被双方认同；另一方面，通融赔付虽然使该索赔人最终受益，但同时却牺牲了其他保户的利益，导致保险公司有滥用人情之嫌。因此，保险业慎用通融赔付手段。况且如果一家保险公司有过多案件涉及通融赔款，从一定程度上也反映出该公司的保单设计甚至服务可能有问题，即应该保障的责任没有纳入保障，应该告知客户的也未必告知清楚。
四、香港保险索偿投诉局为香港地区保险业的和谐发展做出了积极贡献
为了保障行业整体利益，妥善处理被保险人索偿案件，香港于1990年2月注册成立了保险索偿投诉局，专责处理由香港居民持有的个人保单引起的索偿投诉，投诉局的营运经费来自会员公司（截止2005年4月29日，共有会员单位122家），为投诉人提供免费服务，并在投诉局内组建保险索偿投诉委员会，目的是提供独立及公平的裁决，解决保险公司和投保人之间的纠纷。委员会是独立的组织，由独立人士担任主席，其任命必须先获得财经事务及库务局局长批准，委员会另有四名成员，其中两名来自保险业界，其余两位是业外人士。目前，委员会可以裁定的赔偿限额最高不超过70万港元，承保商会员必须遵守委员会的裁决。倘若投诉人拒绝接纳委员会的决议，有权采取法律行动，委员会的决定并不会影响其法律权利。
以2004年为例，投诉局曾接到292宗投诉，纠纷主要涉及赔偿金额、保险条款的诠释、违反保险条款或保单条件、不保事项及没有披露事实等。投诉局自1996年修订可裁定的赔偿上限以来，先后圆满解决约400宗赔偿案件，涉及金额超过2 000万港元。随着投诉局可处理赔偿限额的提高，将有更多投保人受惠于索偿投诉局的免费咨询服务。保险索偿投诉局犹如社会关系“润滑剂”，为香港地区保险业和谐发展做出了积极贡献，也为我们构建和完善保险诚信体系提供了很好的借鉴。
［参考文献］
［1］关于加强诚信制度建设，提高车险理赔服务质量的通知（保监发［2005］24号）.
［2］陈瑜.保险茶话：理赔难缘于宽进严出［N］.解放日报，2005-07-27.
［3］杨文明.国际先进汽车保险理赔服务模式对我国保险公估业发展的启示［J］.深圳保险，2005，（1）.
［4］香港保险索偿投诉局：加强自律解决纠纷［N］.中国保险报，2004-11-12.
［编辑：王毅仁］（上接第5页）运作取得一些直观的认识。发挥大学教师的作用，建立总部职能，提高考试运作的规范化，是精算考试教育工作的长期性的战略。有了基本的架构，精算考试才能够有效运作。在此基础之上，才可以谈怎样利用学界、业界的各种资源，才可以谈提升考试的品质，逐渐达到与国际先进水平接轨的层次。在这一过程中，大浪淘沙，一些人适应了这个体制，就生存下来，逐步成长为精算教育与学术研究的中坚力量。
精算工作是一项长期性的工作，要脚踏实地，不求近效，努力发展专业水准，切实做好各项组织工作。同时，在精算职业良好发展的基础上，竭尽所能，为保险业发展做好服务。保险业经历了高速发展的阶段，现在正从粗放发展转向科学化发展，股东追求利润，管理人员开始考虑规模与效益的关系。在这一转变过程中，精算的重要性日益显现。精算人员应立足本职，为这一历史性的转变阶段做出应有的贡献。
［编辑：傅晓棣］保险研究2005年第12期海外视窗INSURANCE STUDIESNo.122005

［编者按］职业风险管理师国际协会（the Professional Risk Managers International Association,PRMIA)是全球最大的、国际性、会员制、非营利性职业风险管理组织，其宗旨是推动全球风险管理的发展，建立起风险管理的标准体系。该协会颁发的专业风险管理师（PRM）资格证书是全球财务风险管理经理们遵循的标准，该协会已经为全球140多个国家和地区的专业人员颁发了此证书。目前，中国保险学会正在与该组织协商引进职业风险管理师资格考试与培训体系的相关事宜。对我国来说，引入或借鉴该体系，能够促进我国企业风险管理水平的提高和职业风险管理师队伍的培养，有利于建立风险防范的长效机制和风险控制的制衡机制，增强中国保险业在国际保险市场中的竞争力。
［EDITOR’S NOTES ］Professional Risk Managers International Association ( PRMIA) is a memberonly and nonprofit organization of risk management.It is also the largest of its kind in the world. The mission of PRMIA is to promote global development of risk management and the establishment of a standard risk management system.The Professional Risk Management (PRM) certificate is recognized as the global risk management standard by financial risk managers.Risk management professionals in more than 140 countries and regions have been conferred this certificate.At the moment,Insurance Academy of China is discussing with PRMIA to introduce PRM examination and training programs to China.Introduction of this system will improve Chinese enterprises\' risk management capabilities,and promote education of risk management professionals.It will also be conducive to establishing a longterm mechanism for risk prevention and a balancing mechanism for risk control.This will reinforce competitiveness of Chinese insurers in the international arena.
［收稿日期］2005—09—30
［作者简介］王新利，男，武汉大学经济与管理学院金融学博士研究生，现任民安保险（中国）有限公司副总裁。