析商业医疗保险的给付原则

王国成

                   （中国人寿保险股份有限公司奎屯市支公司，新疆 奎屯 833200）
　　
　　［摘要］商业寿险公司医疗保险是一种经济保障制度，只是对未来风险的一种经济补偿，并非盈利手段，所以重复保险不应该得到重复理赔。商业寿险公司医疗保险适用补偿原则。避免医疗保险理赔争议和纠纷的主要措施是完善条款、明确告知、慎重选择保险等。
　　［关键词］医疗保险；医疗费给付；补偿原则；给付原则
　　［中图分类号］ F840.62 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）05-0076-02
　　
　　一、商业寿险公司按照补偿原则对医疗费给付的几种情况除定额给付性质的医疗保险外，投保人、被保险人或其受益人索赔医疗费用时，应提供医疗费用的原始票据；若客户提供不出原始票据，则需要提供原始票据的复印件，但同时需出具票据收取单位的分割单，以证明原始票据的归属及报销金额数，这时，商业寿险公司再依据条款的有关规定给付保险金。具体情况有以下几种：
　　1.享有社会医疗保险的，根据社会保险优先于商业保险的原则，应该先由社会医疗保险支付后，商业寿险公司对剩余部分医疗费进行理赔，申请时需提供医疗费用的原始发票。
　　2．对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据《民法通则》的规定，应该由第三者支付医疗费用，剩余部分由受害人自己承担的医疗费部分(如交通事故判定书中确定受害人承担30％责任)，按照保险条款进行理赔。申请时需提供交通事故裁决书和医疗费用的原始发票或复印件(需由保存原始发票的单位或个人出具相关证明和支付医疗费的数目)。
　　3．对于用人单位支付医疗费用的，申请时需提供医疗费用的原始发票或复印件(需由保存原始发票的单位出具分割单，注明已支付医疗费金额)。对于用人单位团体投保的，可以由保险公司给予理赔，申请时提供医疗费用原始发票。
　　4．若在其他保险公司同时投保医疗费用保险的，被保险人应出具在其他公司的保险资料，原则上按照保险金额进行比例分摊，承担保险责任。如在其他公司已经理赔的，申请时需要提供医疗费用的复印件及票据收取公司出具的分割单。当然也可以在本公司先行理赔，根据被保险人声明，向其他公司提供分割单。即使本公司不予赔付，也需注明。
　　5．如在本公司其他系列同时投保医疗费用保险时，原则上参照第4条执行。但也可以根据客户需求，在任何一个系列先予理赔。二、商业寿险公司按补偿原则给付医疗费所带来的争议
　　通过以下典型案例，来了解医疗费给付争议。
　　案例1：某校学生李某在学校参加了学生意外伤害保险及附加意外伤害医疗险。在放学回家的路上，不慎被一辆汽车撞倒，当即被人送往医院抢救，其住院期间的医疗费共计6 000元，经当地的交通管理部门裁决，此事故车主负有全部责任。因此车主承担了李某的全部医疗费用，李某的原始医疗费用收据均已交给车主。
　　案例2：吴某在单位参加了社会统筹医疗保险后，又参加了某保险公司的住院医疗保险。吴某因病住院共花医疗费1 803．27元，社会医疗统筹支付了824．07元，吴某本人现金支付979．20元。吴某出院后，到保险公司进行索赔。
　　以上这两个案例所涉及的医疗费都已由其它渠道全部支付或部分支付。问题的关键是已支付的医疗费在商业寿险公司是如何进行理赔的。引起争议的焦点主要是商业寿险公司医疗保险的理赔是否适应补偿原则。主要有两种观点，一种认为商业寿险公司医疗保险是一种费用损失保险，所以多家单位报销医疗费的总和不能超过报销人实际所花的医疗费；另一种认为保险补偿原则不适用于人身保险，自然也不能适用于医疗费用保险。所以，若被保险人的申请能够成立，保险公司应给予理赔。
　　在这两个案例的理赔过程中，保险公司的观点是：医疗保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害而需治疗时提供经济上的保障，补偿被保险人所花医疗费用，避免与减少被保险人可能遭受的物质利益的损失。医疗保险与一般人寿保险性质不同，它是依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险，是一种损失补偿性质的保险，是不能重复报销的，这与人身保险的给付原则是有区别的，实际上应是财产保险范围，属有限责任，被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。因此，除定额医疗保险外，赔付金额应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实际发生的医疗费用。即：医疗费用是可以通过计算来赔偿的，根据其性质，保险人只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。再者，没有原始医疗费用收据而理赔，也不符合保险公司理赔的手续规定。由于案例1李某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向保险公司索要医疗费。案例2吴某的社保已支付过部分医疗费，按分割单上载明的尚未报销部分予以赔付。
