长期护理保险的概念界定

荆涛1阎波2万里虹3

                 （1.对外经济贸易大学保险系，北京 100029；2.北京大学经济学院 北京 100871；
3.武汉大学经济与管理学院，湖北 武汉 430072）
　　
　　［摘要］随着2000年中国正式步入老龄化国家的行列，“四二一”、“四二二”结构甚至“八四二一”①结构的家庭及“空巢家庭”大量出现，使得急需一种为子女分担压力的老年长期护理(Long term care，LTC)服务以及为此服务提供经济保障的老年健康保险产品——长期护理保险(Long Term Care lnsurance，LTCI)。本文通过对中外长期护理和长期护理保险的定义及其所属范畴的综述与对比分析，进一步明确了其概念，从而有利于全面理解长期护理保险的内容、特征、优势，为我国保险业全面开发该险种提供理论依据。
　　［关键词］长期护理保险；长期护理；老龄化
　　［中图分类号］ F840.69 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）11-0043-03
　　Abstract： With China stepping into the ageing society in 2000,“four two one”,“four two two”,even the “eight four two one”family structure as well as the “emptynet family”in the present are continuously growing.This generates the needs for long term care (LTC) and long term care insurance (LTCI) for the elderly.Through comparison with the definitions and category of the LTCI between China and developed countries,this article further makes clearcut concept of the LTCI.It is useful for understanding the contents,characteristics and benefits of LTCI,and provides the theoretical basis for developing LTCI in China.
　　Key words：long term care insurance;long term care;ageing
　　
　　老年人②随着年龄的增长，患病并需得到护理的机会增多，加之如今医疗技术的进步使人们的寿命大大延长，导致护理病人的时间在不断延长。根据美国护理联盟(National Alliance for Caregiving)的统计数据显示，目前有超过 2 200万(将近1／4)美国家庭中有老年人需要照顾，每周的护理时间在18小时左右［1］。家中有老年人要护理的家庭成员身心都很疲惫。美国家庭及工作协会(Families and Work Institute)所作的一项研究显示，对一个老年家庭成员的护理在感情和身体上会拖垮一个正在受雇的员工，且影响到其工作质量。研究结果还证实，有91％的提供家庭护理的雇员改变了他们的工作习惯，而这些改变后的习惯通常是负面的(American Political Netwok，Inc．1995)。长此以往，雇员自身的健康状况也会恶化［2］。由此，为老年人提供由于其接受长期护理所支出费用进行补偿的保险产品——长期护理保险应运而生。
　　2000年，中国老年人口比例达到6．96％，根据联合国的统计标准，说明我国已正式步入老龄化国家的行列。一方面是人口老龄化给中国社会带来快速增多的未富先老的老年人口，另一方面是医疗科学技术不断提高导致我国人口平均寿命不断延长③，加之20世纪70年代独生子女政策导致的生育率下降，使得作为世界第一人口大国的中国的人口老龄化问题将会比其他国家更为严峻。更为严重的是，由于目前我国经济尚处于发展中国家的水平，而人口老龄化的进程却达到了发达国家的水平，换句话说，我国目前的人口老龄化是在经济水平尚不发达的情况下提前到来的，与经济发展速度不同步，有较大的偏离和超前性。如果处理不当，不仅可能造成家庭的经济危机，还可能会造成企业的人心涣散，甚至波及到整个国家的政策制定，并给我们处于社会主义初级阶段的社会带来严重的负面效应。因此，为了满足我国老龄化社会的极大需求，有必要尽快开发老年健康保险产品，尤其是长期护理保险。
　　长期护理保险不仅在我国是一个新概念，即使是在保险业发达的国家它也是一个“年轻”的保险产品，因此需先明确长期护理保险所属的范畴及其概念界定，以便对其作进一步的分析。
　　一、健康保险的定义
　　从大类上看，长期护理保险属于健康保险范畴，这从各国健康保险的定义中略见一斑。
　　1．美国健康保险学会(HIAA)对健康保险的定义。根据HIAA的定义，健康保险是指“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失而引起的收入损失提供经济补偿的保险”，分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期护理保险、丧失工作能力收入保险和管理式医疗保险五类。
