医疗保险几种付费方式的利弊分析

蓝宇曦

                            (中国人寿保险股份有限公司，北京 100020)
　　
　　任何一种医疗保险形式(社会医疗保险或商业医疗保险)一经出现，便形成了第三方付费的局面，随之则形成第三方付费者(保险人)、被保险人和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而持续地获得经济利益；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院或诊所则希望将服务转化为最大的经济效益。三者之间，被保险人和医院的利益容易统一起来。因为，患者愿意得到充足的服务，而医院也愿意为患者提供它能提供的所有服务。而保险人的风险最大，由于医疗服务的特殊性，提供什么样的服务和提供多少服务都是医院(医生)说了算。因此，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。概括地说，  目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、按总支出额付费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。下面分别分析他们的利弊。
　　一、按服务项目付费(Fee for Service)
　　这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式。其通常做法是：保险人根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费单据报销。美国蓝十字蓝盾医疗保险方案和我国商业性医疗保险均采用这种付费方式。
　　1．优点：患者方便，容易操作;保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。
　　2．缺陷：医疗服务价格定价困难；无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度；医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆选择的风险增大，医疗费用难以控制；保险人审查工作量大，管理成本较高。
　　3．保险人的主要风险控制措施：针对这种付费方式，保险人一般采取的费用控制措施为：一是服务项目和药物、材料按照价格分类供给；二是为投保人设置费用报销免赔额；三是为投保人设置一定的自负比例；四是设定报销的最高限额。不难看出，以上几项措施都是针对投保人的，而对医院则没有直接的控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。
　　二、总额付费或总额包干(Scale Payment)
　　这是预付制最容易想到的方法。具体做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。
　　1．优点：不需要复杂的测算，医院非常容易接受；管理成本低；医疗费用容易得到控制。
　　2．缺陷：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。
　　3．保险人的主要管理工作：收集确定费用总额的相关数据；界定“合理支出”的界线，显然这项工作必须依赖专业医学权威机构才能完成；协调患者与医院之间的纠纷。
　　三、按人头付费(Capitation)
　　这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。
　　1．优点：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制有效；管理相对简单，管理成本不高。
　　2．缺陷：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，致使医疗服务质量下降。
　　3.保险人的主要管理工作：准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平
衡等问题。采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议来限制医院的医疗行为。
　　四、按服务单元付费(Service Unit)
　　与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。
　　1．优点：方法比较简便，利于保险人操作，医院易于接受;有利于鼓励医院提高工作效率;费用控制效果比较明显;管理成本可以接受。
　　2．缺陷：与按人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能，医院乐于延长患者的住院日，也可能出现分解患者住院次数的行为，从而达到增加住院日总数或单元数的目的;医院可能不太关心服务质量，竞争意识减弱。
　　3．保险人的主要管理工作：确定单元付费标准，其方法与前一种付费方式一致，只不过把获取每一住院病人既往数据换算成每一住院日，既往数据时间至少要3年，这样可能观察到每一单元费用变化趋势；排除住院日数因素，可以较准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对费用增长影响的信息；保险人管理的焦点集中到患者的投诉、监测医疗服务质量和分析病种分布变化等工作上，通过准入制度和协议等方式调整医院的医疗行为；由于按住院日付费的标准已经事先确定，医院的主要目标是在保证医疗服务质量的前提下，努力降低患者的住院日，从而达到减少费用开支，增加经济效益的目的。因此，一旦采用此种付费方法，患者平均住院日一般都会不同程度降低。
　　五、按病种付费(Diseases Related to Groups)
　　即按疾病诊断付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。它的出发点是基于这样一个概念，即患者所接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性无关，如病床规模，是否是专科医院等。治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及入院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起来的。医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。显然，按照补偿的价格和医院可能消耗的资源，医院总是承担着一定的经济风险。按疾病诊断付费方案是一个庞大而复杂的系统，它首先将疾病分成23种主要的诊断类型，进而将它们分成470个独立的组，然后再按美国不同地区工资指数制定不同的支付比例。预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。必须指出的是，DRG方式因涉及到医疗机构之间利益的公平性、标准评判和医疗责任界定等问题，为可能出现的法律诉讼，DRG是通过法案的方式推行下去的。这在动辄就打官司的美国比较容易实行，在其他国家则困难重重。
　　1．优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到较好的保障；医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。
　　2．缺陷：按疾病诊断付费这种预付制形式的目的是减少过度利用服务，最终达到费用控制的目标。但是实际操作中又出现了下列问题：一是医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，随之导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到有效控制；二是医院不愿收治危重病人；三是部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目；四是管理成本极高；五是审查工作量大。
　　3．保险人的主要管理工作：几种付费方式中，按疾病付费可能是最复杂的一种方式，目前只有美国使用最全面，诊断分类多达近500种，其他国家研究的多，采用的少。主要管理工作首先是要建立一套科学的、合理的诊疗规范，在规范的基础上核定各项服务价格，据此为按病种支付费用奠定依据，然后根据每年的经验数据调整支付标准，平衡各医疗单位的利益关系。审查有特殊理由超标准的案例。
　　以上五种费用支付方式可以归结为后付制和预付制。按服务项目付费是典型的后付制形式，其他四种都为预付制。简便易行的方法，科学性较差，费用控制效果有限，要么损害患者利益，要么调动不了医疗服务提供者的积极性。当按疾病诊断付费方案出台后，立即受到世界各国卫生经济学专家的追捧。它的出发点和科学性是不容质疑的，但要建立起这套体系的难度也是很大的，调整和完善这套体系更是一项长期的工作，而且成本极高。此外，推行这种付费方式还必须得到法律层面的支持，否则，支付标准将成为保险人和医疗服务提供方永远争论不休的问题。
　　几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用得当，同样能收到预期效果。纯粹地使用一种方式的情形也是极少数，如美国推行的按疾病诊断付费方案也仅仅包括了大约80％的病种，其他20％的病种还必须通过其他方式，如按服务项目付费来解决。现实情况是，把两种甚至三种付费方式综合起来使用，避免了很多困难和问题。总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，相比较后付制而言，预付制更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，同时又容易达到控制费用增长的目的。
　　商业保险要引入预付制付费方式还有很长的路要走。首先，监管机构要研究、比较各种支付方式在实践中应用的情形，引入既有利于提高医疗服务水平又能有效控制医疗费用支出的方法；其次，要改革保险公司案件理赔财务结算方式，允许既可以按服务项目报销，同时也允许保险公司与医院签定协议，选择性的采取预付制的形式支付因病住院的投保人的医疗花费，使保险公司对医疗费用支出的控制更为主动；最后，要在保险公司内部实行真正意义上的专业化管理，培养大批专业人才，使预付制这种制度得以顺利贯彻执行。
　　［编辑：傅晓棣］保险研究2005年第9期海外视窗
　　［收稿日期］2005—07—13
　　［作者简介］蓝宇曦，1982年毕业于西南财经大学，曾在卫生部计财司、统计信息中心工作15年，1986年~1987年以访问学者身份在美国商务部进修、学习，1997年调入中国人寿保险公司，先后在计财部、办公室、健康险部、青岛分公司工作，现任中国人寿保险股份有限公司业管部副总经理，对健康保险有较深入的研究，曾先后在《保险研究》、《中国保险报》上发表文章数篇。