从“江阴模式”看新型农村医疗保险制度的创建

韩德乔善波

                          (中国太平洋人寿保险股份有限公司，上海 200120)
　　
　　［摘要］“江阴模式”是地方政府和商业保险公司共同合作建立新型农村医疗保险制度的一个创新。“江阴模式”创建了“征、管、监”相分离的新型农村医疗保险经办模式，实现了社会资源的优化配置，体现了政府职能和定位的创新和转变。通过对“江阴模式”的推广、学习，使商业保险能够在建设国民健康保障体系中发挥更大的社会管理作用，从而使国民健康保障体系建设的资源配置更为符合经济合理性和成本最小化原则。
　　［关键词］江阴模式；农村医疗；资源配置；保费征缴；专业管理；  医疗服务；基金运行
　　［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）09-0082-04
　　
　　2004年11月，中国保监会吴定富主席在考察“江阴模式”时，称赞“江阴模式”的新型农村合作医疗保险在全国保险业开了个好头，在保险业如何发挥社会管理职能，更好地为“三农”服务的实践中探索出了一条成功之路。“江阴模式”使我们从新的角度重新认识商业保险在建设国民健康保障体系中的重要作用，商业医疗保险不仅仅是社会基本医疗保险的重要补充，而且应该定位为社会基本医疗保险制度建设中的重要主体之一。商业保险能够在建设国民健康保障体系中发挥更大的社会管理作用，从而使国民健康保障体系建设的资源配置更为符合经济合理性和成本最小化原则。
　　一、“江阴模式”的基本情况和运作方式
　　江阴市是隶属于江苏省无锡市的县级市，位于长江以南，太湖之北。近20年来，江阴市的国民经济得到突飞猛进的发展。2003年全市人口116．7万，实现国内生产总值508．02亿元，人均GDP4．35万元，2003年在第三届全国县域经济基本竞争力排名中名列第一。2004年在全国县(市)社会经济综合发展指标排名中位居第三。
　　为解决江阴市农民的医疗保障问题，2001年江阴市政府经过多方面的调查研究，分析前期开办农村互助式合作医疗的经验和教训，再度提出为农民建立医疗保险制度，并引入商业保险公司参与共同创建，委托太平洋寿险公司江阴支公司(以下简称太保公司)对农村医疗保险进行专业化管理，创建了后来被称为“江阴模式”的江阴市新型农村住院医疗保险制度(以下简称江阴农保)。2001年11月，江阴农保正式启动。
　　江阴农保创建了“征、管、监”相分离的运作模式。江阴市政府负责制定农村医疗保险政策、制度和保障方案，实行三方筹资，市财政、村镇财政、参保人三方共同出资形成农村医疗保险基金，由政府负责保费征缴，委托太保公司按照农村医疗保障政策、制度和方案进行专业管理，政府卫生行政管理部门和审计部门负责对保费征缴、专业管理、医疗服务、基金运行等全过程进行监督。
　　江阴农保运行3年来，参保率已达到100％，实现了农村医疗保障的全面覆盖，为农民提供了切实有效的保障，缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题；医疗保险基金的盘子逐年扩大并实现了运行平衡的目标；增强了农民的健康意识和对医疗服务的需求，促进了医疗服务体系的发展；保险公司增强了对农村市场的了解，扩大了知名度，也启发了农民的保险意识。
　　二、“江阴模式”的解析和启示
　　江阴农保开创了地方政府与商业保险公司合作，成功开办农村地区医疗保险的先例。如何建立一个制度设计科学、运行机制高效、监督协调到位的农村医疗保险制度?解析江阴农保的特点、运作方式、参与各方的功能，对我们具有重要的启示意义。
　　 (一)农村医疗保险是整个国民健康保障体系的重要组成部分
　　在传统的农业社会，农民的医疗保障采取自我剩余和家族内部纵向资助相结合的传统保障方式。在传统农业的封闭经营方式下，农民面临的疾病风险相对有限，在没有建立横向大范围共济式医疗保险制度的情况下，这种传统的保障方式虽然不能抵御较大的风险和灾难，也能够缓解农民所面临疾病和低水平医疗服务费用的风险。
