商业健康保险的经营目标和赢利模式

王旭

（中国人寿保险股份有限公司，北京 100020）

   ［摘要］据调查显示，我国居民对健康保险的需求高居人身保险业务之首，但健康保险赔付率高，经营成本高，可提费用低，管理难度大，保险公司经营积极性普遍不高。另外，从经营目标、可持续发展和盈利模式上，我国商业健康保险似乎都缺乏明确的指向，致使健康保险难以定位。必须充分认识商业健康保险的的社会管理功能，将社会管理功能纳入健康保险的经营目标，注重社会效益和经济效益的统一，走可持续发展的道路。
   ［关键词］商业健康保险；社会管理功能；经营目标；赢利模式；可持续发展
   ［中图分类号］ F840．62 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）12-0034-03
    Abstract： It is found out in consumer survey that demands for health insurance ranks much higher than demands for other types of life insurance for Chinese consumers.However,high claims rate,high operational cost,low expense allowance and management difficulty make it unattractive to many insurers.In addition,health insurance in China is not properly defined due to the lack of direction regarding business goals,business sustainability and profitability model.The author holds that for the health insurance business to develop sustainably,the social management function of health insurance should be given proper consideration and integrated into its business goals and the commercial benefit and social benefit should be aligned.
Key words：commercial health insurance;social management function;business goal;profitability model;sustainable development

