引入管理式医疗保险的制度性障碍探讨

蓝宇曦

                   （中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司，山东 青岛 266071）
　　
　　［摘要］目前，我国商业医疗保险尚未充分发挥应有的作用，商业医疗保险具有广阔的发展空间。制约商业医疗保险发展的主要风险来自医院。管理式医疗是控制成本、降低风险的有效途径。引入管理式医疗存在制度性障碍，必须进行制度创新和完善现行制度。要修订财务制度，使保险公司支付医疗服务提供方收入合法化；要解决医院参与医疗保险经营管理的法律地位。
　　［关键词］医疗保险；风险隐患；服务职能；财务管理
　　［中图分类号］ F840 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）04-0068-02
　　
　　一、制约商业医疗保险发展的主要风险隐患
　　目前，我国健康保险市场尚未充分发挥应有的作用，商业健康保险具有广阔的发展空间。但是，寿险公司健康险管理部门经历了成立——撤消——成立的反复，是因为怕风险。健康保险成了烫手的山芋。由于医学本身的特殊性，决定了医生的特殊地位。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威，对实施具体治疗措施有绝对的决定权，因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲，医院直接决定医疗费用支出水平。多年来，由于各寿险公司都开办健康保险，不得不与医院打交道，尽管采取过很多措施，企图对医院的行为加以干预，控制费用，但收效甚微。一是前面提到的医疗服务的特殊性；二是医院从中得不到好处，没有降低患者医疗费用的主观愿望；三是两者之间信息的不对称性，使保险公司始终处于被动地位，对医院费用开支一筹莫展。
　　二、管理式医疗是控制成本、降低风险的有效途径
　　除了传统方法以外，“管理式医疗”（Managed Care)是控制医疗费用增长可供选择的一种方式。“管理式医疗”的做法是对费用发生的过程实施主动、积极的干预，是控制费用最有效、最具持续性的方法。管理式医疗是一个理念：即积极、主动干预医疗行为，以达到降低费用支出的目的。它也是一个动态的概念，它的具体措施和做法随着实践活动不断丰富和完善。可以总结的一些主要做法：
　　一是医疗方案审查制度。即凡是医疗费用接近常规支出最高限额的住院患者，保险公司派医疗专家介入，开始实行个案管理。其主要目的是提高疾病诊断效率和缩短手术等待时间，审查用药量的合理性，审查处方的合理性；
　　二是第二手术方案。在有两种以上手术方案中选择具有同样安全性而费用较低的手术方案。管理机构可以通过经济杠杆鼓励医院和患者采用费用较低的手术方案，从而降低医疗费用。第二手术方案只是一个理念，在医疗临床实践中，处理一个医疗方面的问题，技术上都会有多种选择；
　　三是缩短住院天数。按目前全国大病报销的费用水平判断，平均每位大病患者的住院天数估计至少在80天（包括一年内两次以上住院）。而三级医院的平均住院费用在588元左右（2002年数，卫生部提供），二级医院费用在315元。如果把大病患者在三级医院的住院天数降低20天，而将这20天（主要是康复期）的住院时间转移到二级医院治疗和康复，仅此一项，每个患者一次至少可节约5 460元的费用；
　　四是对大额疾病发生率较高的医院实行重点监控。花费大的疾病一般是疑难重症，这部分病人一般都会直接或转往技术水平高的大医院治疗。实行重点监控的目的是尽可能剔除那些不必要的诊断措施和不合理的治疗方法，减少大额疾病发生量；
　　五是严格转诊制度。必须制定一套合理而又切实可行的转院制度，不同级别医院日均花费差别非常大。北京、上海的三级医院日均住院费用2002年均在850元左右，而一般城市的二级医院日均在320元左右；
　　六是实行家庭医生制度。为高危人群（曾经有大额医疗费用报销的经历，心脑血管病患者）提供家庭医生式的服务，
　　［收稿日期］2005—01—01
　　［作者简介］蓝宇曦（1957—），男，四川人，1982年毕业于西南财经大学，曾在国家卫生部工作过15年，1997年调入中国人寿保险总公司，先后在计财部综合处、办公室外事处、健康保险部任职。2003年起在中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司挂职锻炼，任副总经理。
　　上门服务，甚至上门送医送药，主要目的是提供健康咨询服务，常规性的医疗保健服务，降低高危人群的发病率和住院率。
　　采用“管理式医疗”控制医疗费用增长在西方许多国家，尤其是美国已经取得了明显的成效。据美国卫生部公布的数据，采用“管理式医疗”的HMO（健康维持组织）比传统的按项目付费的保险至少要节约30%的费用。
　　显然，管理式医疗是降低医疗费用支出和控制风险的有效方法。
