引入商业保险机制有利于解决医疗纠纷

丁邦宁

                        （大众保险股份有限公司南京分公司，江苏 南京 210008）
　　
　　［摘要］近年来，发生在医院和患者之间的矛盾纠纷呈高发之势，以往解决“医患纠纷”的办法有诸多弊端，而现行的医疗事故责任保险又难有作为，故必须在医疗领域引入商业保险机制，推行国际上通行的医师职业责任保险和医院综合责任保险。商业保险机制的引入，可以有效地解决医疗纠纷中的一些问题。同时，对于引进商业保险机制过程中的困难和问题，要合理的加以引导和解决。
　　［关键词］医疗纠纷；职业责任；责任保险
　　［中图分类号］ F840.69 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）04-0025-03
　　
　　一、医疗纠纷的状况分析及目前解决办法的弊端
　　 (一)当前医疗纠纷的状况及其不良影响
　　1.医疗纠纷呈普遍高发之势
　　目前医疗行业医患双方之间的争议和纠纷比比皆是，医院已成了全国消费者投诉的十大热点之一。据中国医师协会对114家医院的调查显示，近年来医疗纠纷的发生显著增加，从2000年~2003年平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件6起，打伤医师5人。据江苏省卫生厅披露的数字，从2002年9月~2003年12月，江苏省提请省、市两级医学会进行医疗事故技术鉴定的争议事件达到1 300起，同比上升了60％。各级法院受理的医疗事故纠纷案700多起，是往年同期的10多倍。
　　2.医院纠纷赔款金额越来越大
　　据权威资料载，近几年来，百家医院平均每起医疗纠纷赔偿金额为10．81万元，单起医疗纠纷最高赔偿总金额为92万元。2000年湖北省发生一起龙凤胎脑瘫患儿诉医院护理不负责案，医院被判赔286万元，更是令国内所有的医院和医务人员震惊。中华医院管理协会也做过一项调查，目前全国县以上医院一年的医疗纠纷索赔金额高达42亿元，已经占到医院医疗收入的5．9％。
　　（二）医疗纠纷的原因及目前解决办法中的症结
　　医疗纠纷的发生多是由于医疗过程中发生事故所致，作为事故处理就必须分析造成的原因，并界定其责任。
　　1.形成医疗纠纷的类型和由来
　　医疗纠纷如以责任形态分类，大致可分为：
　　(1)医师诊和治的过错，如医师技术不过硬造成误诊、贻误治疗时机或治疗方法不当、开错药方或手术失败等。
　　(2)医院管理和护理过失，如药剂师看错处方配错药、护士打错针、看护初生婴儿的护工因失职被人窃走婴儿或被调换等。
　　(3)院方无过错责任，如从血站血库取来的血清，虽经检测，但未发现其处于潜伏期的病毒以致给他人输血后引发传染病症等。
　　(4)医疗意外事故，如给患者做青霉素皮试反应正常，在正常注射后却发生意外，患者因个人体质产生激烈反应，造成事故等。
　　由于目前卫生系统的行政管理体制和事故处理程序难以通过法制化、程序化及市场化的手段解决上述事故和意外，为了尽量回避责任，只能笼统地称之为“医疗纠纷”。实际上这是一种十分无奈的提法，但却道出了目前状况下每件医疗上的意外事故几乎都形成争议的事实。
　　2.目前解决医疗纠纷的三种办法及弊端
　　目前通常的解决办法：一是协商，由医患双方协商解决，确定赔款金额。二是调解，报请医疗责任事故鉴定机构予以鉴定，根据鉴定结果，确定赔与不赔，赔多赔少。三是诉讼，直接由患方诉之法庭，听候法院裁决。还有少数医院在内部设立医疗风险基金，由医院和部分医护人员承担一部分赔偿金来抵御风险。这些办法除了法院裁决相对顺利外，其它处理过程中均伴有矛盾和冲突，造成医患双方都精疲力竭，各不满意。分析原因，主要表现在三个方面：一是医患纠纷的责任不明；二是患者对《医疗事故处理条例》要求进行的技
