机动车辆险赔付率高的原因分析及对策

                                           曹宗桂
　　
　　一、车险经营现状不容乐观
　　机动车辆保险是财产保险公司的一大支柱险种，近几年，我国车险保费收入稳步增长，且增长比例稳中有升。2002年以来，就盐城地区保险市场而言，车险保费收入占财险保费收入比例一直维持在68%以上(见表1)。各财险公司的车险业务量占财险业务的大部分，对车险的经营状况直接影响到整个公司的发展，各家公司在积极调整险种结构的同时，仍把车险放在重点；但是自2002年以来，车险赔付率直线上升，2006年竟达到9971%,且仍有继续保持较高的趋势(见表2)。赔付率增长过快的原因有很多方面，最直接的结果导致保险公司的赔付压力过大，支出超过预算，公司的赢利水平明显下降，车险“高保费、高费用、高赔付、低效益”的经营现状，对整体业务的健康、可持续发展产生消极影响。
　　
　　2001年-2006年江苏省盐城市保险市场车险业务发展情况
　　表1
　　年份200120022003200420052006财险总保费(亿元)18211239317378481车险保费(亿元)-144173251292384占财险总保费比例(%)-68257238791877257983
　　2001年-2006年江苏省盐城市保险市场车险业务赔付率情况
　　表2
　　年份200120022003200420052006财险总赔付率(%)498755755757661268287车险赔付率(%)-6274616365219971二、车辆赔付率高的原因分析
　　(一)道路交通事故率不断上升
　　统计资料表明，目前我国道路交通事故死亡人数居世界第一位；自2002年以来，每年死亡人数都突破10万大关，我国万辆汽车事故死亡率是178，居世界前列，相当于法国、英国、美国、日本等国的14到22倍，我国道路交通事故的车辆事故率还处于较高水平，约为发达国家的十几倍。而盐城地区每年道路交通事故死亡人数竟达1000多人。每年保险事故出险率以40%左右递增。
　　(二)承保条件宽松，承保质量偏低
　　1不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保
　　国家对各种型号车辆均规定有不同的报废标准，由于诸多因素，许多已经达到甚至超过报废标准的车辆仍在运行，包括相当部分的高风险业务，例如：上一个保险年度出险3次以上且满期赔付率超过100%的业务；连续三个保险年度都发生保险事故，且三年总体赔付率超过100%的业务；投保人或被保险人存在欺诈行为的业务；新车购置价超过100万元的高档汽车业务；配件价格较高的高档汽车，如奔驰、宝马、沃尔沃等品牌轿车；市场上难以找到零配件的特异、稀有和古老车型业务如皇冠30 、陆虎、空克特20、老标致系列、三江雷诺、塔菲克等。保险公司对此往往采取默认的态度予以“足额”或“高额”承保。
　　2业务人员的草率行为，不验车承保
　　基层展业单位对验车承保口头上重视多、行动上落实少，对保险标的根本不按规定进行检查验车承保，只要提供车辆购置发票或合格证或行驶证复印件，片面轻信投保人和营销业务员的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞。例如，高档次、高配置车辆套用低档次、低配置费率；车价高，低保额承保，并且新车购置价也相应放宽调整后变成足额投保；有的车辆受损后再加保车损险或提高车损险保额，或增加附加险：车身划痕险、玻璃单独破碎险等。
　　3保险理赔案件的欺诈行为日益猖獗
　　个别保户为骗取保险赔款，铤而走险，不择手段，挖空心思地变换花样，以达到骗赔目的。通常表现为先出险后投保或加保，按事故类别，以单方事故为最多；醉酒或无证驾车案件时常发生。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，据有关统计数据显示，在20世纪90年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈案件仅占5%左右，到2000年底，这类案件上升到9%左右，到了2006年，则上升到12%左右。保险公司内部业务人员为业务发展的需要往往采取视而不见或抓而不实的态度，麻木不仁，还有相当部分理赔人员专业技能和业务水平欠缺，无形之中纵容了道德风险的存在和蔓延。
　　4部分车辆的“套费”现象严重
