及时理赔是保险公司诚信建设的重要体现

杜云生

                        （内蒙古保险行业协会，内蒙古 呼和浩特 010010）
　　
　　［摘要］及时理赔是保险诚信服务的关键之一。从我国目前的整个保险行业看，不及时理赔的情况比较普遍，已成为一个极大的信用缺失问题，严重地影响着保险业的健康发展。要想使整个保险业尽快做到及时理赔，光靠保险公司自身的努力是不可能的。必须通过法规明确一个合理的理赔时限的底线，然后再由各保险公司细化、完善并具体实施。这样，就可以通过司法、社会的有力监督约束和保险业界自身的不懈努力三管齐下，达到目的。
　　［关键词］诚信服务；及时理赔；合理时限
　　［中图分类号］ F840.4 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）01-0067-02
　　
　　中国保险行业内部，早在上世纪80年代初就针对理赔工作规定了“主动、迅速、准确、合理”的八字原则。起初，人们还普遍认真地遵循着这一原则，理赔速度之快、服务态度之好，社会公众颇持认同态度。后来，随着保险业规模越来越大，保险职工队伍中的相当一部分人，逐步放松了这方面的自我约束。保费第一、利润第一的意识过浓，客户第一的观念淡化，结果向保户及时理赔的承诺很难兑现。“投保易，索赔难，收钱迅速，赔款拖拉”等等的抱怨之声时有所闻。严重地影响着我国保险业的社会形象和消费者的正当利益。为此，最高人民法院在《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》的第17条中明确了理赔时间的具体要求。结果，引起了业内一些同仁在报章上的公开反对。这是一个有关保险业的大是大非问题，应该引起业内人士的足够重视。
　　一、能否及时理赔是衡量保险理赔服务、乃至整个保险业诚信服务质量的关键
　　保险服务包括展业、承保、防灾、理赔(含给付)、资金运用等等方面，其中最关键的是理赔。因为消费者购买保险的根本目的在于：一旦发生保险事故能够得到及时的理赔，以稳定其生产经营和生活的正常进行。所以，理赔工作做得如何，是衡量保险公司服务质量的根本所在。也是体现诚信度、提高美誉度、在竞争中生存并发展的根本所在。而从我国保险业目前的现实看，能否及时理赔已成为社会关注的焦点。因此，保险理赔工作是否及时，又是衡量理赔工作、乃至整个保险业诚信服务质量优劣的一个关键。
　　在目前保险理赔的实际操作中，本可在几天、十几天内赔款结案的，借口种种理由一拖一个月、几个月、甚至逾年的大有案在。近几年，有关部门连续对某省区的40%以上的保险公司的理赔速度进行了颇具代表性的认真核查。结果显示这些公司的各种赔案的案均赔款时间超过了90天。从整个理赔过程的三大阶段看，从出险报案到理算完毕、案卷做成的案均所需时间超过了74天；从案卷做成到核准赔付的案均所需时间超过了5天；从核准赔付到支付赔款的案均所需时间超过了11天。虽然这些公司的从业人员在保险理赔中做了大量的工作，但也不能说他们已经及时理赔了。每一个业内人士都会从这个时间表里客观地看到，他们在整个理赔过程中所花费的时间是完全可以大大地缩短的。长此以往，消费者还能积极购买保险、支持保险业发展吗？不争的事实是，目前在我国的保险业中不及时理赔的现象已经相当严重了，它是保险人最大的信用缺失之一，已经成为一个重塑行业信誉、做大做强保险业的巨大瓶颈。
　　二、法定理赔时限的必要性
　　（一）及时理赔是保险诚信服务的必然要求
　　保户发生保险事故损失之时，就是保险公司按照最大诚信原则、履行及时理赔义务之开始，这是诚信服务的必然要求。因为《保险法》和《保险条款》中都有要求及时理赔的规定内容。虽然《保险法》和《保险条款》均没有明确“及时”二字之具体的理赔时限，但其原则是明确的，那就是保险公司在接到保户发生保险事故的报案后，立即通知具体经办人查阅、甚至复制单底；立即赶赴现场查勘；抓紧时机直接或委托他人、会同保户核定事故的财产和人身等损伤以及责任承担情况，办理有关确认手续。同时，书面通知保户尽快提供其索赔所需的有关单证；抓紧时机进行理算、审批；抓紧时机支付赔款。总之一句话，就是保险公司在保险理赔的所有环节都应抓紧时机、尽早尽快地运作。这应是《保险法》和《保险条款》规定中有关“及时”的初衷。保险公司在动员人们参加保险和核保、签单、收取保费时，不分节假日、不惧寒暑期，争分夺秒、不辞劳苦地往返奔波几趟、十几趟，想尽办法让人家尽早投保、尽早交费，真可谓服务到位。如果保户一旦出险受损，保险公司不是尽早尽快地、主动积极地进行理赔服务，而是一拖再拖、让保户几趟十几趟地找公司索赔，甚至逼得保户不得不找领导或有关部门投诉才给解决，这还能算作“信守合同、客户至上”和优质服务吗?要确实明确：该理赔而拒赔是不信守承诺，能及时理赔而不及时理赔也是不信守承诺。
　　(二)为了及时理赔，必须通过法规(如司法解释)明确理赔时限
　　当前，不能及时理赔的表现及原因有多种，它表现在理赔工作的各个环节。主要有以下5种：
　　第一，保户出险报案，保险人不能及时赶赴现场查勘、定损。一拖就是几小时，甚至几天、十几天；
