对于接受隆乳手术准被保险人的风险评估

                                              栾莉
　　　
　　
　　在我国，至今为止大约有上百万名女性接受了隆乳美容手术，随着经济水平和医学科学技术的发展，接受隆乳美容手术的女性逐年增加，这其中一部分人成为了寿险公司的准被保险人。隆乳美容手术，对于不熟知这项手术的人来说是谈虎色变，并且在当今的寿险市场中，部分保险人认为做过隆乳美容手术的准被保险人发生乳腺癌的风险较高，而且隆乳美容手术对生存率有着非常严重的后期影响，于是对此类准被保险人做出了拒决承保的风险评估意见。而通过对隆乳美容术相关学术文章的学习、研究和分析，笔者认为做过隆乳手术的准被保险人的业务承保风险，在一定程度范围内是可被专业运营风险的商业保险公司所接受的。
　　一、隆乳美容手术概述
　　隆乳手术的方法大体分为三种：自体组织移植；非生物材料注射隆乳；乳房假体手术植入隆乳。
　　（一）自体组织移植
　　是抽取隆乳者自身某些部位如腹部、臀部、大腿等处的自体脂肪，经处理后再注入隆乳者乳房，以达到丰胸效果。
　　（二）非生物材料注射隆乳
　　是将非生物材料，如液体石蜡、液体硅橡胶、聚丙烯酰胺凝胶等注入乳房，达到丰胸效果。这些材料曾在20世纪50年代后大量被使用，但由于手术后并发症发生率较高，如注射部位反复发炎、异物肉芽肿、慢性窦道形成、移植物发生移位、变形等，而逐步被整形医生所废弃。
　　（三）乳房假体手术植入隆乳
　　是利用人造假体材料将乳房承托起来的一种假体隆乳方式。隆乳假体最早以聚乙烯海绵为材料，1963年，Cronin和Gerow医生采用固体橡胶包膜内注射硅凝胶制成假体，将假体植入乳房后承托起乳房。大部分整形医生和隆乳意愿者接受该种手术方法。出于对硅凝胶假体安全性的考虑，先后有生理盐水、豆油、水凝胶和透明质酸等填充材料产品不断面世。
　　二、隆乳美容手术的风险评估
　　在较为全面地了解了隆乳美容手术的知识后，还需了解以下几方面知识，方能对做过隆乳美容手术的准被保险人做出公平准确的风险评估，而不能简单臆断出风险评估结论。
　　(一)手术方式的优劣
　　自体组织移植手术方式，是采用隆乳意愿者的自身脂肪组织填充乳房，免疫排斥反应几乎不存在是其最大的优点。但自体脂肪粒注射隆乳，一般需要多次注射，且移植的脂肪组织易出现液化坏死、纤维化、钙化等问题，成活率不高，因此到目前为止，该种隆乳手术方式并未被大多数的整形医生和隆乳意愿者所接受。
　　非生物材料注射隆乳手术方式，手术操作简单，隆乳者手术痛苦较小，但所使用材料的远期效应存在较大争议。对此有异议的医生认为，非生物材料在短期内出现较多的无菌性炎症、异物肉芽肿导致的皮肤组织反复破溃、移植材料移位和变形等并发症，同时处理这些并发症也非常困难，而且没有足够多的实验研究证明其在人体内远期危险性低。注射聚丙烯酰胺凝胶隆乳曾在全世界范围内风行一时，聚丙烯酰胺凝胶商品名称为奥美定(进口商品)或英捷尔法勒(国产商品)，2002年时具不完全统计在我国注射聚丙烯酰胺凝胶的女性至少有30万人。注射丙烯酰胺凝胶手术后会发生较多种的并发症，如注射部位疼痛、硬结、皮肤溃破、乳房变形等，危害隆乳者的身体健康，导致隆乳者生活质量下降，在我国引起较大的争议和较多的法律诉讼案件，该产品于2006年4月30日经国家药监局明令取缔。
　　假体植入隆乳方式是目前被认为较安全、效果较确切的丰胸方法，并得到广大学者和美容整形医生的认可。在美国，据不完全统计，至今已有一百万至两百万的女性接受了乳房假体植入术。美国食品药物监督管理局于2006年11月18日宣布，取消乳房硅胶假体植入禁令，在其公告中称：“FDA是在评估了妇女临床实验的大量数据，并且参考了很多其他的关于其利弊的数据后，予以批准的”。并说明这种乳房硅胶假体植入物适合于各个年龄妇女的胸部改造和22岁以上的妇女隆胸使用。这在一定程度上使隆乳者对这种隆乳方式的安全性有了一定的信心。
　　(二)自身免疫系统发生的变化
　　以往曾有一些病例报道提示硅凝胶乳房假体可能与自身免疫性疾病间有关联性，也有报道提示接受隆乳的患者发生自身免疫性疾病，包括硬皮病和硬皮病样疾病、类风湿关节炎等。但一些大规模的人群回顾性调查发现，与正常人群比较，隆乳者自身免疫性疾病的发生率并没有明显增高。
