德国健康险概况

汪为华

                             (泰康人寿保险股份有限公司，北京　100031)
　　
　　德国1881年颁布“帝国疾病保险条例”①,是世界上最早建立医疗保险制度的国家。实际上，1855年，该国就已出现了地方性疾病保险公司，如莱比锡疾病保险公司。此后，陆续出现了不少类似的疾病保险公司。这一时期的健康险公司大多为相互保险公司。第一次世界大战前夕，出现了股份制形式的疾病保险公司。目前，德国的健康险分为两类。其一是法定健康险，这与我国的社会医疗保险相同；其二是商业健康险，当地人把它称作“私人疾病险”。两者之间的关系首先是相互补充，其次也存在着竞争。
　　德国现有人口8 200万人，约90%的国民参加了法定健康险，10%为商业健康险的成员。实际上，2002年的统计数据显示，参加商业健康险全保②的人员有793万人，参加补充险的投保人员有770万人，两项合计占全体国民的19%。从市场份额来说，商业健康险占整个商业保险③市场份额的16%，是保险市场上举足轻重的分支。
　　在人口只有8 000多万的德国现有50家商业健康险公司，其中27家为股份制保险公司，23家为相互保险公司。近年来，由于相互保险公司受筹资方面的限制，所占市场份额日趋缩小。2002年，相互保险公司的保费收入占健康险保费总额的45．5％，股份制保险公司的相应数字为54．5％。2002年，德国前5名最大的商业健康险公司分别是：德意志疾病保险公司(Deutsche Krankenversicherung)、得贝卡疾病保险公司(Debeka Krankenversicherung)、安联疾病保险公司(Allianz Krankenversicherung)、西格纳疾病保险公司(Signal Krankenversicherung)、 蔡因塔尔疾病保险公司(Central Krankenversicherung)。2001年，德国商业健康险保费总收入为217．09905亿欧元，赔付170．7606亿欧元，全行业简单赔付率为78．65％。如果加上其他的费用，如老年疾病风险储备金、一次性合同签约费、管理费等项支出，则收不抵支。尽管如此，全行业还是略有盈余。其盈利主要是通过证券(如债券、股票)、贷款和银行利息等投资手段实现的④。一、商业健康险覆盖范围
　　原则上来说，所有国民均可参加商业健康险，但按照有关法律规定，商业健康险主要包括下列人员：
　　1．高收入雇员。该国的社会法典第6部规定，月收入超过一定额度的雇员可以选择参加法定险或商业险。2003年，这一数字为3 450欧元。实际上，由于商业险待遇普遍高于法定险，大部分高于这一收入界限的雇员都参加商业健康险。
　　2．自由职业者。除艺术家和农民必须参加法定险外，所有的自由职业者都可以选择加入健康险。
　　3．政府官员。原则上，政府官员均参加商业健康险，国家为其雇员承担健康险的部分保费，余额由个人缴纳。
　　4．补充险投保人。法定险成员可以作为投保人参加商业健康险的补充保险。2002年，该项投保人有770万人，占法定险投保人总额的11％，相当于全体国民的9．67％。二、保险公司业务运营结构
　　保险公司内部按业务运营分为承保、理赔、保费测算、教育培训、资金运营等部门。其中承保主要审核投保人的资格条件；理赔则负责审核被保险人的保险待遇，此外，它的一个重要职责是费用控制，即控制不合理的医疗费用；保费测算则负责精算和新产品研发；教育培训负责公司本部和分公司员工以及营销人员的业务培训。由于德国商业健康险有规模较大的老年疾病风险储备金，为了实现该项资金的保值增值，必须对资金进行运营，这一部分的职责主要由资金运营部门履行。另外，保险业务不实行直销，而是通过销售代表或经纪公司实行间接销售。三、商业健康险类别和产品种类