　　争议方的观点是：保险公司应该给予赔付李某的医疗费用。一是因医疗保险属于人身保险范畴。二是我国《保险法》仅在财产保险合同中用代位追偿权的规定间接确认了保险补偿原则，但《保险法》第68条规定人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。这条规定已明确对于人身保险不适用代位追偿。因此，从总体上讲，保险补偿原则不适用于人身保险，自然也就不能当然地适用于医疗费用保险。三是保险公司所提供的医疗保险条款都没有“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险公司不负给付医疗保险金的责任”的规定。而这仅是保险公司理赔手册中的规定，理赔手册作为内部文件，对被保险人无约束力。四是对于保险责任范围内的索赔，保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下，才能予以拒赔。五是“社保”和“商保”是两种不同性质的保险。两个险种有着根本上不同，保险人不能因为被保险人享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其应在商业保险中应尽的义务。若按保险公司的解释，参加了“社保”和没有参加“社保”的投保人，在保险公司享受的待遇是不一样的，这种做法显然违背民法中的公平合理原则。六是既然被保险人的申请能够成立，保险公司应当给予理赔，则医疗费用是否有原始单据已不是至关重要的了，只要被保险人能够证明实际医疗费用的支出数额即可。
　　遇到以上这样的保险纠纷，最终的处理结果，有的是当事人做出让步，有的是保险公司做出让步，对簿公堂的也有，如何处理这类纠纷，也一直没有明确的答案。三、商业寿险公司医疗保险适用补偿原则
　　在人身保险合同中，分为定额保险合同和补偿性保险合同。因为人的寿命和身体是无法用金钱来衡量，所以人寿保险合同大都为定额给付型保险合同，适用于给付原则。而医疗保险等报销医疗费的险种属于补偿性保险合同，在理赔时适用财产保险补偿原则。
　　医疗保险的核心是治疗，完成了治疗的过程就实现了医疗保险的目的，保险人只是在保险金额限度内承担应当由被保险人支付的医疗费用，凡在治疗过程中发生的不需要被保险人自行承担的任何医疗费用，保险人亦不承担支付医疗费用的责任。所以，在治疗过程中任何应当由第三方支付的医疗费用，都可以减免被保险人应当自行承担的医疗费用。既然被保险人应当自行承担的医疗费用获得减免，实际上也就减免了保险人对于被保险人应当支付的补偿费用。对于已经享受社会医疗保险的投保人而言，其所购买的商业性医疗保险实际上是一种补充医疗保险，通过这种医疗保险补充社会医疗保险的不足，补偿超出社会医疗保险部分的医疗费用。四、避免医疗保险理赔争议和纠纷的主要措施
　　在《保险法》对以上所述争议没有做出明确规定之前，解决争议和纠纷的措施有以下几点：
　　1．保险合同是投保人或保险人双方在平等基础上签订的协议，合同中的约定应当明确。在现有《保险法》对于医疗保险没有明确规定的情况下，双方签订的协议无疑最具有法律约束力。在各类补偿性质的医疗保险合同中可增加一条医疗费用保险补偿原则规定，如：本合同为医疗费用保险合同，被保险人通过任何途径(包括本保险)所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出金额为限赔付金额，应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实际发生的医疗费用。
　　2．增加补充声明，做到提前告知。条款补充声明也是保险合同的一部分，对于已核准过的条款在无法更改的情况下，可以通过补充声明的方式增加医疗保险补偿原则，但应做到在投保人选择医疗保险时就提前告知，引导客户正确选择医疗保险。
　　3．根据实际需要，选择适合自己的保险。实际上，并不是所有的医疗保险都不能得到双重赔付。已参加社会基本医疗保险的人或是已参加了补偿性质的医疗保险的，不妨选择定额给付型的商业医疗保险，可用于弥补住院期间除医疗费以外的其它损失。如商业医疗保险中带有住院津贴性质的险种，根据被保险人的住院天数给付保险金的，与医疗费不相干，理赔时可不需原始发票，不受补偿原则限制。如果是单位集体投保，还可以考虑商业保险公司专门为与社会基本医疗保险相衔接而设计的各种补充型医疗保险，以弥补社会基本医疗保险的不足。总之，投保人在选择适合自己的医疗保险时，可以根据自己的需要，进行组合投保，以便能使自己在遭受风险时获得最大限度的保障。
　　［编辑：傅晓棣］保险研究2005年第5期实务
　　［收稿日期］2004—10—19
　　［作者简介］王国成（1966—），男，本科学历，经济师，1985年7月参加工作，曾任中国人寿保险公司托里县支公司经理、沙湾县支公司经理，现任中国人寿保险股份有限公司奎屯市支公司经理。