美国健康维护组织(HMO)的制度优势及启示

李艳荣

                                （浙江工商大学，浙江 杭州 310035）
　　
　　［摘要］美国的健康维护组织(HM0)是目前世界上运行较为成功的商业健康保险组织模式之一，在具体的运行过程中它主要采用了定点医疗制、转诊制、按人头付费制等做法，得以有效控制医疗费用。我国商业健康保险目前正面临着发展困境，究其原因主要是由于制度设计上的不合理，使得保险业难以控制经营成本而风险过大，导致健康险的供给严重不足。为此，应成立专业健康保险公司，实行转诊制和按人头付费制等措施，以促进我国商业健康保险的良性发展。
　　［关键词］健康维护组织；运行机制；医疗费控制；商业健康保险
　　［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）11-0091-03
　　Abstract： The health management organization （HMO）of America is one of the most successful models of commercial health insurance.In actual operation, it adopts the follow means： FixedPoint Medical Care、TransferableDiagnosis、Payment Per capita and so on.The above means make the HMO  effectually control its medical fees.The commercial health insurance in China at present is facing some difficulties in development and the reason is that the nonsupportive policy make it difficult for the insurer to control the management cost.This  gives rise to the shortage of the health insurance supply.So,we should establish professional health insurance company and adopt TransferableDiagnosis、Payment Per Capita and other measures to promote healthy development of the commercial health insurance in China.
　　Key words：the health management organization；operational mechanism；medical fees control；commercial health insurance
　　
　　一、美国健康维护组织(HMO)的发展简介
　　上世纪70年代以来，由于医疗服务费用的急速上涨，管理型医疗保险(ManagedCare)作为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式，受到愈来愈多的重视。管理型医疗保险模式在有效控制医疗费用的同时，还有助于提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务，因此得到了市场各方的欢迎，从而发展迅速，目前已成为当今美国社会最重要的医疗保险形式。采用管理型医疗保险模式的医疗保险机构和公司很多，如健康维护组织(HMO)、优先选择提供者组织(PPO)、专有提供者组织(EPO)等。上述的管理型医疗保险模式中最早产生也是最重要的一种组织形式就是健康维护组织(HMO)。1973年，美国国会订立了联邦健康维护组织法，目的是使美国消费者在已有的补偿性健康保险之外，还可以有一种替代性的服务组织。在这种替代组织中，消费者必须事先缴付费用给HMO，当消费者需要任何健康服务时，由HMO提供健康治疗服务。由于HMO具有保费低廉、医疗保障较高的优势，在面对美国众多健康保险公司激烈竞争的情况下，它的市场份额仍然一直在增加，并已成为美国主流的商业健康保险模式。
　　美国各州都建立了大量的HMO，到1995年已达到593个，参保的人数达5 300万人，到1997年全美有近50％投保人在HMO投保。目前约有1 250万的美国人使用HMO或类似的保险计划，近60％的个人医疗开支是由这样或那样的健康维护组织(HMO)支付的。美国大部分的医生和诊所，以及几乎所有的医院如果想要生存，都必须接受HMO模式的规定。
　　二、健康维护组织(HMO)的运行制度
　　美国的HMO属于商业健康保险的范畴，它并非一个具体的机构，而是集经费管理与医疗服务为一体的新型组织形式。与传统的健康保险中保险公司和医疗服务相分离的状况不同的是，这个组织不仅经营保险业务，而且有自己稳定的医疗资源(自己招聘医师或者和其他医疗结构建立长期的合作关系)，因此它是属于保险公司和医疗机构紧密结合型的健康保险组织，将医疗服务的提供者(供方)和医疗保险经费的出资者(第三方)合二为一。这样可以使得保险组织直接介入医疗过程，运用经济杠杆来调整、控制病人、医生、医院，从而达到有效配置医疗资源的目的。
　　(一)对保户的医疗提供
　　1.HMO实行医疗支付制度
