论在信息不对称状况下健康险的管理

史晓滨

                         （中国太平洋人寿保险股份有限公司，上海 200080）
　　
　　［摘要］健康险属于典型的管理型保险产品，在国内尚属起步阶段。健康险经营中的信息不对称会带来两种问题——隐藏信息与隐藏行动，在交易过程中隐藏信息会导致逆向选择，而在交易过程后隐藏行动会带来道德风险。面对旺盛的市场需求，健康险能否经营下去关键取决于经营者的风险管控能力，这当中涉及到国家的相关政策、医疗环境、被保险人的素质、保险人的管理手段等方面。运用博弈理论、委托代理理论，对健康险的业务管理和风险防范，应从改进保险合同的设计、机制设计的科学性、完善保险信息、信息管理系统的建立、加强从业队伍建设等方面入手。
　　［关键词］健康保险；信息不对称；道德风险；合同设计；委托代理；信息管理
　　［中图分类号］ F840.62 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）02-0031-03
　　
　　随着基本医疗保险制度的改革，市场对健康险的需求增大，而由于健康险涉及被保险人、医院、医疗卫生管理制度等多方面，风险管控的要求高、难度大，属于典型的管理型保险险种。其风险管控的重心在于过程管理，而核保人员对客户的投保、就医信息缺乏必要的真实了解，这一方面表现在对客户的投保动机不明了，另一方面是对客户的基础信息不明了，如既往医疗记录、医疗消费的经验数据、团体投保人员的构成及年龄结构等诸多方面，加之健康险在国内的起步时间不长，管理模式尚处于探索之中，因此，本文对博弈理论和委托代理理论在健康险中的应用加以探讨。
　　一、健康险经营中的信息不对称
　　博弈论作为一种理论最早是由美国的数学家约翰•冯•诺伊曼在1937年提出的。今天，在经济学中博弈论作为一种重要的分析方法几乎渗透到了所有的领域。海萨尼1967年~1968年提出了不完全信息对策，使博弈论的发展进入了崭新时期。博弈论研究表明，当买方和卖方具有非对称信息时进行市场运作，信息的不对称会带来两种问题——隐藏信息与隐藏行动。在交易过程中隐藏信息会导致逆向选择，而在交易过程结束后隐藏行动会带来道德风险。
　　健康险业务经营管理过程中的信息不对称性表现在两个方面：一是承保前的逆选择，二是承保后的道德风险。健康险与寿险、意外险不同，寿险、意外险在大数法则上依赖于死亡率和意外发生率，对于投保人或被保险人而言，死亡和意外事故是比较难以进行人为控制的一种纯粹风险；而健康险尤其是医疗费用型险种并不仅仅是依据疾病发生率，对保险人而言更为重要的是“就医行为”的发生——包括是否需要就医，就医时间的长短和医疗费用的高低。医疗行为和医疗消费需要通过作为第三方的医疗服务提供者即医疗机构方才能发生，其发生与否和医疗服务提供者密切相关。同时，被保险人带病投保、冒名顶替、夸大病情甚至串通医生伪造、修改病史、开假诊断证明等情况时常发生，而保险公司不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利，无法了解在医疗活动各环节执行价格政策及对被保险人治疗的真实情况，在定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性等方面难以作为；同时，要取得被保险人既往病史、诊治记录和医疗费用等资料也非常困难，无法掌握被保险人投保时的真实健康状况。保险人在实际运作中往往只是纯粹作为事后支付保险金的一方。由于保险人、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称、保险人居于弱势地位，使得健康险的经营风险主要受控于医疗机构和被保险人两方。
　　 (一)逆选择
　　所谓逆选择是指投保人或被保险人为获得保险金而故意隐瞒被保险人或投保人某些具有高风险因素的情况逆向选择保险公司，而使保险公司遭受的风险。这些高风险的因素包括年龄、身体健康状况、职业、工作环境等。例如：身体健康状况不佳的人愿意付出一定的保费而获得较高的保险保障，导致的结果是原先测定的理论上的费率由于赔付率的上升而无法在实践中维持。如果采取费率的供需杠杆调节作用，那么上调费率的结果则可能限制了那些身体健康，在原费率水平下愿意投保的客户，使优质客户流失，导致承保质量进一步下降，而费率不得不继续上调……如此循环的结果将是保险公司希望承保的优良客户不投保，而具有逆选择动机或道德风险的非优质客户仍旧会在获取保险赔款和所交付的保费之间的较大的差额利益的驱动下，采取隐匿真实的健康信息投保或投保后隐匿在医疗消费中弄虚作假的行为，从而导致原精算厘定的健康险费率出现偏差，难以为继。
　　 (二)道德风险