　　随着农业经营方式、人们生活方式和外部环境的变化，农民面临着比传统农业制度下更大的疾病风险，更高的医疗服务费用。人口的老龄化、家庭人口的减少使得传统的保障方式不再能够抵御疾病和医疗费用风险。即使象江阴市这样经济发展水平相对较高，农民比较富裕的地区，农村家庭“因病致贫、因病返贫”的情况也是政府需要面对和解决的重要问题。
　　为农民建立农村医疗保险制度应该成为国民健康保障体系的重要组成部分。建立在现代保险理念基础之上的农民医疗保险制度，能够有效缓解和降低农民的疾病和医疗风险，提高农村人口的健康素质，增强再生产的能力，起到稳定社会促进经济发展的重要作用，体现“以人为本”的现代社会管理理念。
　　 (二)农村医疗保险制度建设中政府具有决策和组织行政资源的职责
　　首先，政府在建立农村医疗保险制度中具有决策职责。江阴市政府在务实地分析了农村人口健康和医疗保障状况后，明确提出政府具有建立农村医疗保险制度的历史使命。在倡导“以人为本”的现代社会管理理念的今天，作为具有社会管理主角身份的政府，具有义不容辞的责任为全体国民建立健康保障制度，其中包括建立农村医疗保险制度。
　　其次，政府在农村医疗保险制度建设中具有行政组织优势。农村人口聚居的分散性、前期开办的合作医疗制度的解体、以农户分散经营为基础的农业经营方式、农民对开办新型农村医疗保险的信任程度等因素，使得农村医疗保险制度的建立面临着巨大的挑战，需要进行广泛的政策宣导和意识启发，政府强大的行政组织资源是启动农村医疗保险制度的关键条件。通过政府行政组织的层层动员，利用市镇政府财政补贴的杠杆政策，能够有效提高农民的参保和缴费意识。
　　第三，政府财政补贴是农村医疗保障制度建设的经济杠杆和有力保证。建立在纯粹农民互助基础上的农村医疗保险制度，是一种剩余式的医疗保障制度。在目前的农村经济经营水平上，农业生产所产生的剩余价值有限，纯粹剩余式的农村医疗保险方式就不能形成基金规模。如果没有政府有力的财政支持和补贴，基金形不成规模，保障标准也只能维持在较低的水平上，不能调动农民自愿参保的积极主动性，保障制度失去了吸引力和抵御风险的能力，将导致制度的解体。江阴市政府调动了政府的组织资源并对农村医疗保险基金给予一定水平的财政补贴，使江阴农保建立了具有一定规模的农村医疗保险基金，使参保率从启动之初就具有较高的水平，并逐步提高到全员参保。按照保险经营的大数法则，建立在共济互助基础上的农村医疗保险制度，较高的参保率是分散风险、降低逆选择、持续经营的基本条件。
　　 (三)商业保险公司参与创建农村医疗保险是成功的关键因素
　　首先，商业保险公司具有政府机构和其他社会组织所不具备的专业技术资源。农村医疗保险的建设是一个科学的系统工程，从医疗服务基础数据的收集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术。在此方面，商业保险公司具有政府机构和其他社会组织所不具备的专业技术资源。
　　其次，商业保险公司具有政府机构和其他社会组织缺少的专业管理资源。农村医疗保险的管理涉及到参保人的身份认证、赔案理算、偿付结报、案卷管理、客户服务、定点医院管理等环节，这些环节需要通过信息管理系统进行处理。而这些正是商业保险公司经营管理的范畴和优势所在。商业保险公司已经建立了专业的管理制度，拥有业务信息管理系统，培养了专业的管理队伍，这些专业管理资源能够直接应用于农村医疗保险的管理之中。
　　第三，商业保险公司具有较高的专业组织效率。按照现代保险制度建立的商业保险公司，从岗位设置、业务流程设计、业务管理制度、人员素养等方面，具有较高的保险业务运作效率。商业保险公司参与农村医疗保险的管理能够提高农村医疗保险的运营效率，减低运营成本。