　　部分保户为了“节省”保险费，往往采取“套费”投保的行为，变相改变车辆使用性质，享受特殊费率优惠政策，从而改变车辆条款适用类别，保险费率使用混乱。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，新车作为旧车优惠续保，造成大量保费流失和保险公司不必要的损失。
　　5核保入口把关不严
　　部分核保人员工作责任心和原则性不强，风险意识较低，搞人情核保，轻视其把住关口的重要性，不能有效遏制病从口入，单凭感觉麻木乱干，不能严格按照公司制定的核保规章制度办事，不能有效充分利用和发挥计算机远程核保和资源共享平台的功能。
　　(三)三责险赔付率持续上扬
　　第三者责任险(简称三责险)损失赔款金额在车险整体业务赔款中占据着较大的比重，据资料统计占到了其2/3，营业性车辆三责险赔付率平均高达70%～80%，个别公司甚至更高，对车险市场的整体运营形势已构成巨大威胁。造成车险赔款含有较大的水分空间，尤其是涉及人员伤亡和财产损失的三责险赔款，大多事故损失的估价定损和除肇事双方都认可的车损定价之外的其他物损均由相关部门操纵，只能依靠他们做出的最终评估论证书和鉴定材料，造成相当一部分事故案件损失评估的严重失真，最终导致保险公司多赔、滥赔、错赔的案件层出不穷，给保险公司的车险经营稳定带来不利后果。加之保险公司业务主管部门管控不够措施不力、相关专业人员少、事发后提前介入调查取证重视不足、力度不够的限制，只是对涉及三者人员伤亡和财产损失的诉讼案件和大额案件采取走马观花般的事后补漏之措，而对大量费时、费力的中小案件更是无力过问，造成大量水分的渗透和累积，直接导致三者赔付率的直线攀升和影响着保险公司的经营效益甚至危及到经营车险单位的生存问题。
　　(四)法律环境不理想，交通违章行为屡禁不止
　　1责任认定显失公平
　　大凡涉及第三者损失的双方或多方交通事故，交警和法院对双方责任认定时，都会将“车辆是否保险和保足及保全”因素考虑进去，内行人都知道，就交通事故责任强制保险而言，事故的保险责任只分有责和无责赔偿两种：只要被保险人有责任，不论责任大小，保险公司就全赔，若无责任，保险公司则赔其损失的10%；对商业保险而言，被保险人的事故责任所占比大，按责任论处，得到的赔款就多。保险公司赔得越多，事故案件也好顺利处理了结，因此，常常事故责任划分比例的结果肯定往往会特别“照顾”保险的一方。可想而知，若双方车辆均参加保险，那么投保险种齐全的一方将“享受”高比例的责任“待遇”。这种不是按照道路交通事故发生的真实情况用实事求是的态度来界定的责任比例，在保险理赔案卷中屡见不鲜，保险公司对此无话语权，也只能多出赔款罢了。
　　2．保险法和保险合同及条款存在瑕疵
　　随着社会的不断进步，广大保户的维权意识也不断增强， 1995年制定的《保险法》，以及最近修订的车险格式条款，已经相对滞后于社会经济和保险业的飞速发展。2002年10月《保险法(修正案)》，主要是为了兑现入世承诺而对保险业法进行部分修改，直接关系到广大保险活动当事人利益的保险合同法部分修改不多。作为实施《保险法》重要依据的“保险法司法解释”至今尚未出台。同时，保险条款设计方面存在着问题，比如：条款语言不通俗易懂，内容较为复杂；存在不合理或不利解释的条款：主要集中于不当限制被保险人诉讼权利、三责险中“第三者”界定、车损险中“无责免赔”；免责条款分布过于分散。我国保险法方面的理论研究也相对不足，国内的保险法理论研究专著较少，大量的理论与实务问题亟待解决。司法实务中法律适用难度进一步增加，比如：免责条款的明确说明义务与不利解释规则的滥用、交强险和商业险赔偿次序和比例混乱，造成了法院裁判尺度难以统一。不同地区、同一地区的不同法院、同一法院的不同庭室、甚至同一庭室的不同法官，对同类型案件的裁判结果都可能差异很大，既影响了法院的公正形象，又让保险公司多掏腰包多赔钱。
　　3．人身伤亡给付标准高更新快，车辆保险费逐年下降
　　我国现阶段交通事故人身伤亡案件赔偿标准依据，一直按照各省辖市、自治区高级人民法院定期发布的根据各省市、自治区统计局和国家统计局统计上年的国民经济和社会发展数据统计公报上的统计数据处理，由于国民经济发展的不断突飞猛进和人民生活水平不断提高，城镇居民人均可支配收入和人均消费性支出、农村居民人均纯收入和人均消费支出逐年增高，城乡差别较大相关部门在交通事故调解处理中实际掌握的原则是就高不就低。而汽车辆均保费包括交通事故责任强制保险费和商业保险费在逐年下降。例如：小型汽车当初交强险1050元，现今950元，而赔偿限额原先6万元，2008年2月份国家一律调整为122万元。保险费在下降，保险赔偿限额在提高。
　　4车险伤人事故的诉讼案件日益增多