    党的十六届三中全会作出的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，强调深化经济体制改革必须“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”。这表明一个企业、尤其是一个保险企业的经营目标，应该注重经济效益与社会效益的统一。保险公司在追求自身经济效益的同时，要充分发挥健康保险的社会管理功能，促进社会进步、保障人民健康、为全面建设小康社会服务。商业健康保险作为社会保障体系的重要组成部分，不能只站在自身的层次，而必须从社会保障以及国家经济体制改革的高度出发，实现整个经济、业务、社会、人及自然的协调发展。
    缺乏经济利益自然无法驱动保险公司履行其社会责任，但一个不注重社会效益，过分自利的保险公司，更不可能立足于市场。各国政府对商业健康险监管的重点，都是“以人为本”，注重保护消费者的利益，更多地遵循了健康保险的普遍性和公正性的原则。如政府通过市场准入及持续运作的财务标准、伦理标准、保证续保与投保权利、费率审批、标准化险种、强制性覆盖保险范围等办法来改善商业健康保险的公正性，用立法的形式规定人们拥有健康保险权利的普遍性。在商业健康险经营过程中过分追求利润的行为受到了抑制，任何急功近利的短期行为都会强化政府部门监管的力度。以美国为例，政府监管部门对商业健康险公司开办的MEDGAP等险种设定了最低赔付率，团险产品为75％，个险产品为65％，相对于健康险的高管理成本，这几乎等于已经剥夺了商业健康险的赢利空间。
   “人人享有健康保障”，是政府追求的社会政策目标，实际上也就是“坚持以人为本”的精神在社会健康保障制度上的体现。“人人享有健康保障”不仅仅意味着健康保险的普遍性，对商业健康保险经营也提出了很高的道德要求，还意味着公平的费率、有效率的管理、人性化的服务和关怀等等。商业健康保险不应该简单地理解为社会保障的配套体系，更不能将企业的价值取向只定位于经济效益最大化，以成本收益作为唯一因素对经营目标进行评价、选择、决策，而忽视社会价值观、政治结构、社会形态等多种变量对经营取向的影响和作用。商业健康保险的经营不仅涉及经济学问题，更大程度上可能涉及到一个国家的法律、道德、人文、经济环境乃至哲学问题。从发达国家的人文观点和立法角度看，商业健康保险作用主要体现在社会共济和社会管理功能方面，与国家的社会保障制度密切相关，也可以说是一种特许经营业务，甚至被人们观念上视为非盈利性业务。在商业健康险最为发达的美国市场，最大的健康险公司BLUE cross and blue shell及HMO等都采取了非赢利的经营模式，从侧面提示我们对商业健康保险经营的特殊性要有足够的认识，今后随着国家对商业健康险定位的进一步明确，政府监管力度和监管水平的不断提高，我们对企业经营目标要重新进行定位，只有树立正确的发展观，避免经营认识上的误区，才能保证商业健康保险的可持续发展。一、商业健康保险的基本经济学原理
    健康保险的经济学基本原理等同于一般的保险经济学原理，见图1。
    图1健康保险无差异效用曲线图
    假设一个人在健康时拥有可用于消费的资金Y，当其生病时需要花费M数量的金钱，这样只剩下（Y—M）的资金用于消费，如果M＞Y，此人将因病至贫，甚至举债。根据经济学中的无差异效用曲线，由于疾病风险发生的不确定性，此人必须时刻储备M资金备用万一，因此消费水平只能处于E的状态。不难看出，为了抵御疾病风险，人们采用传统的储蓄和亲戚朋友互助方法，大大降低了一个人的生活品质，乃至抑制整个社会群体、个人的消费行为。个人参保商业健康保险后，我们看到情况就会发生很大变化，个人参保付出保费m，根据大数法则，该被保险人支付的保费m将大大低于M，而且得到了大大高于M的健康保障，因此其可用于消费的资金变为（Y—m），消费效应水平提升到了E′，E′明显高于E，说明通过参保提升了个人的福利水平。相对于寿险和意外险来说，健康风险的发生率明显为高，在现代社会里，人们充分意识到健康风险的多发性，规避风险的意识很强，被保险人参保后又是自己直接受益，因此健康保险的重要性在成熟保险市场得到了充分的认可，被人们列为保险产品的第一选择。健康保险的社会意义在于向社会提供了较高水平的健康保障，同时因为健康保障机制的存在，间接鼓励人们将更多的储蓄用于消费、教育、娱乐和发展，加速了社会经济整体运转效率，从而提高了整个社会的生活福利水平。二、深入研究现代健康保险功能，准确把握其社会管理功能的丰富内涵商业健康保险的社会管理功能可以理解为：商业健康保险是一个成熟社会保障体系的重要组成部分，是健康风险管理的重要平台，其特有的经营机制维系着社会对健康风险管理的有效性与低成本性。商业健康保险在我国全面建设小康社会的进程中获得新的发展和提高，才能使保险作为经济的助推器和社会稳定器的社会管理功能得到全面的实现，才能真正担负起保险在金融市场和国民经济中的重要地位与责任。商业健康保险以下几方面的社会管理功能作用特别突出：
    (一)提高健康保障资金的利用效率
    商业健康险的经营优势体现在专业化，专业化即意味着在一定服务水准的前提下运作的低成本和效率性，同时提高健康保障资金利用率。一般来说保险公司会在以下四个方面影响医疗服务提供者和被保险人的行为，减少成本，控制医疗费用，提高健康保障资金的利用效率。
    1．利用客户资源优势低价寻租
在一个充分竞争的开放市场环境下，商业保险公司可以利用客户资源的优势，展开服务价格的竞争，在产品、价格、服务方面寻求最优，保险公司用最合理的费用得到最佳的医疗服务，从而为被保险人提高了健康保障资金利用率。
    2．建立不同种类标准医疗服务结算模式
保险公司以控制医疗服务提供方为重点，利用总额预算制、单病种支付、按人头包干等措施，建立不同种类标准医疗服务结算模式，充分调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性，从而实现保险公司的成本遏制，抑制过度医疗服务的发生。
