保险公司应正确应对理赔诉讼

夏烽1尤德新2

      （1.中国人寿保险股份有限公司珠海市分公司，广东 珠海 519020；2.中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，广东 广州 510145）
　　
　　［摘要］理赔诉讼一般是由保险金给付引起纠纷而诉诸法律的一种民事行为。为维护每一位客户和保险公司的合法权益，理赔人员必须树立正确的诉讼观，即不惜讼，不滥讼。在理赔诉讼不可避免时，要积极面对，认真做好应诉的各项准备工作，如：确定诉讼代理人，证据的收集与固定，确认“后门”已关严，答辩状的撰写。在应诉过程中，要注意诉讼的时效问题，选择正确的抗辩方向，重视庭审及与法官的沟通，冷静、理性、慎重地评估与应对诉讼风险，重视二审的准备工作。
　　［关键词］理赔诉讼；合法权益；证据收集；诉讼风险
　　［中图分类号］ F840.32 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）05-0063-02
　　
　　一、理赔诉讼产生的原因
　　理赔诉讼一般是由保险金给付引起纠纷而诉诸法律的一种民事行为，多由保险金的申请人或其法定代理人提起。
　　在大多数情况下，理赔诉讼是由于保险公司拒付保险金而引起的，但因对保险金给付数额的争议以及申请人不谙索赔程序、直接用诉讼方式代替索赔等情形也占一定比例。在相当多的拒付案例中，主要是由于客户投保时未履行如实告知义务、索赔事项属于合同约定的责任免除范围及保险欺诈等原因造成的。大多数保险公司拒付保险金应该说是有理有据的，客户为什么不愿接受而采取诉讼的方式呢?
　　究其根源，一方面是由于寿险业在我国起步较晚，业务发展不容易，有些保险公司对“打官司”有所顾虑，担心因“官司”影响业务的拓展，故多以妥协而结案；另一方面则是少数客户抓住保险公司的这种心理，与其接受“赔不了”，不如“死马当作活马医”，利用诉讼迫使保险公司让步，或许能“柳暗花明又一村”。除此之外，客户采取诉讼也受到其他因素的影响，诸如其他同业公司对类似案件的处理、少数律师及保险代理人的误导行为等。
　　二、树立正确的诉讼观
　　保险合同是最大诚信合同，保险公司既要做到不侵害每一客户的利益，又要维护好自身的合法权益，因此，理赔人员树立正确的诉讼观则显得尤为重要，即不惜讼，不滥讼。
　　所谓不惜讼，即要认识到在市场经济中，诉讼是民事活动进行中不可避免的事物，诉讼成本是公司经营成本的必要组成部分。必要的时候通过诉讼，一来可以借助法律手段维护公司的合法权益；二来可以借此向社会作正面宣导，推动媒体和客户对保险公司及其产品的认知；三来可以借此提高理赔人员的法律意识，丰富法律知识。而对于恶意投保的行为，保险公司作为国家的金融企业，更应承担起自身应有的社会责任，维护好社会的公序良俗。
　　所谓不滥讼，就是在克服惜讼思想的同时，不可矫枉过正，而走到滥讼的路上去，因为太多的诉讼会对保险公司的经营效益和社会形象产生一定的消极影响。对于有争议的案件，理赔人员要尽可能做好客户的沟通解释工作，多站在客户的角度换位思考，在不失原则的前提下尽量化干戈为玉帛，而不是激化矛盾，毕竟诉讼不是解决问题的唯一办法。
　　三、积极做好应诉的各项工作
　　1.确定诉讼代理人
　　诉讼代理人在诉讼案中起着举足轻重的作用，而如何选人即显得至关重要。根据法律的有关规定，当事人可以委托1至2人作为诉讼代理人(在理赔诉讼案件中，一般为2人)。根据近年来的正反经验显示，其中1人由律师或保险公司的法律顾问出任，另1人则选择经验较丰富的理赔人员担任为好。律师和理赔人员的组合，实现了保险和法律的相互融合，弥补了律师对保险专业知识、行业惯例、保险实务等方面的不足；而理赔人员既是诉讼代理人，又是应诉准备工作的牵头人，其牵头作用既有利于相关方面对案情的充分沟通，更有利于正确地选择抗辩方向，从而为最终的胜诉奠定基础。
　　2.证据的收集与固定
　　用通俗的话来说，打官司打的就是“证据”，谁的证据充分、可靠、有力，谁就迈出了致胜的第一步。所以，对每一个诉讼案件，都应做好充分的准备工作，而这“准备”之一就是证据。其实，取证工作并不仅仅局限于诉讼程序开始之后，它往往在原告起诉之前就已经掌握在保险公司的手里。绝大多数理赔纠纷案都是因为保险公司拒付保险金引起的，所以在理赔诉讼案中提供的主要证据也就是在作出拒付决定时所依据的相关材料。
　　    3.确认“后门”已关严