　　第四，商业保险公司参与管理能够增强农村医疗保险的公平性和透明度。商业保险公司参与农村医疗保险管理，实现业务过程处理的契约化、信息化、制度化、标准化和规范化，增加业务管理和保险给付的公平性和透明度，有效减低人为主观因素干扰所造成的不规范现象，保证农村医疗保险制度的公平、公正和公开，增强农民对农村医疗保险制度的信任。
　　 (四)政府部门的监督促使农村医疗保险按照制度设计的方向发展
　　政府部门的制度化的监督促使了农村医疗保险能够顺利运作。按照江阴市农村医疗保险管理办法，卫生行政管理部门负责行使监督管理职责，对运作管理和医疗服务机构进行监督管理。审计部门对农村医疗保险基金的使用每年进行专项审计。这些监督制度和措施有效提高了业务管理的工作效率，减少了医疗服务机构的不规范行为，保证了农村医疗保险基金的合理合规使用，提高了资源效率，保障了农民的利益，使农村医疗保险制度能够健康发展。
　　 (五)“江阴模式”是新型农村医疗保险建设中的制度创新
　　 “江阴模式”带给我们的最重要启示是其制度创新。“江阴模式”突破了由政府大包大揽的传统行政管理意识，提升了政府行使公共管理职能的理念，在实践中体现了“政府供应”和“政府生产”之间的差异，按照农村医疗保险制度建设的规律要求，在全社会范围内寻求最优化配置资源，吸引具有各自专业组织优势和资源的政府组织和商业机构，多主体参与创建农村医疗保险制度，并建立制度化的监督和纠偏机制，从而提高了农村医疗保险制度的运营效率，降低运营成本，以优化的资源配置方式为农民提供健康医疗保障。
　　三、透过“江阴模式”探讨商业保险在国民健康保障体系中的社会管理作用“江阴模式”是商业保险公司参与创建农村医疗保险制度的范例，“江阴模式”的解析，使我们看到了商业保险在构建我国农村医疗保障体系中的作用。透过“江阴模式”，我们可以进一步分析商业保险在构建我国整个国民健康保障体系中的社会管理作用。
　　 (一)商业保险广义的社会管理功能
　　商业保险的社会管理功能具有两个方面的含义，商业保险具有狭义的社会管理功能和广义的社会管理功能。
　　狭义的社会管理功能是由商业保险的基本保障功能所衍生的概念。美国经济学家舒尔茨指出：保险是一种影响生产要素的所有者之间配置风险的制度。通过这种制度安排，个体面临的风险得到分摊和转嫁，使未来风险发生可能产生的损失转变成个体现实的保费支付，从而实现风险损失的再分配。这种为达到个体风险保障目的而实现了群体内风险分配的结果，是商业保险社会管理功能的基本体现。狭义的社会管理功能还体现在商业保险的防灾减损作用，商业保险为降低风险发生的几率，减低风险发生所产生的损失程度，而进行的防灾减损活动，都是商业保险社会管理功能的重要组成部分。这些社会管理活动是与商业保险的基本保障功能相关联的，是基本保障功能的延续。
　　广义的社会管理功能是与商业保险的专业管理资源相联系的，商业保险公司的专业管理资源为发挥广义的社会管理功能奠定了基础。按照现代保险制度建立起来的商业保险公司，建立了专业的经营管理制度，培养了专业的管理队伍，积累了专业的精算和风险管理技术，为商业保险的运作奠定了专业技术基础。如果从更广阔的视野看，商业保险公司的这些专业技术资源不仅能够为商业保险行业自身服务，同时也能够为整个社会保障制度的建设服务，应该将商业保险行业所拥有的专业技术和管理资源(以下简称保险资源)看作全社会资源的重要组成部分之一，将保险资源纳入全社会资源优化配置的框架之内，使保险资源服务于社会保障制度的建设和社会公共产品的生产和供应，使保险资源能够在更广泛的范围内发挥专业资源的优势和作用，也使社会健康保障制度能够在更广泛的范围内配置资源，也就是发挥了商业保险的广义的社会管理功能。
　　 (二)商业保险对国民健康保障体系补充作用的定位忽视了商业保险的社会管理作用
　　国民健康保障体系包括社会基本医疗保险、补充医疗保险和社会救助。按照现行的社会保险和商业保险的业务领域划分，商业保险的主要业务范围是提供补充医疗保险。
