正确理解意外伤害的含义

王卫国 凌湄

                                （河北农业大学，河北 保定 071001）
　　
　　［摘要］伤害只有同时满足必须是人体的伤害、是意外事故所致、是非故意诱发的这3个条件时，才符合意外伤害保险合同的特征。本文结合一起意外伤害保险合同纠纷案例，探讨人身意外伤害保险的构成要素，以及应如何正确运用近因原则。
　　［关键词］意外伤害；构成要素；近因原则
　　［中图分类号］ F840.62 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）02-0080-02
　　
　　一、案情简介
　　2003年1月5日，甲趁乙的丈夫外出工作不在家之机，来到乙家与其约会，没想到乙的丈夫在这时却回家来了，甲为了不让乙的丈夫发现，当即选择从3楼窗口跳下离开。结果被摔死。经查，甲的单位曾为职工统一购买了人身意外伤害保险，保险金额为 5万元人民币。甲妻于是以受益人的身份，向保险公司提出索赔，但遭到保险公司的拒绝。甲妻向法院提起诉讼，请求法院判决保险公司给付保险金5万元。
　　二、对本案的不同意见
　　甲妻认为，根据现场勘察可以看出，其丈夫的本意是想从3楼跳到2楼平台，然后再由2楼平台跳到地面，但是当甲跳到2楼平台时，没有站稳，摔到地上，头先着地而死，应属意外，属于保险公司的承保范围，应该赔偿。
　　保险公司认为，在保险合同中对意外有一个很明确的解释，意外事故是指突然的、外来的、非本意的、非疾病的伤害事故。这4点必须同时具备才能符合意外伤害的赔付条件。甲是从3楼的窗口跳下致死的，是他主观自愿的，是故意的，不符合保险条款中“非本意”这一点。由于事故的发生不是意外，所以保险公司不应赔付。
　　法院认为：甲与保险公司签订的是人身意外伤害保险合同。根据双方签订的保险条款，甲的行为不属于保险事故，因此，保险公司拒绝赔偿符合法律规定。
　　三、本案评析
　　本案涉及到意外伤害保险合同的构成要素以及近因原则的运用问题。
　　意外伤害保险，简称“意外险”，是人身保险的一种。它是指在保险效力期间内，被保险人由于外来的、突发的、剧烈的意外事故造成身体的伤害，并致使被保险人死亡、伤残或需就医治疗，由保险人按照合同规定给付死亡保险金、伤残保险金或医疗保险金的一种保险。要深入理解意外伤害保险，首先必须掌握意外伤害的内涵。
　　意外伤害，是指在被保险人没有预见到或与意愿相左的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显、剧烈地造成损伤的客观事实。意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件，缺一不可。所谓伤害，是指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤的客观事实；所谓意外，是指被保险人主观上没有预见到会发生致伤的事故或是虽然预计到灾害的发生，但由于各种约束、限制不得不接受与自己本来的主观意愿——回避外来侵害相反的现实结果。意外伤害强调两个方面，仅有主观上的意外而无伤害的客观事实，有惊无险，不能构成意外伤害；反之，有伤害的客观事实发生而无主观上的意外支持，只能是“必然伤害”或是“故意伤害”，与所说的“意外伤害”仍有差距。因此在表述意外伤害的含义时必须同时反映主观和客观两个方面，避免理解上的偏差和实际工作中的失误。
　　意外伤害保险合同的特征是：
　　1．伤害必须是人体的伤害
　　意外伤害保险合同中，意外伤害对象是被保险人的身体。这里的身体，是指人的天然躯体。意外伤害所伤害的就是这种人的天然躯体，如撞车折断手臂，操纵机械损伤脚等。人工装置以代替人体功能的假肢等，不是人身天然躯体的组成部分，不能作为意外伤害保险合同的保险对象。
　　2．伤害是意外事故所致
　　所谓意外事故是指外来的、剧烈的、突然发生的事故。
　　只有同时具备“非本意”、“外来”、“偶然性”或“突然性”3个条件，才能构成保险事故。
　　(1)非本意。是指意外事件的发生非被保险人的主观愿望，也不是被保险人所能预见的。例如，一架正常航行的飞机因机械失灵坠毁发生空难，这种结果违背乘客乘坐飞机的主观愿望，也不是乘客在搭乘飞机时能够预见的，故属于意外事件。特别是有的意外事件，尽管本人能够预见到事件将要发生，也可以采取防范措施加以避免，但基于法律的规范或恪守职业道德不能躲避。例如一家银行职工面对持刀抢钱的歹徒为保护国家财产挺身与歹徒搏斗受伤，仍属于意外事件导致的伤害。
　　“非本意”一词是指当事人的心理状态而言，而人的内心世界微妙复杂、瞬息万变，这也是纠纷中争论最主要的一个焦点。所谓本意，应理解为两个方面：一方面是当事人希望某一事件的发生，或说追求某一目的的达成；另一方面，当事人预见到了或应当预见到了某一结果的发生，仍然放任、不去阻止此种结果的发生。前一方面可视为当事人对损失结果的主动行为而少有争议，对后一方面的确定标准则有多种说法。有专家认为，当事人应当预见损失后果而因其疏忽大意、过于轻信而未能预见的，仍应排除在意外事故范围之外。