　　按照法律规定，健康险必须与人寿险分业经营。作为独立的保险企业，商业健康险公司可以在法律允许范围内经营所有它认为合适且有利可图的健康险种。从保险角度来划分，健康险种分为疾病费用险、住院日津贴险和疾病收入津贴险三大类，其中疾病费用险又分为全保和部分保险：从投保人待遇角度来看，健康险种分为门诊、住院、牙医保险三类。实际上，在德国的健康险市场上，产品形形色色，规模大的公司提供十多种甚至数十种产品。目前该国的主要健康险产品有全保类、定额类、补充附加类、基本类、标准类、大学生疾病险、疾病贷款偿还险等种类。全保类主要是针对法定险非强制性人员设计的，它提供商业健康险的所有待遇项目，该产品既可以设计为提供100％医疗费用，也可以在门诊和牙医治疗费上设定不同的自付费用额度。定额类保险主要是针对政府官员的产品，其目的在于补充政府为其雇员缴纳的保费和实际医疗费用间的差额，一般情况下，保险人承担一个约定额度的百分比费用。补充附加类的产品主要是针对法定险投保人设计的，目的在于为投保人提供法定险之外的费用保险，如主任医师诊治、住院治疗中的单人病房、镶牙等项目。基本类是一个特殊产品，主要是针对1989年实施“卫生改革法”以来不能在法定险投保的人员，他们主要是指收入在法定险规定参保界限以下的自由职业者，这一产品提供的待遇较正常的商业健康险低，但不低于法定健康险的水平。标准类是1994年由商业健康险协会在全行业引进的产品，该产品主要是针对65岁以上且连续10年在商业健康险公司投保的被保险人设计的，前提是其经济状况不足以承担既往保费。购买这一产品的保费额一般不超过法定险的平均最高额度，其待遇与法定险提供的待遇相仿。大学生商业健康险是针对在校大学生设计的，其待遇项目视所交保费而定，通常情况下，由其供养的配偶和子女也可以随其加入共同保险，但前提是他们无法享受法定险待遇或者是无定期收入。疾病贷款偿还险是疾病收入津贴险的一种，该产品主要是针对因病失去工作能力而无法偿还分期付款这类人员设计的。
　　考虑到保护投保人的利益，德国健康险产品大都是长期续保类(类似我们的保证续保)，也就是说，保险公司一旦承保，就不得解约，解约权属于投保人，投保人可以自由退保或在同一公司转买另外保单。但按照法律规定，如果投保人退保，那么，此前他所缴纳的老年疾病风险储备金不允许个人取出或转到其他保险公司，但这种情况不适合于转买同一公司其他保单这一情形。因此，退保者大多为投保不久的年轻人，因为他们所缴纳的老年疾病风险储备金数额有限，而中老年投保人缴纳的老年疾病风险储备金数额则很大，退保对他们来说则是一项非常大的损失，因此，他们很少退保。
　　当然，在以长期险为主的健康险市场上，也有短期保单，如国外旅行疾病保险。
　　四、保费测算
　　保费测算是根据等值、即缴费与待遇相应的原则展开的，其暗含的意味就是风险与待遇相等，这与法定险实行的原则不同。法定险的保费与个人收入挂钩，即按收入的百分比征收保费，与个人疾病风险无关。在商业险中，由于高龄导致的疾病风险增大，那么，按照等值原则，其相应承担的保费负担也加重。为了避免这一现象的发生，法律规定，投保人在年轻时就必须为将来缴纳老年疾病风险储备金。在德国，各大保险公司都实行固定保费，即规定投保人在各个年龄段缴纳的保险费保持不变，这样，投保人年老时的保费负担就被大大减轻。应该说，德国商业健康险实行的是长期积累式体制，这与法定险实行的短期现收现付制有本质上的区别。从经费筹措和风险分散结构上来说，现收现付的短期健康险机制实行的是横向平衡结构，而长期积累健康险则既有横向短期、也有纵向长期的“T”型风险平衡结构。这种做法的优点是考虑到解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题。他们的逻辑是，这个问题不考虑，将来急需健康险的老年人因为疾病风险率高很难参加商业健康险，因为保险企业以利益最大化为原则很可能会拒绝这部分人的投保，另外，即使保险人愿意承保，那么与高额风险相对应的保费也是投保人无法承受的负担。对一个进入老年社会的国家来说，在商业健康险建立老年疾病风险储备是非常必要的。我国商业健康险产品目前大多是短险产品，老年疾病风险储备无从谈起。我国已进入老龄社会，如何解决高龄人尤其是低收入高龄人群因保费负担过重无法参加商业健康险这一问题，应该引起政策制定者和立法部门的注意，否则，我们在不远的将来无法解决老年人商业健康险这一难题。