　　经过HMO的调查筛选并予以承保后，投保人依据合同定期(一般是按月)交纳固定的保险费后，即成为HMO的保户。当保户生病需要医学治疗的时候，HMO并不是拿钱理赔给保户，而是为保户提供医生和医院，提供包括门诊、住院、预防在内的全面的免费医疗服务。与HMO签约后，保户会得到一张印有身份号的卡，看病时须出示此卡即可，不再支付额外的任何费用，或者仅支付很低的自负金额。
　　2．HMO实行定点医师或医院制度
　　患者就诊只能到指定的与HMO签约的医院或医生那里，不能随便选择医生和医院(急诊可例外)。如果保户要到与HMO无关的医师那里就诊，事先要经得HMO的批准，经同意后需自负部分费用(如50％)，若未获HMO同意，费用则需全部自负。HMO的保户在医疗机构的选择上一般没有太大的余地，为了弥补这一缺点，后来又实行了一种改良型的POS（point of service）计划：定点服务计划。即被保险人只要多支付10％~15％的保费，和30％的医疗费，就可以到任何地点自行寻找专科医生，目前在美国630个HMO机构中，已大约有50％实行了这个计划。
　　3．HMO实行转诊制
　　即保户首先要选择某一位医师作为他的“初级保健医生(PCP)”，以管理他的所有健康问题。无论什么时间需要医疗服务，保户必须先咨询他的初级保健医生，一般普通的疾病将在这里得到治疗。如果病情比较复杂，初级保健医生会将他转介给HMO认可的专科医生，再进行针对性的专业治疗。但是专科医生也没有绝对权威决定对某一病例所应进行的各项检查，而须事先经过保险公司同意。
　　(二)HMO和医疗机构之间的合作
　　1．HMO和医疗服务提供者之间的合作模式
　　雇员模式：在这种模式下，HMO组织拥有自己的医生、诊所或医院。医生是HMO的雇员，从HMO领取工资，主要从事初级保健医生的工作。参保人向HMO交纳保费，生病时可以从HMO的医师那里直接得到医疗服务，省却了理赔环节。
　　团体模式：参保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体(如医师协会)商议，确定医疗服务价格，并按一定比例将保费拨给医师团体。参保人生病时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。
　　网络模式：此模式的基本原理与第二种一样，区别在于HMO同时与多个医师团体签定协议，而这个团体可能是大的专科团体或具有多个专科医师团体，以便向不同的参保人群提供专科医疗保障。
　　独立开业协会模式：是指HMO与某独立开业协会订约，而该协会再与个别开业医师订约的模式。
　　直接订约模式：指HMO与个别开业医师直接订约的模式。
　　混合模式：是指保户可以自由选择上述的六种模式。
　　2．HMO对医疗机构的支付方式
　　医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日以“工资”的形式来支付医生的劳务费用。不同的健康保险公司支付给医生的工资标准不同，在某一个保险公司中对某一个医生来说，每年的工资也是不同的。这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。
　　按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签定的协议，具体负责本人所管辖的投保人群的医疗服务，但这种劳务费用不是以实际服务数量来计算，而是以医生所管辖的投保人数量来计算，保险公司将本公司每位医生负责的投保人的平均费用计算出来，按参保人的数量，将一定比例保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付费用。
　　按病种付费(DRG)：DRG是根据国际疾病分类法，将住院病人所患疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，计算出该组(级)诊断群组所有病患的平均医疗成本，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费。在该模式下，先由HMO与医疗服务提供者协商，对每一具体的医疗服务项目都制定出明确的价格，参保人看病后，医疗服务提供者根据帐单与HMO结帐，这种结算方法主要针对某些专科医生。
　　在HMO制度中，保险机构对医生和医院实行的服务费用支付方式大都采用人头付费制，保险公司不以医生的工作量和医院的实际支出来决定支付费用，而是根据预算测定的人均医疗费而定。这样医院的支出若在预算线以下它就可以获得利润，若在预算线以上就会亏本，因此，对医院来讲要想赢利就必须降低服务成本，减少每个服务环节的不必要支出。
　　三、健康维护组织(HMO)的主要特点
　　(一)有效控制医疗费用，保费低廉
　　目前在世界各国的各种健康保险中，所面临的最大问题就是道德风险所带来的医疗费用的控制难题。在解决医疗费用高涨时的策略通常分为以下三大类：第一是从需求面(病人)着手：如让患者自己负担部分医疗费或是通过医疗储蓄账户(例如新加坡)来节制自己。第二是从供给面(医疗机构)着手：主要是改革对医疗机构的医疗费支付制度(如：按人头付费，论病例计酬等)，改变医疗机构的内在激励机制，自我控制医疗成本。第三是从管理方(保险人)入手，让保险公司来管理医疗机构和控制医疗费用，并通过保险人之间的竞争达到费率的合理化。