　　所谓道德风险是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故，致使保险标的受到损害或在保险标的受损失时不采取减轻损失的有效措施，故意扩大保险标的损失程度的危险。道德风险在健康险中表现为已经签订了保险合同，并发生保险事故的人，在就诊过程中由于保险人无法掌握被保险人就医的真实信息，导致了信息的不对称，客户可能会将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空子，采取搭车开药、搭车检查或挂床住院、压床治疗以增大索赔金额，或者采取冒名顶替、移花接木的行为，对保险人所造成的结果同上。虽然我国的保险发展时间不长，但一些保险欺诈行为已经开始出现并且其程度不亚于保险发达国家。在我国，有关政府部门估计健康险欺诈所占的金额至少为30％。欺诈的存在严重损害了具有诚信的广大投保人的利益，同时给保险人的管理带来了需要研究的课题。
　　由于健康险不同于其他保险的特点，同时在我国健康险基本是买方市场，对保险公司经营健康险而言，风险管理和控制是非常重要的，只有通过提高风险管理水平、加强风险控制措施才能产生经营效益。
　　二、健康险经营风险防范策略
　　就目前而言，医疗服务机构拥有医疗专业技术和信息垄断两大优势，加之政府有关部门的监管重点尚局限在基本医疗范畴，医疗服务机构对非基本医疗的患者的医疗消费无成本控制和监管约束，因此，在团体自身利益的驱使下，以药养医、以费养医的情况普遍存在，造成医疗资源的巨大浪费，从而直接对保险人的健康险经营造成成本的上扬。特别是部分城市的基本医疗保险制度在执行过程中，背离了基本医疗制度的基本原则，基本医疗的药品目录、诊疗项目放宽的幅度较大、自负比例降低，使基本医疗保险制度在实际执行中，一定程度上回归到原来的公费医疗制度。由于目前各保险公司健康保险的用药目录、诊疗范围等均与基本医疗保险保持一致，因此基本医疗保险保障范围的放宽均会使健康险的风险进一步加大。
　　在目前健康险市场主要是买方市场的情况下，部分被保险人在投保环节“隐瞒病史、告知不实”；如果被保险人的受保障程度过高，在理赔环节被保险人可能在医疗服务提供方的配合下“无病看病、小病大养”。上述情况导致无论是保险给付人次，还是保险给付次均金额均高于实际发生水平，使得健康险核保核赔具有相当大的技术难度。但也正因为如此，加强对健康险的风险管控也就更加具有实际意义。在美国，有95％经营健康险的公司采取了风险管控，健康险管控的成本效益从1995年的1美元的投入带来7．59美元的回报提高到1998年的l美元的投入带来11美元的回报。针对国内健康险的市场环境，应采取以下风险管控策略。
　　 (一)改进保险合同的设计
　　如前所述，由于保险人、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称，不具备信息的保险人可以通过调整合同的形式来筛选掌握信息的一方。例如：通过采取较高的自负责任与较低的费率，或较低的自负责任与较高的费率；通过保险条件的分类设定供客户选择，达到区分并区别核保不同风险类别的被保险人，实现客户的分类管理；对择期手术降低赔付金额；根据各种疾病的平均住院日制订给付时间表；设计更加科学合理的健康告知书等。保险合同对风险的选择和控制可以通过各种技术手段的运用而不是过分依赖费率一刀切式的上调。
　　承诺和违反承诺的代价的设置可以改变博弈的结果，因此，可以根据博弈理论的成果对健康险保险合同加以完善——增加和完善投保人、被保险人承诺的保证条款，《中华人民共和国保险法》第138条规定：“投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；(二)未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金的；(三)故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；(四)故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故，骗取保险金的；(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。有前款所列行为之一，情节轻微，尚不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。”建议将上述有关法律条文列入健康险条款和与医疗机构签订的合作协议中，对于具有欺诈目的者予以事先的违反承诺代价的告知。同时还应加大宣传力度，加强与执法部门的合作，依法惩处保险欺诈者，以警戒潜在的欺诈者。此外，可以通过保险行业协会建立欺诈黑名单，共享信息，堵塞漏洞，维护行业利益。
　　 (二)机制设计的科学性
　　在国内现行健康险的经营管理中保险人和医疗服务提供者之间尚未建立实质意义上的合作，缺乏利益共享的激励机制。保险人应以医疗机构分类管理为契机，及时跟进，通过签订权利义务对等的合作协议选择定点医院，结合实行对定点医疗机构的年度评议制度，尝试与营利性医疗机构建立伙伴关系；通过各地高额补充医疗保险业务的开展并借助基本医疗管理机构的力量，重点加强对非营利性医疗机构的管理介入，逐步建立起竞争淘汰机制。通过上述综合措施，探索保险公司与医疗机构的合作框架，对于健康险业务的顺利开展，实现多赢的局面至关重要。
