以规范与自律推动商业健康保险发展

朱捷

                    （中国人民财产保险股份有限公司深圳分公司，广东 深圳 518003）
　　
　　［摘要］保险公司作为我国商业健康保险市场最重要的市场主体，其推动我国商业健康保险发展的主力军作用还没有完全发挥出来。结合我国的现实情况，应该进一步发挥保险公司对商业健康保险发展的推动作用，包括积极争取国家政策支持，为商业健康保险的发展营造宽松的外部环境；重视自律和规范，推动行业发展规划的制定；加强商业健康保险产品的开发，更好地满足市场需求和培育市场；提高营运效率，降低健康保险产品成本。
　　［关键词］保险公司；健康保险；管理式医疗
　　［中图分类号］ F840.32 ［文献标识码］ B ［文章编号］1004-3306（2005）02-0066-02
　　
　　一、积极争取国家政策支持，为商业健康保险的发展营造宽松的外部环境
　　商业健康保险是我国医疗保障体系不可或缺的重要组成部分，理应在保障人民的身体健康和生命安全方面发挥更大的作用。但是，有关商业健康保险发展的实际支持政策仍然比较滞后。健康保险的发展是一个复杂的系统性工程，需要多方面配套政策的支持。保险公司应该加强与保险监管机构和其他政府部门的沟通，争取支持政策的早日落实。这些支持政策主要应包括三个方面：一是将商业健康保险作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分，并以相关法律、法规等形式确定下来，使得商业健康保险与社会医疗保险共享管理信息、管理手段和管理设施；二是大力推行医疗卫生体制改革，加强对医疗服务提供者的管理，引入竞争机制，让患者获得更好的服务；实行医药分离制度，从制度上解决“以药养医”带来的种种弊端，真正实现“以医养医”的目标；三是财税政策支持，主要是允许经营健康保险业务的保险公司享受一定的税收优惠，允许参加商业健康险的投保人所缴纳的保费和获取的保险金享受一定的税收优惠：比如企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税。
　　二、重视规范和自律，推动行业发展规划的制定
　　要建立良好的商业健康保险经营秩序。经营商业健康保险业务的保险公司可以共同协助保险监管机构和社会保障等部门制定《健康保险业行业发展规划》，内容包括：一是界定社会医疗保险与商业健康保险定位，明确商业健康保险在构建社会医疗保障体系中的地位、作用和发展方向，探索适应我国国情的商业健康保险发展模式；二是加强我国健康保险市场的调查研究，积极提出有利于健康保险业务发展的相关政策法规建议，为政府部门决策提供参考；三是围绕健康保险的经营环节，如精算数据采集、费率厘定、产品开发、销售体系、经营模式、核保核赔体系、信息管理系统、客户服务、风险控制等方面，制定行之有效的操作规程；四是借鉴国外健康保险风险管理经验，探索我国健康保险经营中的新型风险管理模式，有效控制经营风险；五是大力推进医改进程，不断完善医药卫生体制，规范医疗服务提供者的行为；六是加强对医改、社会医疗保险和商业健康保险的宣传力度，不断提升社会公众的风险意识和健康保障需求；七是完善政府监管、企业内控、行业自律和社会监督四位一体的风险防范体系，规范健康保险市场秩序，促进健康保险业的可持续发展。
　　三、加强商业健康保险产品的开发，更好地满足市场需求和培育市场
　　首先，要积极借鉴国外先进经验，加大新产品开发力度。以美国为例，美国是私立型商业健康保险模式，在这种保险模式下，由于医生大多由个体开业并作为各种组织和团体的成员，私立医院远远多于国有公立医院，所以在医疗费用的制定上各私立医院拥有相当的自主权，从而导致医疗服务费用不断提高。在这种情况之下，美国保险公司在健康保险的产品开发策略上主要以扩大并稳定客户群体、推销主险产品为主。具体表现在注重品牌战略、保证产品运营的长期性、注重风险管控等方面。
　　我国保险公司应当根据现有技术水平和外部环境状况，优先发展亏损风险小、需求空间大的险种。相对而言，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗费用由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对易于监控等原因可以进行较好的管控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合健康保险产品，此外，从保险期限上来看，保险公司应当注重开发逐年续保的产品，这种产品相对其它长、短期险种来说风险更小。