　　商业保险的基本保障功能决定了商业保险能够在补充医疗保险领域为参保人群提供补充的医疗保障，使参保人群在获得社会基本医疗保障的基础上，能够得到更高程度和更广范围的补充保障。商业保险的这种补充保障功能，也能够为建设多层次的国民健康保障体系发挥重要的作用。
　　但是，界定商业保险对国民健康保障体系只能发挥补充作用，就忽视了商业保险广义的社会管理功能。这样的界定，将使其远离国民健康保障体系的核心——社会基本医疗保险，使商业保险的行业领域和范围受到限制，不能发挥保险资源的专业优势。同时使国民健康保障体系的构建失去了在全社会调动资源的机会，减低了国民健康保障体系建设中资源调配中的合理性和经济性。
　　 (三)构建社会基本医疗保险“法、征、管、监”分离运作机制
　　我国在城镇职工中实行的社会基本医疗保险制度，是我国多层次国民健康保障体系的核心部分，是社会保障范畴之内的重要组成部分，属于社会公共产品。为国民提供社会基本医疗保障是政府的职能，是政府“供应”的范围，其责任主体是国家或政府，需要政府统一管理，并体现社会化。
　　但是，政府“供应”的社会公共产品并不必然是政府“生产”。政府是责任主体并不需要政府包办所有的供应环节。社会公共产品的社会化也体现在政府在全社会范围内调度资源，完成产品的“供应”。社会基本医疗保险制度是社会化的公共产品，应按照社会化公共产品的思想和理念，建立相应的管理和运行机制。
　　社会基本医疗保险制度的建设涉及到政策法规制定、保障方案、保障费用的征收、保障计划的运行和管理、全过程的监督等方面。按照建立法制健全、制度设计科学、运行机制高效、监督协调到位的目标，根据资源最优化配置的原则，建立职能分离、职责明确、互相监督、互相协调的社会基本医疗保险运行系统，是社会基本医疗保险制度建设的关键，也是社会保障运行的制度创新。
　　建立社会基本医疗保险“法、征、管、监”的分离机制，就是将社会医疗保险制度建设的各个环节职能分离，通过不同的职能主体实现全过程的功能，其中重要的一个方面就是将商业保险纳入社会基本医疗保险“管”的职能中去，将社会基本医疗保险的运行和管理职能委托给商业保险公司，使商业保险成为社会基本医疗保险制度建设中的一个重要环节。
　　首先，社会基本医疗保险制度建设应该纳入法制的范畴之内。全国人民代表大会和国家立法机构制定社会保障法，明确国家和政府建立社会基本医疗保险制度的目的、保障的基本范围和水平、保障基金的筹措渠道、经办主体的界定和其权利、职责和义务等内容。各级政府在法制的框架内按照社会保障法的要求，制定相应的保障制度、相关管理政策和规定。
　　其次，政府负责社会基本医疗保险基金的征收和筹措。社会基本医疗保险是强制性和社会性的社会保障制度的重要组成部分，其基金的征收也具有强制性。政府机构代表国家行使征收的权利，能够保证基金的足额及时筹措。
　　第三，社会组织和商业保险能够参与社会基本医疗保险的实施过程。政府征收和筹措建立基本医疗保险基金后，通过一定的制度程序和标准进行选择，可以委托商业保险公司和其他社会主体，参与社会基本医疗保险实施的管理。使商业保险能够参与政府“供应”的过程，发挥商业保险的专业资源优势，降低社会医疗保险的运行和管理成本，提高运行效率。
　　第四，国家和政府机构对社会基本医疗保险系统实行监督。明确政府相关部门对社会医疗保险的基金收支、保障给付、运营过程等进行全面的制度化的监督，确保社会基本医疗保障制度健康运行。
　　     “法、征、管、监”分离的运行机制能够以开阔的思路和现代的理念，将政府“生产”转变为政府“供应”，在更广泛的范围内调度社会组织和机构(包括商业保险机构)参与创建社会基本医疗保险制度，能够明确定位各参与主体的职能，发挥各主体的专业资源优势，降低社会成本，提高基本医疗保险制度的运行效率。
　　四、建立商业保险发挥社会管理功能的选择协调机制