　　第二，受损保户不能及时提供其索赔所需的必要单证；
　　第三，查勘定损既毕，所需资料齐全，又要在理算核赔、逐级审批等环节耽误大量的时间；
　　第四，受利益驱动，保险公司及其分支机构为了不影响其“实现”自身在报告当期(季度、年度等)的赔付率指标和利润指标，尽管赔案已经作就、只待赔款，也要拖延到过季度、过年度才肯付款结案。这是一个普遍性的、致命性的问题；
　　第五，钻法规的空子。由于《保险法》和绝大部分保险合同条款中，只有要求保户在理赔中应尽义务的时间限制(时限)之规定，没有要求保险人及时理赔的时限之规定(或者说，虽然表面上有而实质上没有)。所以，对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。其主动权在保险人一方，无论怎么拖延时日，也都可以用“没有达成协议”等等理由应付保户，而且受不到任何法规方面的监督、惩处。
　　上述情况，不少业内同仁都知道。也知道明确理赔时限的必要性和紧迫性，也经常强调坚持实施及时理赔、积极探索及时理赔的改革办法。但就是有相当一部分人一到真正实施时就前怕狼、后怕虎，左顾右盼不敢下重手，以至积重难返。因此，就整个保险业界而言，没有外力的监督约束，单靠保险公司一方来尽快实现及时理赔是不可能的。
　　有的业内同仁还在列举了多种理由（以财产险业务为主）后说，“由于理赔工作的高度复杂性，国外法律都没有规定理赔期。我国《保险法》规定了‘及时’，也只是一个抽象标准。”所以，不主张规定理赔时限（见《中国保险报》2004年3月3日7版《保险理赔期不宜定得太死》）。对于此论，本人实在不能苟同。众所周知，厦门是我国东南沿海的港口城市，所开办的保险种类比较齐全。我国保险业现有的险种，厦门基本都在开办。人保产险厦门分公司深谙及时理赔与做大做强之间的因果辨证关系，多年来一直自觉地严抓理赔速度，进行了许多艰苦的改革创新。2003年其机动车险赔案的案均理赔时间仅为26．3天，其他保险赔案案均理赔时间仅为19．2天。他们的经验多次见诸报端。他们的赔案中，肯定有少量情况特殊、而理赔时间较长的，但其大部分是能在26．3天或19．2天以内解决的。结果保户满意，社会赞许，业务大上。因此，目前在我国，要想让整个保险业做到及时理赔，必须明确理赔各环节的时限。而且，必须通过法规(如司法解释)明确一个理赔时限的底线，然后再由各保险公司及其分支机构细化、完善并具体实施。这样，就可以通过司法、社会的有力监督约束和保险业界自身的不懈努力三管齐下，达到目的。否则，在我国近年内实现整个保险业的“及时理赔”，就是一句“抽象标准”的空话。
　　(三)合理的、及时理赔的时限是可以确定的
　　能不能规定理赔时限其实并不是问题，需要研究的问题是能否合理地规定及时理赔的时限。制定合理的、及时理赔的时限，要把握两个原则：一是所定时限要切实体现“尽快尽早”、“抓紧时机”；二是要从保险事故实际和大多数保险人目前(或规定时限之当期)的承受能力出发，所制定的时限应是目前少数保险人已经做到、而大多数保险人需经过大力的改革创新才能做到的时限。符合这些原则的及时理赔的时限是可以确定的。
　　最高人民法院公布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》（以下简称《征求意见稿》）中的第17条(理赔时间要求)规定：《保险法》第24条中的“及时”一般为30日，确有困难的除外。该规定基本合理，唯一需要斟酌的是，保户提供必要的索赔单证是否能够齐全、及时的问题。必须由保户提供的索赔单证，保险人应该及时并明确提醒保户收集，也可以具体帮助保户尽快收集。但最终是否能够齐全、及时地提供，主动权在保户而不在保险人。这是一个难由保险人左右、且很难确定时日的问题。为了体现及时理赔时限的合理性，应该把这一问题规避开来。因此，建议《征求意见稿》中的第17条的规定应改为：《保险法》第24条中的“及时”一般为查勘、核损和明确通知保户提供索赔单证等工作从保户报案算起，10日内完成；理算、核赔、付款等工作从保户提供齐全必要的索赔单证算起，15日内完成；确有困难的除外。
　　对于保险公司来说，真正做到及时理赔，困难确实很大。主要困难在于人员素质、经济实力和机构设施等等方面。但是，这些困难都是可以克服的。只要各公司的领导重视并教育员工重视这一问题，排除个人和小团体的各种杂念，提高认识、整章建制、认真执行、加强监督，整个保险行业的“及时理赔”之实现将指日可待。
　  法律和制度只对那些违法乱纪的人起约束作用。如果我们各家保险公司都能做到及时理赔，那么，法规(如司法解释和内控制度)中的有关规定也就完成了它的历史使命。
　　［编辑：郝焕婷］保险研究2005年第1期
　　［收稿日期］2004—11—03
　　［作者简介］杜云生（1948—），男，高级经济师，毕业于内蒙古财经学院，1982年起从事保险业务至今。先后担任业务员，地、县公司经（副）理，省公司涉外、财产、审计部门主要负责人。现任内蒙古保险行业协会秘书长。著业务书3部，发表业务文章40余篇。