浅析寿险理赔的拒付处理

尚云霞 尤德新

                    （中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，广东 广州 510145）
　　
　　［摘要］理赔拒付得当与否，关系到保险公司的经营效益及品牌信誉，关系到维护公平正义原则，防范道德风险及逆选择等重大问题。拒付应具备必要的条件，如合同无效；人身事故不属于保险责任，或属法定除外责任，或属约定除外责任；投保人或被保险人的违约行为；被保险人或受益人的规避作为；未尽举证责任等。理赔拒付不是简单易行之事，应充分贯彻“谁主张，谁举证”这一核心理念，认真核实投保经过、展业经过、资料原件，领会合同条款，掌握充分确凿的拒付证据，做好应诉的必要准备。让拒付严谨、公正，切实维护合同双方当事人的权利和义务。
　　［关键词］寿险理赔；拒付保险金；事故性质；契约内容；举证责任；拒付证据；应诉准备
　　［中图分类号］ F840.62 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）01-0069-02
　　
　　寿险理赔的结果，无外乎给付(包括全额给付、协议给付、通融给付)及拒付保险金两种基本情况。而拒付得当与否，将直接关系到保险公司的经营效益及品牌信誉等重大问题。
　　一、拒付的意义及作用
　　危险事故发生后，被保险人或受益人一般会在法律规定的期限内向保险公司提出索赔申请。这些危险事故，有些属于保险责任，有些不属于保险责任。保险人经认真甄别核定后，对属于保险责任的，按《保险法》第24条规定予以给付；对不属于保险责任的，按《保险法》第25条规定拒绝给付，并向被保险人或受益人发出《拒绝给付保险金通知书》。此规定的意义在于：
　　1.维护公平、正义的原则。保险合同是最大诚信合同，其本意是合同双方当事人自觉地按照市场制度中的互惠性原理办事。当发生保险事故时，保险人按照合同的约定给付保险金，不惜赔，不滥赔；对不属于保险责任或故意制造保险事故的行为，保险人要维护其他客户的合法利益，坚决予以拒付。否则，即明显违背了保险的公平、公正原则。
　　2.减少损失，增加利润。合理的拒付，可以维持在大数法则基础上分散风险的寿险关系，保持总准备金与总未来给付现值的平衡，降低风险资本，维持盈利水平，增强自身实力。如果不该给付的给付了或多给付了，就使保险公司实际履行的责任大于保险合同规定的责任，从而削弱保险公司的经济实力和竞争能力。
　　3.防范道德风险及逆选择。拒付是寿险公司遏制保险欺诈的主要手段之一，既可对已犯罪人进行特殊拒绝，防止他们骗赔成功，又可通过宣传发挥震慑作用，让更多的客户或准客户遵纪守法，按合同办事，防止出现更多的逆选择，冀以维护社会的公序良俗，建立和完善社会的诚实信用体系。
　　二、拒付应具备的条件
　　《保险法》第2条规定：“保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。”从保险定义可以看出，保险公司的赔偿是以“合同约定”为前提条件的，并非“见索即赔”。保险理赔必须遵循《保险法》的规定及保险合同的约定，同时还受到其他相关法律和社会公共道德准则的约束。保险公司拒绝被保险人或受益人的索赔请求，一般应符合如下条件：
　　1.合同无效。《保险法》第12条规定：“投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。”第56条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”  《合同法》第56条及58条规定，无效合同自始没有法律约束力，故保险公司不承担给付保险金的责任。
　　2.人身事故不属于保险责任，即超出保险责任范围的事故。不属于保险责任范围，投保时无需向投保人说明。比如，出险人不是保险合同保障的对象，如出险人非被保险人；危险事故不是保险合同约定的保险事故，如纯意外险中的被保险人“猝死”；出险时间不在保险合同有效期内，如保单未生效或失效或终止，等等。
　　3.人身事故乃法定除外责任。法定除外责任包括以下几种情况： (1)投保人未履行如实告知义务；(2)没有发生保险事故谎称发生保险事故；(3)故意制造保险事故；(4)伪造、编造保险事故；(5)合同成立2年内年龄误报，且误报的年龄超出承保年龄；(6)故意杀害被保险人；(7)合同成立2年内被保险人自杀；(8)被保险人故意犯罪。法定除外责任即使不在保险条款中列举，保险人仍然可以依法免责。
　　4.人身事故乃约定除外责任。约定除外责任，根据险种的不同略有不同，一般包括以下几种情况：(1)不可保危险导致的损害，如战争、军事行为、武装冲突、暴动、核辐射和放射性污染等；(2)道德危险所致的损害，如故意自残、吸毒、殴斗、无照驾驶、酒后驾车、艾滋病等；(3)疾病观察期内患病，如投保重大疾病保险，被保险人在180天内患癌症，寿险公司则拒付重大疾病保险金。