　　一般来说，收取保险费额考虑到的风险因素有诸如年龄、性别、既往病史、健康状况，此外，在疾病收入津贴险中还要考虑到职业因素。具体来说，保费测算因素包括年龄、个人纯风险率、投保人生存数量、死亡可能性、退保可能性、一次性直接合同签约费、管理费、贴现率等。考虑到价格上涨等因素，保费还得适当做调整。上述这些因素中，退保可能性、个人纯风险率都由保险监管机构或商业健康险协会提供统计数据并将有关因子量化绘制成表，保险企业参照执行。关于利率，法律规定不得超过3．5％。保费由企业精算人员测算完成，并由独立的精算机构审核，最终报国家保险监管部门备案。如对保费进行调整，保险公司则应向保险监管部门申报，并提供详细论证材料，得到批准后新保费方可实行。应该说，德国对保险公司的控制比较严格。
　　①在德语里，把承保因疾病产生的费用和损失（如医疗费用、收入损失）的风险叫做疾病险，这与我们健康险的说法不同，但两者在本质上是相同的。
　　②“全保”是指综合保险，包括门诊、住院和牙医治疗的所有待遇项目。
　　③在德国，商业保险通常被称为“个人保险”它是与社会保险相对应的概念，相当于我们的产险与寿险的总和。
　　④为了保证投资的安全性，监管机构在健康险投资方面规定了4项原则：第一，投资结构必须为多类混合型，不允许某类投资超过投资总额的50％，此外，针对风险较大的投资种类还规定最高投资比例界限，如股票投资不得超过30％，房产不得超过25％。混合投资的目的在于避免因投资过于集中而导致风险增大。第二，所有对一个债务人的投资总额不得超过投资总额的5％，一些投资项目如典契、国债可作为例外超过这一界限。第三，投资必须基本上在欧盟范围内进行。第四，为了履行保险赔付职责，投资必须以能快速兑现货币的项目为主。五、费用控制
　　费用控制是健康险中至为重要的环节，这一环节如做不好，保险公司在激烈的市场竞争中就无法生存。费用控制涉及到供求两方面，即投保人和医疗服务供给方。实际上，在医疗服务领域，供求信息尤为不对称，医疗服务供给方处于供给垄断地位，诱导需求问题非常突出，因此，对医疗服务供给方的控制更为重要。德国现行的健康险机制在费用控制方面主要有以下手段。
　　1．高限额制。即规定承保的最高限额，超过此限额保险人概不负责。不少保单都有这一规定，在这一背景下，供求双方对费用势必有所顾忌。
　　2．按比例负担治疗费用。也就是说，保险人、投保人按一定的比例承担医疗费用，这一做法也为很多保单所采用。这种做法一方面直接给投保人提供了节约费用的激励机制，另一方面，它也使投保人有监督医疗供给方的动力。公正地说，这一做法将费用控制分散化，它改变了保险人单方面控制费用的状况，节约了费用控制成本。
　　3．付费方式。国家制定专门的医疗费用支付条例，即医生费用支付条例和牙医费用支付条例明确规定，每一病种都有一个相应的点值(比如说阑尾手术100点)，每一点值的费用额度每年都由商业健康险保险人协会与相应的协会如医生协会、牙医协会谈判确定，比如每个点值在某个年份定为0．8欧元。医疗服务供给方若诱导需求，其费用自负。这一做法本质上是按病种付费的支付类型。根本上来说，这一措施遏制了医疗服务供给方诱导需求。
　　4．管理保健。这一做法源于美国，上个世纪80年代以来被引进到德国。其具体做法是：第一，治疗管理，即不同的病症对应不同的标准化最优化的费用治疗方式，这一情况下医疗服务的质量也被特别强调。第二，个案病例管理(如专人陪医、第二外科医生)，此种方法是通过对患者的治疗护理实行全方位的掌控来达到控制费用的目的，但管理成本较高。