　　［收稿日期］2005—01—10
　　［作者简介］丁邦宁（1961—），男，大学本科，曾任大众保险股份有限公司营业部总经理、核保核赔部总经理、业管部总经理，现任大众保险股份有限公司南京分公司党委书记、总经理。
　　术鉴定不信任；三是医患双方的不对等带来不信任感。
　　 (三)现行医疗事故责任保险难有作为
　　医疗事故责任保险制度在国外已推行数十年，且医师和医疗机构投保都极为普遍。一般医生都购买保险，一旦出现医疗事故，赔偿责任最终落到保险公司身上。这样可以很好地转嫁医疗机构及其医务人员的责任风险，以有效、快捷的方法解决医患之间的矛盾，较好地维护医疗机构的社会声誉，减轻因不断增加的纠纷赔偿而给其造成的经济压力，利于院方维持正常的经营管理和营业秩序。可以说，国外通过引入商业保险机制来解决医疗纠纷这一难题是相当成功的。
　　原本在国外早被证明既能降低医院风险，又能保障患者利益的医疗责任保险制度，为什么在中国却未显现它应有的生命力呢?原因是，我国部分地方产生的现行医疗事故责任保险，由于各方面的条件限制，实际已步入一个歧途，很难发挥它真正的作用。主要表现在三个方面：
　　  1.不符合商业保险的大数法则
　　根据大数法则，投保的风险单位越多，损失概率的偏差就越小，反之则越大。目前国内的医疗事故责任保险尚不能形成大数法则，主要原因是各投保主体都采用逆选择(根据上一年用于处理医疗纠纷的赔偿总数作为今年投保基数，并不关心今年可能发生的实际事故赔偿数)投保，其结果必然是交纳的保险费偏低，加上目前院方医生投保面为零，因而形成不了保险市场化的商业行为。
　　2.无法细分责任，特别是医师责任
　　造成医疗纠纷的原因是多方面的，只有明确责任，保险理赔才有理有据，但目前对造成医疗纠纷的责任往往不去准确认定，尤其是医师责任。究其原因是各方都自觉或不自觉地将责任模糊化。表现在：一是从事故鉴定过程来看，“老子鉴定儿子”式的倾向性让患方对其公正性大打折扣；二是从保险公司来看，由于保险公司已与医疗单位有另外商洽总赔偿限制的协定，所以实际上并不太关心每一次事故的准确认定；三是从医疗单位来看，医疗单位更希望责任模糊化，宁愿多做点赔偿，也不愿意弄清谁是谁非，不管是哪个环节出错，院方对外总是先一揽子包下来。对于内部处理一般采取不公开的办法，尤其是对医院的骨干医师，院方大多是持保护态度。
　　3.院方和保险公司的相互限制制约了保险在解决医疗纠纷过程中功能的真正发挥
　　正因为院方的逆选择和事故责任很难认定的双重原因，保险公司为了规避风险，保护自己的利益，不得已对每次事故的赔款进行过低限制，其目的是想限制院方给受害者的高额补偿。同时对一年事故累计赔款限额通过双方事先予以约定。以上可以看出，院方与保险公司与其说相互协商，还不如说是相互限制，已经不是按规范的商业保险市场行为来进行操作。对于医院来讲，它是“叫好不叫座”，来自医疗事故的风险，并不能得到化解，只是多了一个用于回旋的台阶。这不仅影响院方投保医疗责任保险的热情，也制约了保险在解决医疗纠纷过程中功能的真正发挥。二、引入商业保险机制是解决医疗事故问题的必由之路
　　（一）大力推行医师职业责任保险和医院综合责任保险
　　1.医师职业责任险的特点及推广意义
　　医师职业责任保险是指被保险人(医师)在执行其诊疗业务过程中发生意外事故造成病人新的伤害或死亡，经权威医师鉴定，依法应负赔偿责任而由保险公司来承担的一种商业性保险，属于专业类职业责任保险之一，它的最主要特点是解决医师在对病人诊治过程中非主观动机式的过错、过失或其它交叉责任承担的赔偿。其推广意义在于：