　　2．日本《保险业法》对健康保险的定义。日本对健康保险没有单独的定义，而是在“第三领域”中将健康保险包含其中。日本《保险业法》中“第三领域”指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿，收取保险费的保险”。根据该定义，常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含在其中，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类［3］。
　　3．我国健康保险的定义。我国在几年前一直把健康保险划入人身保险的范畴内，因此它与国外健康保险的定义有些差别。早期我国关于健康保险的定义是：“健康保险，又称疾病保险，指被保险人因病不能从事工作，以及因病造成死亡或残废时，由保险人给付医疗费用或保险金的保险”［4］。
　　在美国，健康保险是承保由于意外及疾病支付的医疗费用，而我国的健康保险没有涉及意外伤害，只是狭义上的健康保险，也就是国外所称的纯疾病保险或纯医疗保险部分；国外健康保险不承保被保险人由于意外及疾病导致的死亡，它应该属于纯粹寿险的承保范围，而我国健康险却承保被保险人因病造成的死亡。可见，我国关于健康保险的定义既有欠缺——未提及意外，又有重复——保疾病导致的死亡，而最重要的长期护理保险部分却根本没有被涉及。但随着保险业的发展和逐渐吸取国外的先进做法，我国健康保险的定义有所改进，譬如有定义称“我国健康保险习惯上是指，在被保险人患病、分娩过程中，以及由此造成死亡或残废的情况下，由保险公司按合同规定给付医疗费、护理费或保险金。”［5］这一定义仍未涉及到意外伤害导致伤残支付医疗费用这一块，而且仍然包括疾病死亡，但与早期健康险定义相比进步的是提到了护理费用部分，但没有更明确的说明。最近，由中国保监会起草的《健康保险管理暂行办法》，首次对健康保险作出了明确定义：“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险”，“具体包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等”。显然，我国也把长期护理保险作为健康保险的一种。从新的健康保险定义，可以看出我国健康保险业乃至整个保险业的进步和逐渐完善，也可以看出长期护理保险将是我国健康保险市场发展的一个新的增长点。
　　二、长期护理的定义
　　根据美国HIAA的定义，长期护理是指“在一个较长的时期内，持续地为患有慢性疾病(Chronic Illness)，譬如早老性痴呆等认知障碍(Cognitive Impairment)或处于伤残状态下，即功能性损伤(Functional Impairment)④的人提供的护理。这种护理包括：医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。”这些服务可以由不需付钱的家庭成员或朋友——非正规护理人员(Informal Caregivets)提供，即所谓非正规护理⑤，也可由受过专业培训并持有执照的专业正规医护人员(Formal Caregivers)提供，即所谓正规护理。此种护理可以在家中提供，也可以在社区或专业机构环境中提供。长期护理与传统健康护理有着显著的区别：传统健康护理主要目的是治愈疾病或保全生命；而长期护理的目的是为慢性疾病或丧失日常生活的能力(Activities of daily living，ADLs)⑥进行恢复和修补，并使不利降至最小化。
　　美国纽约州保险部(NewYork State Insurance Department)——一个起到保险监管及消费者保护角色的部门关于长期护理的定义是“长期护理指那些由于意外、疾病及衰弱的人因在一个较长的时间里丧失从事基本日常生活活动能力而需要较宽泛的医疗、个人及社会服务。当一个人不再能独立完成日常生活活动而必须接受他人的辅助完成之，即为长期护理”［6］。
　　有学者将长期护理定义为“老年人长期照料护理是指老年人由于其生理、心理受损，生活不能自理，因而在一个相对较长的时期里，甚至在生命存续期内，都需要别人在日常生活中给予广泛帮助。LTC包括日常生活照料、医疗护理照
　　①“四二一”、“四二二”结构的家庭是指一对夫妻需对4位老人(父母)和一个或两个子女提供经济资助，家庭的经济压力将增大，导致家庭供养资源的减少，从而降低了老年人经济保障水平。“八四二一”结构的家庭是指一对夫妻需对4位父母、8位祖父母和一个子女提供经济资助。虽然这种现象几率不多(可能较少有8位老人同在的情况。但据资料显示，2025年，我国平均一对夫妇可能要照顾6位老人)，但随着人口寿命的不断延长，这种可能性也会出现并增多，将会给家庭经济造成极大压力。
　　②应该说，处在各年龄的人均有遭受疾病、意外导致伤残并需护理的可能，只是老年人的几率要高于其他年龄的人，加之很易得各种慢性病，需护理的时间较长，因此，我们通常说老年长期护理及老年长期护理保险，但实际这并不是老年人的专利。
　　③目前我国人口平均寿命已从解放前的39岁，提高到2000年的71．4岁。
　　④功能性损伤与身体缺陷有关，而认知损伤指的是一个人智力能力的损失和恶化。
　　⑤非正规护理，通常只在家中由病人的配偶、子女、亲属或朋友提供的护理，专业性不强。相对应的是正规护理，指在各种护理机构中由有执照的医生、护士、医师、护工等提供的护理，护理更专业、更规范和有规律。料(在医院临床护理、愈后的医疗护理以及康复护理和训练等)”［7］。
　　综上所述，长期护理是指个体由于意外、疾病或衰弱导致身体或精神受损而致使日常生活不能自理，在一个相对较长的时期里，需要他人在医疗、日常生活或社会活动中给予广泛帮助。虽然长期护理可针对任何年龄的人，但通常指的是老年人长期护理。实施长期护理的目的在于提高由于病理性衰老，或由于正常衰老的老年人的生活质量和生命质量，它也是预防新的疾病发生的重要措施。