　　其次，要注重人才培养，加大管理力度，完善产品开发规划。吸收并培养专门的医疗技术人才，保障公司对国内及国际医疗业动态的把握，从而抓住医疗业的市场行情，同时使保险公司提高自身的核保能力；建立专业的市场调研及开发队伍以保障公司在市场和产品竞争中处于有利地位。
　　最后，从长远利益的角度出发实施产品开发战略。我国保险公司应当从加强公司形象、扩大客户群体的角度考虑商业健康保险的产品开发战略。在产品开发的初期，不仅要注重产品的经济效益，还应当注重产品所带来的社会效益。在经过缜密的调研之后，一定时期内，为了维护公司的形象、保证长期发展目标的实现，可以开发一些短期内经济效益一般、但社会效益良好的产品，从而增强公司的社会效益和品牌形象，为争取到长期的盈利空间打下良好基础。
　　四、提高营运效率，降低产品成本
　　1．走健康保险专业化经营的道路
　　健康保险有着异于其他险种的风险特性，其本质是社会医疗资源的有效利用，满足人们对健康和保障的需求。只有走专业化之路，才能真正建立起健康保险的业务流程，真正赋予其产品开发设计、独立业务管理的权限和职能，才能降低健康保险运行的成本费用，从而降低健康保险产品的成本。因此，要建立专业化的健康险管理制度。这些管理制度包括独立的专业化精算、财务核算、客户服务、医务管理制度；专门的客户数据库和健康险经验数据库的建立和使用制度，以及专业化的风险控制制度。
　　2.发展专业化的经营管理技术，降低成本防范风险
　　应当通过专业的精算技术对健康保险产品进行合理定价和提取准备金，改变目前健康保险定价中对竞争性原则重视不足、定价过高的问题，积累我国疾病发生和医疗费用水平的相关资料，监测健康保险经营情况以便及时合理修正保费。在核保过程中，应在借鉴国外健康保险核保经验的基础上，结合我国健康保险经营中面对的实际问题，编制更加切合实际的健康保险核保手册。理赔管理技术的核心是要加强保险公司和医疗机构、保险公司和保险公司之间的合作，建立沟通平台，有效控制医疗环节风险。现阶段的风险控制应以定性分析为主，随着其他专业技术的成熟、相关统计资料的积累，逐渐形成定量的风险控制指标体系。
　　3.建立专业化的信息管理系统
　　完善的数据化健康管理系统能够改造保险公司的核心保险流程，提升顾客服务。以美国EDS行政及财务系统(MetaVance)为例，它以网络为基础平台，健康保险公司、被保险人、雇主、保险经纪人等在平台上共同组成一个高效的在线社群，健康保险公司将支持公司运营的业务流程，包括理赔处理、会员资格审核、医疗服务提供者管理及使用运营数据储存、报表处理、电子转账、客户服务等一并放到网上，不同的人经过不同授权，可以清晰地在网络上看到需要的资料。医院做完治疗后，通过网络向保险公司申请赔付，该系统接到申请后，将其与保险公司保障范围、医院所签合同条例进行核对，符合条件即可进行理赔，且这个理赔流程可以做到80％以上的自动化。这样医疗服务提供者的满意度升高。我们应当将注意力放在发展与医院的联系及拓展客户群方面。
　　4．要做好健康保险营销工作
　　健康保险的营销工作应该事前有计划，事中有控制，事后有分析和反馈调整。在制定营销计划时一定要遵循方便客户第一，控制成本第二；保证利润第一，扩大规模第二的原则。另外，健康保险产品销售过程中要选择恰当的销售渠道，认真做好续保工作，  尽可能降低销售和承保成本。
　　5．积极探索有效合作途径，逐步推行管理式医疗
　　管理式医疗是一种将筹集保险资金和提供医疗服务相结合的办法，对医疗服务的成本、对象和质量进行有效控制。在管理式医疗中，医院与保险公司开展合作，被保险人必须到指定的医疗服务网络中接受治疗，保险公司以财务为杠杆，激励医院为患者以经济的方式提供必要的治疗，减少不必要的医疗服务，同时采取医疗病例管理和医疗需求评估等技术手段控制医疗成本。道德风险是医疗保健费用上涨和商业健康保险产品价格居高不下的重要原因。确立较好解决道德风险问题的机制，可以大大降低健康保险的运营成本和产品价格。国外经验证明，管理式医疗等新型商业健康险对于解决道德风险问题有很多独到之处。在我国现有条件下，可以通过多种途径积极探索保险公司与医疗服务提供者之间的有效合作途径。（1）选择定点医院；（2）选择合同医生；（3）大力推进医疗服务提供者的网络建设，实现保险公司与医疗组织之间的信息联网，分步搭建健康管理平台；（4）构建有吸引力的医保合作框架，逐步向管理式医疗发展。
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　　［编辑：郝焕婷］保险研究2005年第2期专题
　　［收稿日期］2004—11—17
　　［作者简介］朱捷（1968—），男，南开大学经济学院博士生，现任中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司总经理助理兼办公室主任，曾在经济刊物上发表多篇论文。