　　    商业保险的基本保障功能和社会管理功能，决定了商业保险参与补充医疗保险和社会基本医疗保险的不同角色和不同作用。如何协调不同角色在不同领域发挥的不同作用，应建立相应的选择协调机制。
　　 (一)商业保险与社会基本医疗保险的政府“供应”属性的关系
　　商业保险参与社会基本医疗保险制度的建设，并不是公共产品的私人供应，仍然属于政府“供应”的范围。商业保险公司并不是公共产品的供应方，而是政府所雇佣的管理者和服务机构，是管理和服务环节的承包商。政府仍然是公共产品的提供者。商业保险公司是政府根据资源优化配置的经济合理性原则和交易成本最小化原则选择的合作者，目的在于更有效地提供公共产品、实现公共利益。这样一种合作关系并不是公共产品的多中心制，政府和保险公司并不是互相竞争的关系。
　　政府作为公共产品的提供者与商业保险公司是委托管理的合同契约关系。双方签订合同明确委托管理的内容、范围，明确双方的权利义务，使保险公司一道来参与公共产品的生产和提供。
　　 (二)商业保险的营利性与社会基本医疗保险的公共性关系
　　按照经济学中理性经济人的概念，商业保险的经营目的是追逐商业利益并使其最大化。如何协调商业保险利益最大化原则与社会基本医疗保险公共产品非营利性的矛盾关系，是商业保险发挥社会管理功能不能回避的问题。
　　首先，建立公共产品管理服务的竞争环境。政府作为公共产品的提供者，应创造一个竞争的环境，使商业保险公司、非营利机构、政府自身机构之间能够就提供社会基本医疗保险的管理服务进行公平竞争。
　　其次，建立公共产品管理服务的补偿制度。公共产品的管理服务同样需要消耗资源和成本支出，政府作为管理服务的购买方按照服务的成本等因素购买管理服务。通过各方的竞争，达到价格和价值的平衡。商业保险公司作为管理服务的供应方，按照其商业原则决定是否参与提供管理和服务。
　　第三，建立公共产品管理服务的监督机制。政府机构负有监督社会基本医疗保险管理服务的监督职能，通过制度化、数量化、标准化的监督指标，评价管理服务提供机构的管理服务水平和效能，并规范管理者的行为。
　　 (三)协调保险公司保障功能与社会管理功能的关系
　　商业保险广义的社会管理功能突破了保险公司的保障功能的基本定位。商业保险提供广义社会管理功能，为政府的社会基本医疗保险提供管理服务时，是政府的“打工者”。这样一种提供管理服务的经营方式，目的在于获取管理费用，体现专业管理的比较优势，实现经营效益。
　　提供管理服务获取效益的经营方式不同于传统的经营商业健康保险业务而获取经营效益的方式。保险行业监管机构应按照不同的方式指导和监管这种经营方式，制定相应的制度和管理办法，创造鼓励其发展的政策环境，引导保险公司参与建设社会基本医疗保险制度，使商业保险的社会管理功能能够得到有序和充分的发挥。
　　 “江阴模式”虽然只是江阴市政府和太平洋保险公司合作创建新型农村医疗保险的具体范例，但其制度的创新给了我们很多的启示，为我们提供了一个研究商业保险社会管理功能的机会和平台。
　　正确认识和发挥商业保险的社会管理功能，能够在更广阔的视野和更宽广的角度认识商业保险的专业资源，诠释保险行业的作用，明确商业保险在整个国民经济中的行业地位和发展方向，使商业保险在完善社会保障体系和全面建设小康社会的进程中肩负更为重要的使命。
　　［参考文献］
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　　 ［2］刘志庆．建立适合国情的新型社会保障制度探析［C］．www．pp369．com／by／616．htm，论文资料站，2003-03-07.
　　［3］邹根宝．社会保障制度—欧盟国家的经验和改革［M］．上海财经大学出版社，2001．
　　［编辑：傅晓棣］保险研究2005年第9期市场调研
　　［收稿日期］2005—02—18
　　［作者简介］韩德，现任中国太平洋人寿保险股份有限公司副总经理；乔善波，现任中国太平洋人寿保险股份有限公司健康保险部副总经理。