　　在美国Olmsted县的一组调查发现，749名接受过硅凝胶假体植入的妇女中，只有5人被诊断为某种自身免疫性疾病，而作为对照组的未植入组的1498人中，患病的有10人。尽管没有具有结论性的阴性研究成果，但这些结果显示，如果确实存在自身免疫疾病危险性增高，这种影响因素也一定是非常小的。美国风湿病学会在回顾了目前所报道的数据后指出“没有令人信服的证据说明假体会导致任何全身性疾病”。所以从目前科学研究成果来看，隆乳术对于自身免疫的影响是较小的。
　　(三)隆乳美容手术与其致癌性的相关性
　　关于对于聚氨酯降解产物(一种硅胶假体外膜)有潜在致癌性和假体植入的大鼠发生肉瘤的报道，引起了人们对隆乳人群癌症发生率的广泛关注，也正因为此才会使保险人较难做出承保签发保单的风险评估决定。但有两项大规模关于隆乳术后继发乳腺癌危险性的流行病学调查，使人们对该论点又有了新的认识。一项是加拿大阿尔伯特接受过隆乳术的11676例妇女的调查，随访进行了13年；另一项是洛杉矶的病人调查，平均放置硅胶假体的时间为155年。这些研究得出的结论为:放置乳房假体的隆乳病人的乳腺癌发病率比未放置假体的正常对照组发病率还低。
　　同样在动物实验中也不能证明癌症的发病率有升高。1995年BrodyG教授还曾在实验中发现：从有乳房假体妇女体中抽取的血液，可杀死培养的乳腺癌细胞。所以对假体隆乳术致癌性的怀疑可暂且放置。
　　(四)乳腺癌的诊断与隆乳术后乳腺癌妇女存活的相关性
　　隆乳术后妇女在继发乳腺癌后会不会延误诊断，以及与无假体的乳腺癌患者相比愈后是否较差，这两个重要问题的提出是因为早期有证据显示：假体可能会掩盖乳房病灶及假体使乳房的物理检查变得更加困难，从而延误了正确诊断。在乳腺X线检查中，证实有22%-83%的乳腺组织会因为假体的阻挡而看不到。鉴于妇女乳腺癌发生率比较高，乳腺X线照相检查的准确性比较重要，由于假体的掩盖，导致某个病灶可能不被及时发现，有可能延误诊断并使生存率下降。
　　但在加拿大阿尔伯特，总数为13246例的乳腺癌患者中回顾了隆乳病人的诊断和存活率，发现隆乳患者和未隆乳患者的5年和10年存活率没有差别，结论是乳房假体对诊断和存活率都似乎没有负面影响。而且鉴于逐步发展中的核磁共振显像诊断技术以及Eklund教授提出的多视角乳房X线照相方法，为早发现病变组织找到了一个的较好的解决问题办法。
　　三、承保建议
　　通过对隆乳美容手术的学习研究，我们可大体认为其承保风险性是可被商业保险公司所接受的，尤其是针对大多数寿险公司所销售的重大疾病给付型保险产品和长期寿险保险产品，因为这两种产品主要关注准被保险人重大疾病的发生率和死亡率，而接受隆乳手术的人员并没有增加相关风险因素，不需要做出更为严格的风险评估结论；而对于医疗费用给付型保险产品，尽管大多数的保险产品已注明因美容整形手术所产生的医疗费用为除外责任，但保险人还是要谨慎承保或不予承保，因为隆乳美容手术并发症产生的医疗费用事件概率还是较高的，不规范的隆乳美容术易出现无菌性炎症、异物肉芽肿导致的皮肤反复破溃、乳头异物感、胸痛、背痛等并发症，医疗费用赔付风险和拒赔后诉讼风险较高。对于接受过隆乳美容手术的准被保险人的保险申请，保险人应详细收集其手术资料，查明其隆乳美容手术方式和隆乳所使用的材料，尤其是要关注那些曾经采用聚丙烯酰胺凝胶注射隆乳方式的准被保险人，因为其发生后期并发症的医疗费用赔付风险性是远远高于其他方式隆乳者的，同时考虑其手术时间、手术医院(医院等级资质越佳，手术操作相应越规范，安全系数越高)及后期乳腺检查资料，如乳腺B超、乳腺X线和乳腺核磁共振等影像资料 ，全面而客观的做出风险评估结论。
　　参考文献
　　［1］Sherrell J.Aston, Robert W.Beasley,Charles H.M.Thorne. Grabb and Smith’s Plastic Surgery［M］.Lippincott Williams & Wilkins INC, 1999.
　　［2］鲁开化.常用美容手术及并发症修复［M］.第二军医大学出版社，2005.
　　［3］Sanchez-Guerrero，J.,Colditz,G.A.,Karlson,E.W.,etal. Silicone breast implants and the risk of connective tissue diseases and symptoms. N.Engl.［J］.Med,1995.
　　［4］Fisher.J.C. The silicone controversy: When will science prevail? N.Engl.［J］.Med,1992.
　　(栾莉，现供职于中国人寿保险股份有限公司北京市分公司。)
　　［编辑：郝焕婷］