    3．参与医疗服务管理
保险公司可以投资参股医疗机构、健康管理机构；也可以同医疗供给方形成战略联盟，利用合同协议等，对供方医疗行为过程进行控制，减少不必要的医疗费用开支，防范医疗风险。
    4．防止道德风险、避免健康保障资金的滥用
    保险公司能集中保险、医学、精算、法律等方面的专业人才，强化核保、核赔等风险控制环节，防止来自于被保险人一方逆选择的道德风险，避免健康保障资金的滥用。
    (二)公平合理的费率
    商业健康保险和社会医疗保险一样，通过互助共济的方式，亦即风险分散或损失分摊机制，解决对发病人群的医疗补偿。相对于社会医疗保险，商业健康保险遵循的是自愿参加的原则，其业务是建立在等价交换和保险精算制度基础上，保费支付与风险承担之间是对等关系，不同的风险收取不同的保费，并且通过严格的核保制度禁止高危人群投保，有效地避免了逆选择和道德风险行为的发生。由于上述原因，从发达国家的经验看，如果商业健康保险和社会医疗保险提供的保险责任覆盖范围相同，商业健康保险的费率往往要低于社会保险的收费水平，这实际意味着商业健康保险执行的是更为公平合理的费率。商业健康保险模式的弊病在于，对一些健康风险较大的人群，保险公司倾向于拒绝承保，如果人们在保险市场不能够购买到合适的健康保险，或因为经济原因不愿意购买商业健康保险，即意味着市场保险机制的失灵，而这违反了健康保险的普遍性原则，是各国政府极力避免和需要解决的。我们看到崇尚市场机制的美国，没有健康保险的人群高达4 360万人，健康保险已从一个经济问题演化为社会问题，成为美国当今社会一大顽疾。
    (三)更多层次保障和更人性化的产品和服务
    商业健康保险经营方式灵活，可以利用其人才技术和管理上的优势，开发不同类别的产品，如各种补充医疗保险、护理保险、综合医疗保险和专项医疗保险等等，提供多层次的保障。目前我国经济水平还处于初级阶段，社会基本医疗保险覆盖的医疗服务范围还比较窄，仅能提供最“基本”的医疗保障，一些高级的诊疗项目社保基本不予涵盖，人们就医受到诸多限制，而商业健康保险恰恰能适应这些高层次、特殊化、差异化的需求，进而充分发挥保险的社会管理功能。
    (四)业务创新
    商业健康保险实行专业健康管理与服务：专业的健康保险公司有能力以产品为中心，协调社会各种健康服务资源，以促进入的健康为宗旨，对客户进行健康指导和早期干预，并提供年度体检、健康教育和预约专家等一系列的优质服务，提高客户生活品质，促进人与社会共同进步、协调发展。三、商业健康险的赢利模式
健康保险的专业性强，风险控制环节多，技术复杂，管理成本高，它涉及保险公司、被保险人、医疗服务提供者三方的管理；同时一个国家的外部社会环境、法律制度、医疗消费习惯、不同阶段的社会经济发展水平都会影响企业的经营模式，因此它的赢利方式也较寿险复杂和困难得多，综合来说，健康险业务的利润来源大致有五个方面：
    (一)税收财务政策优惠
    许多国家为了鼓励和支持专业健康保险公司的发展，提供了很多经营税收上的优惠，如企业可免缴营业税、所得税、资产增值税等，但我国目前配套优惠政策及相关的法律、法规还未完全到位。
    (二)管理成本节余
    商业健康险产品的费率基本上包括两部分：风险费率和附加费率。根据经验，在一个充分竞争的市场上，风险保费这一块很难有盈余，类型相同产品附加费用比例基本上趋同，如果公司能做到低于社会普遍的管理成本，则可以取得部分收益。
    (三)承保利润
    承保利润是保险利润的重要来源，相对于寿险来说，健康险的产品管理难度更大，风险控制环节更多。根据统计数字显示，世界500强的保险企业，平均首年承保效益是-8％，健康险的风险标的锁定的往往是一个变动的目标，例如疾病发生率、持续时间、医疗服务项目利用率等等，承保利润更不易于取得。但一些长期险种如重大疾病类、长期护理LTC产品，其风险基本和一些固定费用相关联，承保利润反而相对稳定。
    (四)投资收益
    发达国家健康险产品的基本特点是保障程度高，保费高，采用的是相对均衡费率，一般都有保证续保的条件，因而一个人在年轻时投保所缴的保费超过其风险水平，通过加强投资管理和长期资产负债管理，保险公司利用一定时间的资金沉淀，可以取得一定的投资收益，目前已成为最主要的利润来源。
    (五)其它收益
    保险公司可以提供一些TPA服务(Third Party Administrators)、健康管理、推行一些基金代理业务，收取额外服务费，但在一个竞争激烈的市场上，这些服务所能带给保险公司的利润，很难达到一个较高水平。
    综上所述，鉴于商业健康保险经营的特殊性，保险公司自身的经营目标，要特别注重社会管理功能的实现，其经营涉及的个体、企业的自身利益乃至整个社会的保障功能和社会管理功能的实现，是整个经济、社会、人及企业自然协调的发展，是直接与间接、短期与长远、经济利益与社会利益的统一。保险公司追求经济效益，根本还在于充实公司资本金，扩大承保能力，确保经营的可持续性，而不能片面强调股东利益最大化。
    另外，我们也应该认识到，商业健康保险经营的边际成本很高，边际利润较低，大规模开展商业健康保险业务必须具备一定的前提条件。首先，应该拥有一个比较开放、成熟和自由竞争的医疗市场；其次，国家从立法角度应给予商业健康保险明确的市场空间，充分重视其社会管理功能的作用，配套完善各项政策，创造良好的外部经营环境。目前国内市场环境各方面还在不断成熟过程之中，经营商业健康保险具有相当的风险和难度，作为一个商业健康险的经营投资者，必须充分认识可能遇到的各种困难，对于投资回报率要拥有一个比较正常的心理预期。
   ［参考文献］
   ［1］补充医疗保险的需求理论与政策意义［J］．中国医疗保险，2004．
   ［编辑：傅晓棣］保险研究2005年第12期寿险专论

   ［收稿日期］2005—10—09
   ［作者简介］王旭，副主任医师，金融财务MBA，现任中国人寿保险股份有限公司健康保险部处副经理。