　　 (2)所谓“外来”是指伤害纯系由被保险人人身外部的因素作用所致。如被保险人因交通事故致伤、不慎落水、遭雷击，以及煤气中毒等等。如果伤害由自身疾病而起，如因贫血而跌倒致伤，则不属意外事故，而为健康原因。
　　 (3)所谓“偶然性”是相对于必然性而言的。在通常情况下不会发生的事件称为偶然性事件，正因为通常情况下不发生，所以才无法预见。必然性事件或几乎是必然的事件，被保险人就应该能够预见，而且可以防备，不属于意外事件。比如被保险人在城市中被狂犬咬伤和被蚊虫叮咬就是两种不同性质的事件，在城市中被疯狗咬伤一般是少见的、偶然发生的事件，被保险人事先无法预见，属于意外伤害；而在一定地区、一定季节被蚊虫叮咬几乎是必然发生的事件，被保险人理应预见得到，则不属于意外事件。又比如某地区夏季持续高温，中暑事件经常发生，那么就算不得意外；但如果某地区本来是避暑胜地，但这一年气温与历年同期气温有明显差异，过高的气温导致了被保险人中暑，因为是被保险人根据一般常识无法预见的偶然事件，所以后者属于意外伤害。
　　所谓“突然性”是指事件的发生对被保险人来讲，来不及预防，即指事件发生的原因和结果之间仅具有直接瞬间的关系。例如爆炸、飞机失事、空中坠落物等引起的人身伤亡均属于意外。但在生产劳动中发生的铅中毒和矽肺，尽管也属于非本意、外来的因素所造成的，但由于上述两种情况均属于长期接触有毒物质而形成的职业病，结果和原因之间不具有瞬时联系，故不属于意外事件。
　　3.伤害是非故意诱发的
　　意外伤害保险中强调所承保的意外伤害是偶然的、突然发生的意外事件，是被保险人主观上不曾预见或违背其主观意愿而发生的身体上的伤害事实。其实质是要杜绝被保险人故意伤害自己、有意诱发意外或是用保险有效期以外的意外伤害来欺骗保险人的行为发生。
　　故意自我伤害是指被保险人故意使自己的身体遭受伤害，比如自残、自虐行为，这不符合意外伤害的定义，因此也不属于意外伤害的承保范围。故意诱发意外伤害是指伤害的最终发生是由于被保险人的主观意识、主动行为的诱发或推动，比如故意穿得很少在冬季进行户外活动引起冻伤。
　　但在特殊的情况下，被保险人为了自身利益必须作出某种行为，亦构成意外伤害。如被保险人居住的3层楼房失火，火从2楼向楼上蔓延，被保险人迫不得已从侧边窗户跳下去，造成残疾。从中可以看出，造成被保险人残废的事故，是被保险人故意跳楼造成的，但被保险人故意跳楼是出于当时形势所迫，在别无选择的情况下采取的求生行为。就其真实意愿来说，是非本意的，也属于不可抗拒的情况造成的，应属于意外事故，保险人应承担意外伤害保险责任，而不能以故意行为或自杀行为为由，拒绝承担意外伤害保险责任。
　　所谓近因原则，是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系从而确定保险赔偿责任或给付责任的一项基本原则。近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。
　　结合本案，依据保险法近因原则，甲死亡的直接原因是跳楼，结合当时的情况，甲跳楼离开并不是惟一的选择，不符合意外伤害中的“非本意”、“外来性”的特征。此外，甲作为具有完全民事行为人，应当预见到从3楼跳下的严重后果，虽然甲的本意不想死，但在本案中，他的行为是一种故意行为。不符合意外伤害保险合同的“意外”的含义，因此保险公司拒绝赔偿是合理合法的。
　　在本案中，保险公司是否把道德层面的因素考虑进去了?这是原告方一直怀疑的问题。公序良俗是《民法》的基本原则，《保险法》是《民法》的特别法，《民法》的基本原则对《保险法》是适用的。但依据法理，如果特别法中没有具体规定，那么可以引用一般法中的基本原则判案。但结合本案，由于意外伤害保险对承保范围规定的很具体、很明确，所以无须引用基本原则。 
　　［参考文献］
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　　［2］郑玉波.保险法论［M］.中国台湾：三民书局印行，1998.
　　［3］詹吴.疾病与意外伤害之争［N］.中国保险报，2004-05-26.
　　［4］刘冬姣.人身保险［M］.北京：中国金融出版社，2001.
　　［5］王卫国.保险法［M］.北京：中国财政经济出版社，2003.
［编辑：刘晓燕］保险研究2005年第2期法律
　　［收稿日期］2004—10—14
　　［作者简介］王卫国（1968—），男，法律硕士，副教授，现任河北农业大学人文学院法律系副主任，研究方向：民商法；凌湄（1968—），女，河北农业大学人文学院讲师，南开大学在读硕士研究生。