　　5.投保人或被保险人的违约行为。如：(1)未及时交纳续期保费，导致合同失效后发生的危险事故；(2)健康、职业告知有误，又未及时补充告知而发生的保险事故；(3)被保险人职业或工种变更后，没及时履行变更通知义务而发生保险事故；(4)索赔时不能提供索赔所需的证明、材料等等。
　　6.被保险人或受益人的规避行为。如某被保险人首次投保住院安心保险，条款规定合同生效90天后初次患恶性肿瘤住院治疗的，保险公司才给付住院生活津贴。若被保险人在90天内被确诊为癌症并住院治疗时，为骗取保险金，故意拖延至观察期后再进行病理检查，对合同条件的成就不正当地进行人为控制，则应拒付保险金。
　　7.未尽举证责任。《保险法》第23条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”这也符合民(商)事法律通行的“谁主张、谁举证”的原则。如受益人无法提供的材料是“死亡证明或死亡诊断书”等，保险公司就会拒付死亡保险金；无法提供“疾病诊断证明书或相关病历”，保险公司就会拒付重大疾病保险金。再如，在意外死亡中有关死亡具体原因的证明，如保险公司能举出不利于受益人的证据，但受益人不能反证该事故是由意外所致，保险公司也会拒付保险金。因此，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
　　三、拒付应注意的问题
　　1.了解、核实投保经过，确定投保动机。可通过查阅投保单、体检报告、财务问卷等相关单证，了解或掌握投保人、被保险人的告知(补充告知)情况、健康情况、财务状况等。调查时询问投保方，何时认识代理人?是主动购买还是被劝说购买?为何选择该险种?家庭其他成员有无购买?是否本人填写投保单?是否亲笔签名?代理人有无明确说明条款及责任免除条款内容?有无如实告知健康状况?看投保方是否存在过错，其过错是故意还是过失，是否为了骗取保险金等。
　　2.了解展业经过，确认保险代理人是否存在违规或越权行为。由于保险代理人在授权范围内开展保险业务所产生的后果由保险人承担，代理人的任何未尽责任或越权行为，都可能给保险公司造成损失。所以，保险代理人应将其所了解的投保人或被保险人的有关情况如实告知保险人，同时需将保险条款特别是责任免除条款的内容向投保人如实说明。包括：有无向投保人说明条款及责任免除内容，有无发出健康询问，投保人、被保险人是否亲笔签名，等等。由于保险代理人未尽说明义务或越权行为，而致保险公司不能作出拒付决定甚或引起诉讼的案例，在理赔实践中屡见不鲜。
　　3.查阅投保单等资料原件，确定保险公司是否存在核保弃权或复效弃权行为。承保权、核保权、复效权等是《保险法》赋予保险人在维护自身利益方面的权益，若放弃，则意味着保险公司不能因此而主张拒付。所以，拒付前，理赔人员要查阅投保单、复效申请书、健康告知等原始资料，确定是投保人未履行如实告知义务，还是保险人故意或过失放弃风险选择的权益，如投保人有告知(或书面，或口头告知代理人、承保员等)，保险人未全面细致地进行责任审核，以致合同生效，视为保险人明示或默示地放弃自己的权益，则法律不再保护保险人拒付保险金的权利。
　　4.认真领会条款的解释与说明，特别是责任免除条款。寿险种类五花八门，条款各有特色，理赔人员要认真地研究拒付案的合同，如合同成立、生效、责任开始的时间；保险责任包含哪些内容；特别是责任免除条款，往往是拒付的立足点，要研究它的内含与外延是否适合于本案，以及可能出现的解释歧义，等等。
　　5.面见被保险人或受益人。在保险人掌握了比较充分、确凿的拒付证据后，理赔人员还要选择适当的时间和地点约见被保险人或受益人，口头告知其拒付决定及理由。然后，认真倾听客户的意见，注意观察对方的态度及其变化等。目的在于核实事实、加强沟通、进行摸底，然后决定是否需要重新评估。这里要注意两个问题：一是面见及谈话应由理赔人员担任，若由展业人员进行则易出现负面效应；二是面见的对象必须是被保险人或受益人，若没有其书面委托，一般不要与其他人或律师晤谈。在理赔实践中，这方面的经验教训并不少见。
　　6.征询法律顾问的意见。若客户不服保险公司的拒付决定，理赔人员应认真分析客户提出的理由，看是否有可取之处；同时，要及时咨询法律顾问的意见。法律人士从法律角度对案件的客观评判，有助于我们更好地把握赔案的正确处理。如抗辩点是否正确，证据是否充分，格式合同是否严谨等等。因为，保险公司作为格式合同的拟定方，务必要注意各种书面资料的精确性和严密性，不能存在歧义，否则就会承担于己不利的诉讼结果。
　　7.发出《拒付通知书》。在确认保险代理人履行了合同说明与询问义务、客户服务未出现任何暇疵、法律支持抗辩保险研究2005年第1期
　　［收稿日期］2004—10—12
　　［作者简介］尚云霞，女，现供职于中国人寿保险股份有限公司广东省分公司；尤德新，男，现供职于中国人寿保险股份有限公司广东省分公司。