　　    “关后门”是处理理赔拒付案的一个必备环节，即当保险公司拟作出拒付决定时，要向保险代理人了解其有无违反授权的展业行为，这一过程称为“关后门”。通常在发出拒付通知书之前，理赔人员要了解代理人有无代签名、阻挠客户告知、不当的承诺行为等，然后再通过面见客户核实其证言的真伪。只有确认代理人无违规行为后，才表示这个“后门”已关严，此时才能发出拒付通知书。对代理人询问可采用填写问卷、询问笔录、书面陈述等方式进行。在应诉前，理赔人员还应再次约见代理人，确定其原主张有无变更，必要时请律师或法律顾问再对其作一次询问笔录，确保“后门”已关严。
　　4.充分征求法律等专业人士的意见
　　处理理赔诉讼案时，要尽可能地就诉讼案情征求有关法律专业人士如律师、法律顾问、法官的意见和看法。他们从法律的角度对案件的客观评判，有助于我们更好地分析和把握案情，并依据所分析的情况有针对性地做好各项准备工作。必要时，还应提交公司大案要案委员会(或小组)讨论。通过集思广益，可以从多方面收集到好的意见和建议，从而使诉讼代理人做好多方面的思想准备，确保庭审时能够应对自如。
　　5.答辩状的撰写
　　首先，必须注意答辩状的格式要规范，答辩的内容应针对起诉状(或上诉状)提及的观点进行辩驳，起诉状(或上诉状)未提及的观点一般不作主动辩述，其他答辩主张则可放在当庭辩论或代理词中阐述。再者，答辩状的立意十分关健，要注意答辩状的论点是否站得住脚。应尽量从保险合同本身出发，积极寻找答辩立意的最佳切入点。否则，即便看似胜诉的案件，也可能会因为答辩的立意问题而败诉。比如，在现实中对被保险人未签名问题，就不能简单地按合同无效处理，应具体问题具体分析，谨慎处理为妥。
　　 四、诉讼应注意的几个问题
　　1.注意诉讼的时效问题
　　在注重证据的同时，还应充分考虑诉讼的时效性。因为诉讼是一项与时效息息相关的活动，向法院请求主张民事权利的诉讼时效一般都有明确的规定。一旦超过诉讼时效，当事人任何貌似合情合理的诉讼请求都将无法得到法院的支持。所以，保险公司在应诉或上诉时，必须在规定的时间内按法定的程序递交答辩状或上诉状，并在规定的时间内提供有关的证据材料及证人证言(即“举证时限”)。若超过时间(谓“证据失权”）或在庭审时再提出新的证据，一般是不会被法庭采纳的。
　　2.选择正确的抗辩方向
　　依据所掌握的证据材料，选择正确的抗辩方向是保证胜诉的重要技巧。例如，王某为其未满1岁的女儿投保66鸿运B型保险，合同生效第2天，被保险人即因高烧、抽搐而被医院诊断为“脑发育不全、脑萎缩、脑性瘫痪”。保险公司以条款中的“生效或复效1年后”约定予以免责，但在一审时因客户理解为“生效后或复效1年后”而被法院采信。二审时，保险公司没有拘泥于条款解释的争议，而是依据《保险法》第18条的规定，改以“未如实告知”为由，采取直接申请解除合同而免责的策略，其理由成立并得到法院的支持。因此，根据自己所掌握的证据和法院对证据的认定采取相应的诉讼策略并做适时的调整，是十分必要的。否则，若一味地坚持原来的诉讼策略和方向，则显失公平的判决立等可取。
　　3.重视庭审及与法官的沟通
　　诉讼代理人在进行庭审答辩和陈述时，应按照各自的专业特长适当分工，即律师侧重于法律专业方面，理赔人员侧重于保险专业知识和公司内部业务管理方面。同时，对保险专业知识要尽可能地表达得通俗易懂、简单明了，否则，让人晦涩难懂，则有可能影响法官对案件的认定。
　　庭审后，与法官进行适当的沟通也是十分必要的。法官并不排斥与当事人的接触，且随着保险纠纷案的增加，法官也有更多地了解保险常识和惯例的需求与愿望。我们还可以通过向法官提供保险理论教材的相关内容及类似案件的法院判决书等资料，为法官了解保险行业及判案提供必要的参考和帮助。
　　4.做好诉讼的多种心理准备
　　诉讼是一种典型的“法律消费”行为，当事人消耗一定的财力(诉讼费用及代理费用)乃至精力(收集证据、出庭应诉等)，购买法院提供的“产品”——权威性的司法裁决。不过，当事人购买的这个“产品”可能对自己有利(胜诉)，也可能对自己不利(败诉)。因为官司的输赢不仅取决于纠纷自身的是非曲直，取决于当事人诉求的合情合理，而且取决于当事人及诉讼代理人是否具有未雨绸缪式的诉讼风险意识，取决于承受、防范和应对诉讼风险的心理准备以及相关的诉讼技巧，同时还取决于法官的认知程度、执法水平和公正态度。所以，我们要做好诉讼的多种心理准备。
　　5.重视二审的准备工作
　　实践经验证明，即使是一审胜诉，我们也绝不能掉以轻心，否则有可能前功尽弃。在进行二审的准备工作时，要特别注意原告上诉状的观点是否有新的提法，然后再进行必要的证据补充。对于一审败诉的案件，则应认真分析案件败诉的原因，全面评估二审的可能结果，然后有针对性地做好补救工作，或者重新进行调查取证，或者调整诉讼策略与抗辩角度，或者采取庭外和解以尽快结案。
　　［编辑：傅晓棣］保险研究2005年第5期实务
　　［收稿日期］2005—01—12
　　［作者简介］夏烽，女，现供职于中国人寿保险股份有限公司珠海市分公司；尤德新，男，现供职于中国人寿保险股份有限公司广东省分公司。