　　三、引入管理式医疗存在的制度性障碍
　　对引入管理式医疗，国内理论界研究、探讨不少，有些做法在小范围内也有零星的实践和探索，但系统性的应用还没有公司尝试过。这是因为引入管理式医疗还存在着制度性障碍。
　　推行管理式医疗的重要条件是使医疗服务提供方积极地、主动地参与到风险管理活动中来。“积极”和“主动”的动因必然是经济利益。即医疗服务提供方（通常是医院）通过参与风险控制活动也能获得满意的收益。在美国，HMO是管理式医疗活动的主要实施者。
　　但是，按照现行的所有保险法规，医院参与风险控制活动无法合理取得收入。形成了经营医疗保险一方和有能力控制或降低医疗费用一方相互脱节，无法达成利益上的一致。存在的制度性障碍可以从以下几个方面加以证实和说明。
　　一是医院没有参与商业医疗保险运作的法律地位。《保险公司管理规定》第2章第5条规定：设立保险公司或保险公司设立分支机构必须经保监会批准。非经中国保监会批准，任何单位、个人不得在中华人民共和国境内经营或变相经营商业保险业务。这条规定明确了参与商业保险经营活动的首要条件必须是经保监会批准的保险公司，显然医院要想参与商业医疗保险活动，必须申请成立保险公司；
　　二是保险公司不能设立保险业务以外的机构。《保险法》第4章第105条规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。那些欲通过保险公司办医院或收购医院控制医疗费用增长的想法看来也找不到法律依据；
　　三是兼业代理机构也不具备这方面的职能。《保险兼业代理管理暂行办法》第1章第2条规定：保险兼业代理人是指受保险人委托，在从事自身业务的同时，为保险人代办保险业务的单位。保险兼业代理人也只能是保险公司的业务代理人，其本身不能参与保险经营活动，两者只是业务代理关系；
　　四是保险公司财务管理制度没有向医院支付双方合作所得的合法渠道。与此项支出最为接近的规定是《保险公司财务制度》第8章第2节关于代理手续费和防预费支出说明。代理手续费支出的规定是：指公司向受其委托，并在其授权范围内代为办理保险业务的保险代理人支付的代理手续费。代理手续费是代理人经济活动的报酬，显然医院不可能得到这笔费用。防预费支出规定：保险公司为防止保险事故发生，经被保险人同意，对保险标的采取安全防预措施所发生的费用支出。寿险业务和长期健康险业务按不超过当年自留保费收入的0.8％控制使用。这个看似最接近解决问题的规定也不能实现“风险共担，利益共享”的目的。
　　毋庸质疑，以上所有规定都是为了保证保险公司合法合规经营，从而控制行业风险，保护被保险人的利益。但是，两者之间不矛盾，也不冲突。主要在于制度创新和完善现行制度，不然，我们则无法解释美国为什么可以通过借用医疗资源大幅度降低医疗费用，日本生命拥有多家自己的医院，英国布帕公司全世界到处收购医院。因为他们的管理制度为保险公司、医院提供了合法参与医疗保险活动的途径和渠道。
　　四、消除制度性障碍的建议
　　通过以上分析，在我国，制度性障碍的存在是显而易见的。短时间内从根本上消除制度性障碍是不现实的，也是不可能的。但是，我们可以通过扩展保险公司服务职能，或在财务管理规定方面赋予保险公司更宽、更灵活的手段，一定程度上能达到目的。具体建议是：
　　第一步是修订财务制度，使保险公司支付医疗服务提供方收入合法化。首先可从保险公司财务管理制度上入手，扩大防预费的功能，提高防预费的支付水平。保险公司通过与定点医院签定费用控制协议，达成“风险共担，利益共享”的局面。如，规定凡在保险公司投保的被保险人在签定协议的医院住院，费用支出低于同类疾病、同年龄组平均水平的，按其降低的程度将平均花费和实际花费的差额定期或不定期的以防预费的方式比例支付医院。举例说明， 某三级医院 40岁年龄组，阑尾炎手术的平均住院费用是3 500元。被保险人属同一年龄组，在该医院住院花费2 800元。保险公司根据协议以防预费的方式支付医院平均数和实际数差额的50％，即350元。确定支付比例要以医院因降低费用获得的回报大于或等于增加住院费用从药品或其他方面的支出而获得的收益为原则。还可以规定，如果被保险人的费用超过 3 500元的某个比例，比如10％或20％，要相应扣减医院的收益。这种做法要想行得通，首先要扩大防预费的用途，即在现行范围中增加为减少被保险人住院费用开支而支付给医院的费用控制补偿费，使用比例应在当年留存保费收入的0.8％基础上增加。
　　第二步是解决医院参与医疗保险经营管理的法律地位。医院参与医疗保险活动的法律地位可以参照兼业代理人资格认定的方法。但职能可以补充，即医院要参与医疗保险经营管理活动必须由其合作的另一方(有资格从事医疗保险经营管理的保险公司)向当地保监办申报，有效期由保监办掌控。医院一旦获得这个资格，只能在本院范围内参与保险公司被保险人住院管理和医疗费用控制活动，从而合法地取得收益。
　　［编辑：傅晓棣］保险研究2005年第4期专题