　　三、长期护理保险的概念界定
　　简单地说，长期护理保险就是对提供的长期护理的费用进行补偿。有关长期护理保险的定义各国大致相同，譬如，美国健康保险协会的定义是“长期护理保险是为消费者设计的，对其在进行长期护理时发生的潜在巨额护理费用支出提供保障”(HIAA 1997)。美国寿险管理协会(Life Office Management Association，Inc.，LOMA)的定义是“长期护理保单是为那些由于年老或严重疾病或受意外伤害的影响需在家(Care at Home)或护理机构(Nursing Facility)得到稳定护理的被保险人支付的医疗及其他服务费用进行补偿的一种保险”［8］。Black和Skipper(1994)所著《人寿保险》一书对长期护理保险的定义是：“长期护理保险是保障当被保险人需要住在安养院(Nursing home)或雇用护理人员到家中所产生的各种费用”［9］。科隆通用再保险公司(General Cologne Re．)的定义是“长期护理保险是指当被保险人非常衰弱以至于在没有其他人帮助的情况下不能照顾自己，甚至不能利用辅助设备时，给付保险金的一种保险”［10］。而我国文献及书籍关于长期护理保险的定义大同小异，具体如下：“长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险”；“长期护理保险是对被保险人因为功能丧失，生活无法自理，需要入住康复中心或要在家中接受他人护理时的种种费用给予补偿的一种健康保险”［11］；“长期护理保险是针对那些身体衰弱不能自理或不能完全自理生活、需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人(基本是老年人)，提供经济保障或护理服务的一种保险”［12］；“长期护理保险是在人们的身体状况出现问题，即无法再很好地进行自我照顾而需要他人为其基本的日常生活活动提供长时期的护理帮助时，为此而增加的额外费用提供经济保障”［13］；“长期护理保险是保障被保险人住进安养中心等护理机构或家庭护理而发生的费用的津贴型险种”［14］。
　　综上所述，长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。长期护理通常周期较长，一般可长达半年、数年甚至十几年，其重点在于尽最大可能长久地维持和增进患者的身体机能，提高其生存质量，并不是以完全康复为目标，更多的情况是使病人的情况稍有好转，或仅仅维持现状。
　　
　　长期护理保险与其他人身保险产品的对比表
　　表1
　　险种
　　项目人寿保险医疗保险残疾收
　　入保险长期护
　　理保险标的生命身体身体身体给付条件对死亡或满期生存按约定金额为受益人提供经济保障对因意外或急性疾病接受治疗导致的医疗费用支出补偿对因意外或疾病导致的暂时或永久丧失工作能力收入损失补偿对因年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致的长期护理费用支出补偿保障期间除定期寿险，保障通常是终身的保障时间通常一年，可续保，有的保障可至终身（较少情况）保障通常在被保险人到达退休年龄时终止保障期限通常较长，有的甚至至终身保险性质给付性补偿性补偿性补偿性有无现
　　金价值有无无有受益者被保险人或受益人，通常为受益人被保险人本人被保险人本人被保险人本人有无免责期
　　/等待期无有有有长期护理保险产品的特点与其他传统寿险和传统健康保险产品有着显著的区别(见表1)，这也(下转第51页）
　　⑥研究人员和其他相关人员使用几种度量标准来衡量功能性损伤和认知障碍，包括日常生活活动、使用工具日常生活活动(Instrumental activities of daily living，IADLs)以及标准化的测试和行为指标(Behavioral indicators)。研究人员最初在19世纪60年代早期发展了ADLs，作为评估个体重新获得各项功能可能性的工具。到19世纪80年代早期，ADLs损伤已成为评估生活在社区中的老年人的功能状态的优选方法。ADLs也被诊所用来估计所需护理的类型。研究显示，通常有5到7个ADLs，但大多数研究人员同意下面的5个核心ADLs最好地描述了功能损伤：洗澡(开水龙头、控制温度和水量、进入浴盆或淋浴、清洗全身、移出浴盆或淋浴、完全擦干全身及擦干浴盆)；穿衣(从衣橱和抽屉取出衣服、自己穿上，包括系扣、系背带和缝补)；移动身体(改变身体从一个表面或平面到另一个表面或平面，诸如从床到椅子、椅子到椅子、从椅子上站起来)；如厕(当有排泄的意念时能自己进入卫生间、整理衣服、移到马桶上、清洁自己、从马桶上起来、再次整理衣服、洗手并走出卫生间)；吃饭(为了营养从一个容器里得到实物和饮料送入身体，包括切肉、给面包涂黄油和使用刀叉)；此外还有其他几个ADLs：保持整洁(Grooming)(洗脸和手、梳头、刷牙、刮胡子、化妆)；在房间内外移动(从一个地方移到另一个地方、散步或驾车)；克制排泄(自愿控制肠胃或膀胱)。IADLs包括：为个人需要购物；管理金钱；使用电话；备饭；药物管理；做轻重家务事。可见，履行IADLs比完成ADLs难。绝大多数完成ADLs有困难的人，对履行IADLs也有困难。保险研究2005年第11期保险监管
　　［收稿日期］2005—08—22
　　［作者简介］荆涛，博士，副教授，现供职于对外经济贸易大学保险系，主要著作：《保险学》、译著《国际风险与保险》，主持和参加过多项科研项目；阎波，北京大学经济学院博士研究生；万里虹，武汉大学经济与管理学院政治经济学博士研究生，专著：《人身保险欺诈及其防范》、译著《如何制定你的退休金计划》，《中国经济年鉴》特约撰稿人。