　　 (1)该保险使执业医师、技检师等通过支付较低额的保费购买了未来可能发生的大额甚至巨额赔偿的风险保障，而保险公司则通过积聚大量投保的保险费承担赔偿支出后获得盈余。这种类似微观层面上以小搏大而宏观层面上收支有盈的商业保险理念与作法，使保险双方都具有了良性动因，从而为解决医患纠纷奠定了坚实的基础。
　　 (2)同欧美国家相比，我国的医疗事故发生频率较高而赔偿较少，这也是造成医疗纠纷容易引发低级冲突的原因之一。其主要症结在于非经营性质的医疗单位管理水平落后和低收入下的医护人员的职业素质不高所致。推行医师职业责任保险和严格的医师责任鉴定程序处理，一方面解决较高额赔偿问题，另一方面则能大大提高医疗行业从业人员的职业道德和责任心，促使其更努力地提高自身技术水平和能力，从而降低医疗事故的出险率和总赔偿额，防止带来声誉上和经济上(保险的自负额和次年加费)的损失。
　　 (3)由于医师职业责任保险赔偿必须基于权威的医师鉴定，这就要求事故处理程序也必须进一步公开、公正。商业化保险的引入则使这一要求具备了完全的可行性，因为事故处理各方都是民事主体，从而使卫生管理部门摆脱了原本的尴尬局面，成为了真正意义上的事故责任仲裁者。同时，由于支付赔偿主体最终是保险公司，这也促使医师鉴定更为客观、严谨和公正，真正起到了维护各方合法利益的关键作用。
　　 (4)有利于缓和医患关系，维护医院正常的工作秩序。在商业保险的作用下，医疗事故的受害方在了解到赔偿可通过保险公司获得较大保障后，一般都能趋于尽可能的理智，从而以主动配合的姿态寻求快捷处理。即便有少数不理智的行为发生，由于各方都是民事主体的原因，政府执法部门也便于介入平息冲突，使纠纷回归到正常处理轨道上来。
　　2.医院综合责任保险的特点及意义
　　医院综合责任主要承保医院的公共意外责任和医疗过失责任。公共意外责任是指医院的建筑设备、仪器因设置、管理有缺陷或使用不当以及员工疏忽或过失，或饮食供应有缺陷而发生的意外事故。它有点类似目前国内开始流行的营业场所公众责任保险，但由于医院比较特殊，经常出现交叉性责任，所以国外通常纳入综合责任承保。医疗过失责任是指医护人员因过失、错误或疏漏而违反职责所导致的事故。
　　医院综合责任保险的特点是医疗过程中除了在诊断、用药或手术方面出现由医师过错而承担的责任事故以外，其他意外事故都可通过对照上述综合责任经鉴定依法应由医院方负责的管、护理方面的责任赔偿，最后由保险公司来承担。医院综合责任保险的推广意义除了同上述医师职业责任保险共同的地方以外，还有其他意义如下：
　　 (1)医院综合责任保险是医师职业责任保险的必要补充，是构筑整个医疗事故责任赔偿体系的重要组成部分，可以充分保障医疗事故受害方利益。
　　 (2)一些医疗事故往往存在多种交叉责任，因此推广两险并举具有非常重要的意义。
　　 (3)由于两险并举分清了事故责任和保险责任，医院方投保也失去了逆选择的条件，不再包揽所有责任的医院必将选择以较低额保费换取可能发生的大额责任赔偿的保障。而商业保险则通过医疗行业大面积的投保获得符合大数法则原理的经营商机，从而形成良性互动机制和切实保障事故受害人利益的责任赔偿体制。
　　这里有必要说明的是，医疗事故同交通事故一样，存在无过错责任情况，如果不能解决这类医疗事故责任以外的医疗纠纷，会不利于社会安定。国外像一些医源性事故，法院可能会判政府赔偿。基于我国国情，可行的解决办法只能由医院方投保附加的无过错责任保险。而无过错责任赔偿只能限于非人为故意的情况，有人为故意则属刑事范畴，只能通过连带民事诉讼解决赔偿。