　　5．法定险的若干费用控制措施。在费用支付方式上，法定险很多年以前实行的是按项目付费的后付制方式，就是说保险公司对医疗费用在事后逐项支付。客观地说，这一做法是等于将主动权拱手交给了医疗服务供给方，诱导需求无法得到控制，对保险公司来说，有百害而无一利。意识到这一问题的实质以后，德国法定疾病险在上个世纪80年代开始实行总额预付制。其具体做法是：根据上一年度医疗发生费用，结合价格上涨等因素由医疗服务提供者协会和法定疾病险公司协会谈判确定当年医疗费用总额，总额确定后，再由医疗服务提供者协会确定每个服务点的点值，该协会在年终计算所有医生提供的点数总和，比如说某个年度的点数总额为3 000万，那么用确定的费用总额除以3 000万就得出每个点的点值。这里，法定险公司不再与医院发生直接的经济联系，医生或医院与他们的协会结账。法定险公司每年支付给医疗服务提供者协会费用总额，超过的费用法定险公司不再负责。此外，为改变法定险公司在医疗服务技术信息上的弱势地位，每个州设立专门的医学委员会，该委员会由多名专家组成，作为专业咨询机构，它从框架协议(费用支付条例的制订，谈判地位的确立)、待遇结构(治疗范围、付费方式、质量保证)以及具体的治疗方式(诊断、治疗方式)三个层次上给法定险公司提供全方位的咨询，以此来有效审核、控制费用。六、竞争策略
　　1．不断研发新产品，适应市场多元化需求
　　不同收入、不同人群对健康险的需求是不同的，针对这一情况，各健康险公司推出不同的产品。目前，德国健康险市场上品种繁多，尽管如此，由于市场的不断变化，对产品的需求也不断翻新。为此，各家公司都在力争保持现有产品市场的基础上，力求对老产品进行结构改进或推出新产品。这方面的例子如：上个世纪90年代德国人外出欧洲以外国家度假的人员大幅度增加，鉴于这一情况，不少公司推出了“国外旅游疾病保险”，现在看来，这个产品相当受欢迎。
　　2．价格竞争
　　价格竞争是市场竞争最主要的手段。在这方面，各大公司都尽量保持低价保费，同时，特别强调保费的稳定性。例如，德国最大的健康险公司——德意志疾病保险公司就采取了以下的措施：正确的保费测算、有效的待遇管理和卫生管理、以及通过有效的资金运营来冲淡保费升高的压力等等。价格竞争方面获胜的公司就既能巩固老顾客，也能开拓新客源。
　　3．强调服务意识，保持良好信誉
　　顾客是上帝，在激烈的市场竞争中，除了价格因素能给顾客实惠之外，良好的服务也起着举足轻重的作用。这方面大多数保险公司采取的措施有：
　　(1)外勤人员与客户保持直接联系，给顾客提供多方面信息咨询。
　　(2)公司发行定期刊物并邮寄给顾客，全方位介绍本公司业务信息，此外，还提供卫生健康、健美知识和信息，加强与顾客的书面沟通。
　　(3)定期举办健康咨询活动，有条件的公司还为顾客建立健美锻炼中心。
　　此外，还设立网上咨询业务，电话服务提供每天24小时免费咨询。
　　对保险公司来说，信誉、尤其是理赔信誉，是一个非常重要的品牌，任何一家公司，没有一个良好的理赔信誉度，在激烈的市场竞争中就处于劣势，因此，各保险公司对拒赔特别慎重，即使是保险人拒赔理由非常充足，也一定耐心地给投保人解释清楚。另外，要求销售人员在顾客申请投保时一定要特别解释清楚哪些属于承保范围，那些属于拒保范围，尽量避免理赔时出现误会。
　　4．与法定疾病险展开竞争
　　表面上看来，商业险与法定险按照法律规定各有自己的领地，井水不犯河水，而且在某种程度上还相互补充，但实际上，两者之间的竞争关系又是不可否认的，原因主要在于法定险和健康险的覆盖范围有个交叉地带，因为按照法律规定，高收入雇员可以选择加入法定险或健康险，因此，高收入雇员成了两者共同争取的目标，针对这一情况，商业险公司在竞争中主要采取以下策略：
　　(1)提供较高待遇。比如说，法定险治疗费用必须严格按照国家制定的费用条例执行，而商业险提供的相应待遇一般都高于条例规定，必要时投保人也可以得到费用较高的主任医师的诊治。
　　(2)增加待遇项目。商业险可以报销眼镜费用，也提供诸如疗养费、镶牙费等等，这些项目要么是法定险曾经包括而现在被剔除的，如报销眼镜费用，要么是法定险就不曾有过的，如镶牙费、疗养费。
　　(3)增加医疗服务提供点，方便投保人就近治疗。法定险投保人只能在指定医院医生处就诊，而商业险投保人则可以在所有的医院医生包括费用较高的私人医疗机构诊治，这给投保人提供了很大的方便。七、行业管理体制