　　实践证明从医疗机构着手是最有效率的一种方式，HMO正是从供给面入手来达到对医疗费用的有效控制。第一，HMO将医疗服务的提供者(供方)和医疗保险经费的出资者(第三方)紧密结合，有自己稳定的医疗资源，使得保险组织直接介入医疗过程，利益共享，风险共担，减少了监督和协调成本。第二，HMO采用转诊制。在这种制度下，每个参加者有自己的初级保健医生，便于及时发现健康问题，防止小病拖大。常见普通疾病由初级保健医生来治疗，重大疑难疾病才根据需要转诊至专科医生，这样就对医疗资源进行了有效分配，同时也节省了医疗费用。第三，HMO主要采用按人头付费制和按疾病付费制，在这种制度下HMO按照人数将固定金额的医疗费用预付给医疗机构后，实际上是将风险转移给了后者，节省下来的医疗费用成为医疗机构的利润，而医疗费用超额时将由医疗机构自己承担，这种利益分配格局势必会激励医疗机构自我控制成本，避免了医疗资源的无谓浪费，从而达到了有效控制医疗费用的目的。事实证明，与普通的商业健康保险以及其它的管理型健康保险(如PPO)相比，美国的HMO在促进医院努力提高医疗服务效率、避免不必要的支出方面取得了显著成效，成本制约作用明显，其保费是最低廉的。
　　(二)提高了对客户的医疗保健质量
　　HMO一般根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生)，为被保险人提供医疗服务，同时有正式的规定以保证服务质量，接受患者的投诉，并经常复查医疗服务的使用状况，从整体上保证了HMO参加者享受的医疗服务质量。另一方面，由于HMO将保户的医疗费用定额包给了某个医疗机构，出于降低整体医疗费用的动机，医疗机构除了控制现有患者的治疗成本以外，还重视对全体参保人员的事前预防保健，以期最大限度地降低发病率和减少治疗性费用的开支。因此，HMO中的医疗机构经常对保户进行全程健康管理，通过积极开展预防、健康教育、体检等活动，来增进投保人的健康水平，就HMO参加者来说，也就享受到了更加全面的保健服务。
　　四、对我国引入HMO制度的建议
　　(一)我国健康保险面临的困境
　　我国自1980年恢复办理国内保险业务以来，保险业已获得了长足发展，产险和寿险的保费收入每年都以两位数的速度增长，但是健康险却发展缓慢。在我国健康险的领域内，一直存在着供需的背离：一方面随着生活质量的提高和医疗费用的急剧增高，人们对健康保险的需求日益增长；另一方面，健康险业务在实际经营中却普遍处于微利和亏损状况，抑制了健康保险的供给。目前我国的商业健康险保费只及个人承担医疗费用的10％，承保人数只占总人口的3％，供需间存在着巨大缺口。
　　制度设计的缺陷是造成以上困境的主要因素。首先，我国商业健康保险在医疗费支付方式上还属传统的医疗费报销型，对医疗机构的支付主要是按服务付费(或“按服务报销”)，即根据医疗服务机构所提供的服务，对它们进行事后偿付的办法，这就意味着服务提供越多则收费越多，因而具有诱导医疗服务机构过度提供医疗服务的倾向。其次，虽然我国商业健康保险公司有自己指定的医疗机构，但是保险组织和医疗机构在组织结构上相对分离，保险公司往往只作为消极的第三方付费者，难以实现对医疗机构的有效监督。由于以上两方面因素的存在，常常出现“医患合作”，浪费保险公司医疗费的现象。由于医疗服务的供给方缺少内在的成本制约机制和激励机制，虽然在改革中采取了许多抑制需求方成本的措施，但是医疗费用上涨的趋势并未得到有效遏制，这也是目前健康保险经营风险的主要来源。
　　(二)对我国商业健康保险制度进行改革的建议
　　1．成立专业的商业健康保险公司作为HMO制度的核心组织者
　　目前，我国的商业健康保险是由普通商业保险公司来经营的，由于其医学专业知识、管理经验和投入资源的限制，风险较高的健康保险常常被沦为非主流产品，作为传统寿险的附加险。而如果由专业的健康保险公司来经营，可以发挥其专和精的特点，无论是在医学知识储备、精算技术、市场细分，险种创新、管理手段和投入运营的力量上都具有专业效应和规模效应，无疑会提升健康保险的管理和服务质量。因此在新的健康保险的框架内，应以专业健康保险公司作为核心，由其来整合医疗资源和保险资源，负责展业和筹资，同时有效管理医疗资源的使用，构成一个相对独立的健康保险体系。
　　2．尝试在健康保险体系中采用转诊制
　　HMO的转诊制非常有助于优化医疗资源的配置，节省医疗成本，这一点值得我国的专业建康保险公司学习。专业健康保险公司可以适量招聘一些全科医生，作为自己的雇员，并将其指定为特定客户群的初级保健医生，负责客户的日常保健和咨询工作，解决普通常见的疾病。同时公司还应与外部综合性的大医院(或一些专业科室)建立长期性的合作关系，当保户的疾病比较复杂时，可由其保健医生将其转诊到相应的专科医生那里去。这种分层负责的机制，既减少了客户盲目搜寻的成本，又减少了对专业医院的资源占用，节省了医疗成本。
　　3.对医疗服务提供者的支付制度采取一定的激励机制
　　在对医疗机构的医疗费支付上，要采取一定的激励机制，使得节省下来的医疗费和医疗服务提供者的收益相挂钩。首先，对于自己雇佣的保健医生基本上采用工资制，对于那些费用控制得比较好的医生，应给予一定的奖励。而对于专科医生(医院)，则采用按人头付费制或者按疾病付费制，由保险公司按照人数付给医疗机构固定的费用，治疗方法主要由医方来决定，节余的医疗费用则作为医疗机构的利润。由于疾病谱系的变化和医疗技术的发展，人均医疗费以及某种疾病的治疗费会不断发生变化，因此，保险公司应配备专业医学人员负责了解医学发展的动态，并及时调整治疗费标准。这种付费制度中的激励机制，会使得医疗服务提供者自觉控制医疗费用，也有助于健康保险公司将赔付率控制在一定的限度内，减少了经营风险。（下转第82页）保险研究2005年第11期学会动态
　　［收稿日期］2005—04—18
　　［作者简介］李艳荣(1972—)，女，浙江大学经济学院博士研究生，现为浙江工商大学金融学院保险系讲师，主要从事保险专业的教学和科研工作，研究方向：保险理论与实务。在《商业经济与管理》、《浙江金融》等刊物上发表论文10余篇，编写《保险学》教材一部，并主持浙江省保险学会课题两项。