论保险欺诈的预防

袁建华

（广东金融学院保险系，广东 广州 510521）

    ［摘要］由于保险内部和外部的管理机制还不十分健全，使得保险欺诈案件时有发生。保险欺诈不仅在社会上造成极坏的影响，而且使保险公司蒙受巨大经济损失，威胁着保险公司的生存与发展，甚至会扰乱保险市场的正常秩序，影响国民经济的稳定与发展。因此，对保险欺诈这一现象的深刻认识很有必要，本文通过对其危害性及产生根源的分析，提出相应的预防保险欺诈的措施。
    ［关键词］保险市场；保险欺诈；诚信原则；预防措施
    ［中图分类号］ D922.284 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）12-0080-02
    Abstract： Insurance fraud is not rare to see today because the internal and external management mechanism for the insurance industry is far from being adequate.Insurance frauds not only seriously damage social image of the industry but also make insurers suffer heave financial losses.They endanger the survival and development of insurance companies and may even disrupt the order of the insurance market and affect the stability and development of the national economy.Therefore,it is highly necessary for us to have an indepth understanding of the phenomenon of insurance fraud.This article suggests measures to guard against insurance fraud after making analysis of the sources and damages of it.
    Key words：insurance market;insurance fraud;credibility principle;preventive measures

    国外一些学者认为，保险欺诈在理论上分为“硬性”保险欺诈和“软性”保险欺诈两种。“硬性”保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围之内，故意编造或制造保险事故，如伤害、盗窃、纵火，或其他种类的损失。“软性”保险欺诈，有时称之为机会欺诈，是指保单持有人或索赔人夸大合法的索赔金额。实施保险欺诈者大多是投保人、保单持有人、第三者索赔人，或向索赔人提供理赔服务的保险专业人士。此外，保险代理人和保险公司职员也有可能与被保险人相互勾结，实施保险欺诈活动。
    一、保险欺诈的危害
    保险欺诈的危害是巨大的。首先，保险欺诈给保险公司造成巨大的经济损失。这种经济损失一方面来自于保险公司对事故进行调查所付出的人力、财力，另一方面来自于保险公司的直接赔款。一般说来，发生保险事故后，保险公司要对保险事故进行调查。而且有欺诈性质的事故往往调查起来费时费力， 既使发现了欺诈证据，也要投入大量人力、物力，给保险公司造成一定的经济损失，而对于那些较为隐蔽的案件，无法找到保险欺诈的证据，其欺诈行为就会得逞，保险公司就会支付“冤枉赔款”，直接造成经济损失。与此同时，保险骗赔发生后，保险公司因怀疑有诈，迟迟不愿赔付，“索赔者”就会在社会公众面前大造舆论，贬低保险公司的信誉，使社会大众对保险公司的诚信度产生怀疑，甚至造成潜在客户的流失，严重影响公司业务的发展。如果长期下去，还可能威胁到整个保险业的生存和发展。
其次，保险欺诈不仅损害保险公司的利益，也损害其他投保人的合法权益。当发生保险事故时，如果欺诈者骗取的赔偿金多一些，其他投保人获得的赔偿就会相对减少。由于保险欺诈行为的隐蔽性，保险公司长期以来一直将“通过欺诈手段获取保险赔偿”当作一种不可避免的风险因素看待。在制定保险费率时，也会将这一成本考虑进去，并将保险费率作一定程度的上调。而保险费率的提高归根到底还是由众多保户交纳的保险费来承担的。因此，保险欺诈实际上也是合法地对投保人和被保险人造成了间接的侵害。
最后，保险欺诈不仅违背了最大诚信原则、威胁着保险业的生存与发展、损害众多诚实投保人和被保险人的利益，而且更重要的是，它败坏了社会风气和社会道德，严重扰乱了保险市场秩序，给国家财产和他人生命财产造成严重威胁，间接地影响国民经济的稳定与发展。
二、保险欺诈的根源