　　商业健康险的行业管理主要是通过相关法律确定的。这方面的法律首先是“保险合同法”，该法第三部分涉及健康险，主要内容有投保人定义、投保期限、健康险保护范围、等待期、保费、合同解除等。另一部涉及商业健康险非常重要的法律是“保险监督法”，该法涉及商业健康险公司的主要内容有开业许可、业务运营、企业监管、企业国外投资规定等。商业健康险的具体监管机构为联邦金融监管局。在商业健康险行业相对稳定的德国，监管重点主要集中在法律、费用测算和经济运行三个方面，具体监管事项如下：企业规章审定；分公司设立审核；禁止企业经营保险以外业务；审核企业业务总裁、监事会、经济考核人员和精算人员业务资格；审核保费测算；审核年度经营计划；监管偿付能力；审定老年疾病风险储备金；监管资本投资；监督财产转移。
　　另外，监管部门还不定期到公司就公司实际运行状况进行实地调查审核。
　　商业健康险有自己的行业协会即商业健康险协会，按规定，所有商业健康险企业必须参加该协会。除一般的信息交换、人员培训和会议组织之外，协会还有对企业来说非常实际的工作职能，其职能主要如下：
　　1.行业利益代言人。这方面主要表现为协会定期代表全行业与医生、医院、牙医协会就医疗服务供给范围、价格和质量等事项进行谈判。这一措施的实行避免了单个企业与医疗供给者进行谈判时所居的劣势地位。
　　2.数据处理与统计。按规定各企业须定期向协会上报相关数据，协会每年据此按性别、年龄分门诊、住院和牙医三方面制定“个人风险统计表”和“解约退保统计表”，方便企业的营销策划和保费测算。此外，协会还向全行业和社会公布行业运营状况及统计分析。
　　3.科研。协会有专门和兼职的科研人员进行专题研究，研究的范围涉及健康险外部经营形势(如新立法新政策对行业可能产生的影响)、企业经营运行各个环节的改进等等。
　　［编辑：傅晓棣］（上接第80页）
　　第76条规定第三者责任强制保险责任限额范围内包括了受害人的财产损失，这是有欠妥当的。首先，强制投保是对人的缔约自由权利和财产处分权利的限制，范围不宜扩大。其次，强制责任保险的目的主要在于受害人的人身损害及时得到基本补偿。实行强制责任保险的国家中很少将财产损失包括在内。因为在一定的限额范围内，对财产损失的赔偿会挤占对受害人的人身伤害的赔偿，反而不利于保护受害人。再次，强制责任保险将财产损失包括在内也增加了投保人的负担，可能导致投保面不足，从而影响法律的实施效果。然而，法律既已做出规定，只能在此框架下寻求解决措施。目前来说，一个可行的办法就是在责任限额范围内将人身伤害和财产损失分开设置，将财产损失的责任限额定低一些，人身伤害的责任限额定高一些。此外，根据其他国家立法经验，在人身伤害赔偿中应将精神损害赔偿排除。
　　    (三)合理提高保险费率
　　    《道路交通安全法》实施以后，法院可能会依据第76条的规定，直接判决保险公司在责任限额范围内向受害人赔偿，在司法实践中已出现这样的判决①。与我国传统的机动车第三者责任险相比，由于在责任限额内，不能规定被保险人依法应承担的责任保险公司方予赔偿，并且原来的责任免除条款也不能适用，第76条的规定无疑大大扩展了保险公司的责任范围。
　　    由于保险公司的责任范围扩大，机动车第三者责任强制保险赔付率将大大高于目前的机动车第三者责任保险。因此，依据原来的法律基础制定的机动车第三者责任保险费率将不再适用，必须重新厘定费率。厘定费率时必须对新的法律风险予以充分的考量，合理提高费率。
　　［参考文献］
　　［1］［3］［6］［7］江朝国.强制汽车责任保险法［M］.台北：智胜文化事业有限公司，1999.
　　［2］（美）乔治•E.瑞达，等.个人保险［M］.北京：北京大学出版社，2003.
　　［4］［5］王明智.现代汽车保险理论与实务［M］.台北：华泰文化事业公司，2001.
　　［编辑：郝焕婷］
　　①浙江省金华市婺城区人民法院民事判决书（2004）婺民一初字2281号。保险研究2005年第3期信息
　　［收稿日期］2004—10—15
　　［作者简介］汪为华(1965—)，安徽省无为县人，德国行政学院管理学士，德国奥斯纳布吕克大学经济学博士，研究方向为健康保险与事故保险。曾供职于劳动部保险福利司和社会保险司，现供职于泰康人寿保险股份有限公司。