　　 (二)创造商业化保险市场环境的关键问题
　　1.全面推行用商业化保险解决医疗事故纠纷的主要障碍
　　现代商业保险运营的必要条件一是要具有市场化的可保利益需求，二是较完备的法制化社会管理体系。目前商业性保险在处理医疗事故纠纷领域，恰恰都存在这两方面的困难，具体有以下几点：
　　 (1)医疗行业并非不欢迎商业保险的介入，而是由于事故责任模糊，不同责任的保险需求也被模糊了。
　　(2)医师购买职业责任保险的意识存在整体性的淡漠，而国外则是通过行业法规强制所有执业医师办理职业责任保险，原因是政府需要切实保障的并非医师本人而是医疗事故的受害方。
　　(3)从医人员相对其他行业收入偏低(同国外水平相比差距更大)也相对制约了医师的保险购买力。
　　(4)医疗器械和药品流通领域的管理不科学，更不利于医疗行业的健康发展。
　　2.医疗行业市场化改革势在必行
　　 (1)医疗行业市场化改革的核心是医院的企业化性质的确定。医疗行业相对于当年的纺织行业及国家大型制造业的改制难度要小。主要原因是其本身属于具有很大社会需求的服务性行业，人员分流的压力并不是很大。主要看如何理顺从原来由卫生局单一行政式管理，过渡到由政府、行业和社会化分工的市场化管理形态。其核心步骤是医院作为企业经营性质的确定，如能一步过渡到民营或股份制结构则更为理想，所谓员工身份置换问题也迎刃而解。
　　 (2)医疗行业市场化改革的关键是调整医院的收入来源结构。目前医院收入来源结构是一种很不合理但又很无奈的状况。医院真正合理的主营收入极低，能代表医院提供诊疗服务的收费项目主要是挂号费，通常是在1元~3元。而药品和器械上的回扣则构成了医院收入的60％以上，上级事业拨款占15％~20％，其余收入则是医技(检验)、床位等收费来源。因此改革的关键是调整这种不合理的收入来源结构，一方面通过设立行业标准让医院按医师等级收取较高标准的诊疗费、手术费，并按病例性质对住院病人收取不同标准的护理费，以大幅增加其服务性收入。另一方面严格控制医院的药品售价，使其低于药店零售价并坚决杜绝和打击回扣行为，使医院的采购成本得到最大限度地降低以保证患者的总医疗支出相对平衡。至于上级事业拨款的退出，不妨结合改制分流的情况转成人员精减的安置费用。
　　 (3)医疗行业的市场化改革的重点是整治医疗器械和药品流通领域
　　 (三)推行商业性保险进入医疗事故处理领域的阶段措施与建议
　　1.由保险行业组成专门的课题小组在有关部门的协助下，研制适合当地情况的标准保险条款和费率，以便未来统一实施。
　　2.鉴于医疗行业专业性较强的特点，建议未来职业责任保险实行专业代理人制度，保险代理人必须通过由卫生部门设定的相关课程，保险行业也可以培训来自医疗行业的有关人员使其成为专业的保险代理人，从事职业责任保险的保险代理业务。
　　3.加强宣传，提高社会各界对商业保险解决医疗纠纷的认知度，不断改善医疗纠纷处理领域的社会环境。
　　4.各省卫生厅设立常设的医疗事故鉴定中心以逐步取代目前医学会承担鉴定的方式，扩大专家库范围如法医、医学教授等。同时规定鉴定费用由承担责任方支付，为今后过渡到由保险公司承担作准备。
　　5.选择有条件的地区和对象先行试点，并明文规定私营诊所执业律师必须办理医师职业责任保险，从中积累经验为大面积推广打好基础。
　　医疗卫生行业是涉及国计民生的重要领域，对保持我国经济平稳较快发展，做好关系人民群众利益的工作，构建和谐社会，维护社会稳定，具有至关重要的作用，我们完全可以借鉴国际上的成功做法，加大加快医疗领域市场化改革的步伐，并不断促进医疗行业和保险行业健康可持续的发展。
　　［编辑：陈心汀］
　　保险研究2005年第4期论坛