　　荣获1996年诺贝尔经济学奖的英国经济学家詹姆斯•莫里斯开创了委托——代理理论的研究模型。信息经济学主要分析信息不对称条件下的委托——代理关系中的问题，探讨委托人和代理人如何通过合同的形式明确双方的权利和义务。一般来说委托人不具有信息优势，而代理人反之，如果对代理人不加限制会损坏委托人的利益。在健康险中，由于代理人(医疗机构)拥有信息优势，委托人(保险公司)无法对其进行有效的监督和行为约束，委托人面临道德风险。如何设计有效的激励制约机制，使代理人在符合委托人利益的前提下行事，是健康险业务得以顺利开展的关键所在。可以通过在保险人与定点医疗机构的合作代理协议中约定提供优质合理的服务指标以及合理的赔付率指标，并且与医疗机构的利益挂钩；建立预警机制，即指当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例或接近平均住院费用、平均住院日时，定点医疗机构向保险人通报被保险人的基本情况，使拥有信息最全面的医疗机构成为保险人的代理人，对带病投保和投保后的欺诈行为予以有效的制约，避免因少数被保险人欺诈行为带来的费率上调对多数诚信投保人投保成本的增加，维护广大投保人的利益。定点医院的委托关系的建立，对于增加定点医院的信誉，提高其竞争力具有有益之处，也将在为其带来利益的同时产生约束力，从而实现保险人、被保险人、医疗机构的三赢。
　　 (三)完善保险信息
　　在商业医疗保险经营中，保险公司对逆选择和道德风险的防范及控制一般是通过财务和健康核保、理赔调查来实现，核保是保险人决定是否承保以及采用何种条件向投保人提供保险保障的过程。因此，核保原则的掌握直接影响公司健康险业务的承保质量。可以说，核保是公司第一道风险管控的关口，因此，应当完善投保单对被保险人的投保信息要素的采集。此外，为每位被保险人建立客户档案，通过一定时间内客户的投保与理赔信息的积累，减少信息不对称的程度；同时根据客户优、良、差的质量评定，给予相应的核保或核赔政策。在健康险的核保过程中，除需评估被保险人健康状况和家族史、个人史的风险外，更应重视对被保险人保险信用记录、被保险人过度利用倾向、被保险人收入水平、被保险人职业范畴以及定点医疗机构行医记录等的风险评估。同时在理赔环节中，要强调“过程管理”，理赔管理要前置。
　　 (四)信息管理系统的建立
　　信息管理系统是健康险风险管控必不可少的重要手段。建立信息管理系统不仅要能处理全部健康险保件的核保核赔管理，减轻核保、核赔业务人员压力，降低健康险费用，同时还要具备强大的统计分析功能，积累经验数据并从精算角度加以适时调整。通过信息技术平台建立疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对保险人所拥有的所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，从中对不同险种、不同保险责任、不同被保险人、不同医疗机构、不同类型的医疗服务、不同发展水平地区等方面，采取有针对性的风险管控措施。
　　 (五)加强从业队伍建设
　　中国保监会于2003年发布了《关于加快健康保险发展的指导意见》，对健康险业务的核保、核赔实行专业化的管理，并将对健康险的销售实行专业化的资格考试，加强销售的专业化程度。对此，笔者认为，由于健康险较其他险种专业技术含量更广，风险管理涉及的方面更多，且具有出险率高、逆选择风险和道德风险大，而且绝大多数健康险的承保件免体检的特点，因此，必需建立专业的从业队伍，重点在于培养精算、核保、核赔、健康险管理、专业销售等方面的人才。
　　健康险涉及保险、医学两大领域，对从业人员的医学知识和技能具有相当的要求，可向社会招聘部分具有临床经验、熟悉医院管理的医疗工作者，对其加以培训，使其原有的医疗技术、经验与保险知识和技能嫁接，同时与保险专业人员在实际工作中组合，增强管理的针对性；此外，部分高校已经有医疗保险专业开设，可以每年招收部分此类专业的高校毕业生，在实际工作中加以培养和使用。
　　在专业化的从业队伍建设过程中，由于健康险第一次风险选择在核保的全过程中至关重要，因此业务员在展业过程中所做的核保工作在整个健康险风险控制过程中起着不可忽视的作用。业务员与客户接触最为直接，了解并参与其全部投保过程，故对投保者的投保动机、保险需求、职业、收入、家族情况、既往病史、现病症等重要的投保信息较专职的核保员实际上更具有信息的优势。如果业务员以高度的责任心，良好的职业素养，通过直接或间接的方法尽可能收集投保者的有关信息资料，并以自己的知识及展业的经验对投保者进行筛选，那么通过业务员的第一次风险选择即可有效避免逆选择，同时也可为公司核保人员提供可靠有效的信息及资料，为最终做出准确合理的核保结论奠定了良好的基础。保险公司应重视健康险业务从业人员的职业道德及相关专业知识与技能的培训，从而达到有效防范经营风险的目的。
　　［编辑：傅晓棣］
　　［收稿日期］2004—10—12
　　［作者简介］史晓滨（1968—），女，本科，主治医师，经济师，从事医学临床8年、人身保险业务及管理6年，现任中国太平洋人寿保险股份有限公司核保核赔中心高级专务。