 (一)投保人或被保险人法制观念淡薄，梦想一夜之间“发家致富”。从理论上讲，保险消费具有个人性，因为保险标的发生危险的可能性以及发生危险的程度，在很大程度上受投保人自身行为的影响。从社会环境和欺诈心理层面上分析，社会公众对保险业的认识的局限性，造成比较多的是从个人的投资回报和利益角度来看待保险，因而，不少人对保险的认识存在一定的偏差。比如投保人或被保险人投保的保险标的在半年内、一年内或数年内未出事故，得不到保险公司的赔偿，就会产生“吃亏”的不平衡心理。这种不平衡心理和法制观念的淡薄会导致不计后果的行为，于是铤而走险，实施欺诈，其目的是想把交纳的保险费连本带利地“捞”回来。
 (二)在投保过程中，投保人或被保险人与保险人之间存在显著的信息不对称。保险标的无论在投保前还是在投保后，都控制在投保人或被保险人手中，保险人了解的信息远远少于投保人或被保险人所掌握的信息。在大多数情况下，保险公司只能根据投保人告知的信息来决定是否承保、确定以什么方式承保以及对保险费率的确定。由于保险公司不可能时时刻刻对保险标的进行监控，如果投保人或被保险人要对保险标的作什么手脚，保险公司是很难及时发现的。
 (三)保险公司与保险公司之间缺乏信息交流。有不少保险公司视同行为竞争对手，很少互相通报公司内部保险欺诈的相关信息，也担心别的保险公司嘲笑自己，因而不愿意公开被欺诈的案例，也不愿意让别的保险公司引以为鉴。致使保险欺诈者更加有恃无恐。比如震惊全国的广州胡氏四兄弟保险欺诈案，就是一个很好的例证，胡氏四兄弟从1995年11月21日至1997年5月27日短短一年多时间，编造了 27起保险欺诈案，将同一标的在几个保险公司及其分支公司进行重复投保，骗取保险赔款近150万元。
 (四)  一些保险营销员或推销员的误导行为所致。某些保险营销员为了扩大自己的销售额和销售网络，片面夸大保险的功能，向客户承诺只要购买了某某公司的保险，就可以使投保人支出比其他公司少得多的保险费，而获得的保险保障是缴纳保险费的百倍以上。片面强调低成本、高收益的营销方式，在一定程度上为保险欺诈提供了动力源泉，为那些妄想“发财致富”的人提供了一个方便的“捷径”，在客观上为保险欺诈者起到了推波助澜的作用。
(五)保险人承保、理赔时，缺乏必要的内控机制，不能有效地对保险标的进行科学的风险评估。一些保险公司采取粗放式经营，抱着侥幸心理。在进行标的审核时，没有严格把关，不管什么样的标的、不管有没有风险，只要有人来投保，来者不拒。发生赔案时，放松对索赔人的索赔要求，只凭索赔人提供的相关材料进行赔付，由于很少到第一现场进行仔细查勘，所以，不能很好地识别其中是否存在欺诈行为，造成不必要的赔付。
(六)对保险欺诈者惩罚不严，致使欺诈者更加有恃无恐。保险欺诈者存在欺诈可能成功的侥幸心理，即使欺诈行为被人发现，充其量遭到保险公司拒绝赔付而已，不会“伤其筋骨”，由于有这样的认识，保险欺诈行为不断发生。
三、保险欺诈的预防
 (一)加强风险评估，提高承保质量。保险公司不能为了获得更多的市场份额，置风险于不顾；不能为了追求保费增长而忽视保险业务质量，否则极易埋下保险欺诈的祸根。加强风险评估要从源头上把关，增加发现欺诈的概率。保险公司应采取科学的经营方式，在核保过程中应认真负责，对投保人的投保申请进行仔细的审核，不能因为怕麻烦而放过任何一个疑点，尽量把欺诈者拒之门外。
(二)应尽快建立全社会诚信档案系统，对有欺诈行为、不讲信用的个人或单位，无论是否构成犯罪，都应记入社会诚信档案系统。保险公司在承保时，通过查阅其个人信用档案，可了解投保人的信用情况，决定是否对其投保的标的予以承保。
(三)加强保险业的信息化建设，建立起保险公司之间信息沟通的渠道。保险行业协会应成为保险公司数据收集和信息披露的桥梁。像英国保险业的做法一样，由行业协会收集保险经营者承保标的和投保人或被保险人的保险信息，开发功能强大的保险经营者信息查询管理系统软件，各保险经营者按要求把投保人或被保险人的投保信息、出单信息输入行业协会的信息查询管理系统，建立数据库。当投保人来公司投保时，保险经营者就可以通过行业协会信息平台查询到该投保人的信用状况、投保情况、履约及遵纪守法情况，以确定保险人是否对投保人的标的予以承保。这样就能预防投保人重复投保、多头投保或多头索赔的保险欺诈行为。如上面所谈到的广州胡氏四兄弟在这种机制下就不可能在短短一年内，编造如此多的保险欺诈事故，也不会造成如此严重的后果。
(四)进行法制宣传，特别是保险法的宣传，增强投保人或被保险人的法制观念。《保险法》和《刑法》都把保险欺诈列为违法甚至犯罪行为来看待。《刑法》第198条规定：“保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。”可见，保险欺诈行为是一种违法犯罪行为，欺诈者要承担法律责任，要受到法律的制裁。
在进行法制宣传的同时，公安机关要加大对保险欺诈者的处罚力度，使保险欺诈者的风险成本进一步加大，使之不敢贸然行事，有效预防保险欺诈的发生。
［参考文献］
［1］中华人民共和国刑法［M］.中国法制出版社.2002,1.
［2］袁建华.反保险欺诈，任重道远［N］.中国保险报，2004-09-03.
［3］保险案例［J/OL］圈中人保险网.http://qzr.51.net.
［4］中华人民共和国保险法［M］.北京：北京律师出版社.2001,3.
［编辑：陈心汀］保险研究2005年第12期法律经纬
［收稿日期］2005—10—12
［作者简介］袁建华，硕士，广东金融学院保险系副教授，主要从事保险理论与保险实务的教学与研究，近几年来在国内学术刊物上发表论文10余篇，曾主持广东省省级课题和广东金融学院院级课题。