　　近年来，车险的伤人致残或死亡后受害方或车主将其车辆投保的保险公司当作被告的三责险诉讼和合同诉讼的案件在日益增多，据资料统计，1998年江苏省法院系统受理的保险合同纠纷案件为129件，2007年审理保险案件4416件，保险合同纠纷案件以平均每年36925%的幅度递增；涉及保险类的道路交通事故赔偿纠纷案件也以平均每年10304%幅度递增，到2007年底，已达到44774件；盐城市法院受理的财产保险合同纠纷案件也逐年大幅递增，2006年1月至2008年6月，全市法院共审结了478件财产保险案件，平均年递增率58%，其中，车险案件占全部财产保险案件的976%,诉讼案件的案值10万元以下占586%,基本上都由基层法院一审管辖,近期大标的的案件呈增多趋势。为此，保险公司花费了大量的人力和物力去参与诉讼案件的应诉处理工作。
　　5交通违章行为屡禁不止
　　公民交通意识淡薄，交通违章行为屡禁不止，例如行人和非机动车闯红灯、部分司机酒后驾车、无证驾车、违章超车、严重超载、超速行使等现象在国内各类道路交通上比比皆是。在交通事故善后处理损害赔偿工作中，行政执法部门过分强调同情受害方和弱势群体及非机动车，处处照顾严重违章的受害方和直接导致事故发生的肇事者，势必造成遵纪守法的驾驶员胆怯不敢开车上路、违章的行人胆大横穿直闯道路不怕死伤的不良局面。原本可以作为保险公司拒赔或扣减赔偿责任的理由，由于得不到相关部门的支持和认定，而不能付诸实施。部分肇事人员甚至触犯了国家的刑律，而不能得到及时应有的惩治，无形之中又助长了部分公民包括司机违章行为的频频发生。
　　6对待保险欺诈行为打击不力
　　尽管法律明确规定了保险欺诈的严重后果，但到目前为止没有一家保险公司在保险合同条款中将保险欺诈列明为除外责任，而在实际操作之中对形形色色的保险诈骗行为往往没有付诸实施打假防骗的办法和策略及能力，对查出的欺诈案件大多以归还所骗取的保险金了事结束，基本没有采取相应的法律手段和经济手段予以严惩处罚。由于打击不力，无形之中又形成了保险欺诈行为和诈骗案件的屡屡发生，严重威胁着保险公司赖以生存的社会环境。
　　(五)现场查勘、定损和理赔环节存在风险漏洞
　　1现场查勘过程的粗放式管理
　　诸多事故的第一现场查勘不及时不得力，导致事故损失发生原因无法查明，损失结果不清，责任无法确认，给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦。同时，也给公司带来不应有的损失。
　　2定损、报价环节缺乏必要的监督、制约机制
　　定损工作是最易滋生腐败、出现问题的关键环节，由于缺乏相应的监督制约机制，存在诸多问题，如：估价定损、询报价工作尽管现在都实行了电子化操作和专人管理，但数据信息的更递速度远远跟不上市场变化的需要，缺乏应有的真实性和权威性，个别公司定损报价人员随意操作事故车辆的零配件材料价格，如：有些事故车在实际修复中使用副厂件材料，而询报价能出现原厂件或4S店材料价格(俗称正品)，且正品和副厂件两者之间价格差距相差好几倍；如果多方事故，多方保险公司同时对事故车定损，就会出现同一台车有几种定价结果的现象，保险同行业没有实行资源共享；个别保险公司理赔人员利用网络定损的弊端钻空子，上传事故车辆损坏的照片和损失项目，采用偷梁换柱和移花接木的方法，将其损失虚报定价高于实际正常修理费用几倍或十几倍甚至几十倍，而上级公司竟然浑然不知；少数定损、报价人员素质低，置公司利益于不顾，不以修为主，该修的大件却给予更换总成件，不能坚持理赔原则，明里暗里谋取私利，中饱私囊，违背了职业道德，严重损害了保险公司的利益。
　　3．理赔出口把关不紧
　　个别损失大的案件，由于查勘定损、理算重要环节因种种原因时间拖得过长，赔付不及时，给其客户钻空子和足够时间托人找关系打招呼，加上经办人员原则性不强，把关不紧，自然形成人情赔案件，增加理赔水分，造成多赔滥赔的现象时常发生。
　　4查勘、定损、理算、核赔环节的脱节现象严重
　　查勘、定损、理算、核赔环节是整个保险理赔运作过程的重要组成部分，它们内部各环节之间存在着有机的协调和统一关系，而不是相互独立，各自为政的孤立存在，也不能相互脱节。实际操作工作中常常出现的诸多问题，大都产生于各环节之间的衔接点，由于没有采取有效的应对和监督措施，致使整个保险体系中理赔环节不能得到顺利运作，缺乏必要的监督和信任，形不成良好的互动机制，造成大量理赔案件积压，未能及时兑现保险公司规定时间内结案赔付的承诺，始终改变不了社会上一直流传的那种投保容易，理赔难的局面。
　　三、降低车险赔付率的对策和措施
　　(一)转变思想观念，建立新的车险业务发展战略
　　首先，要转变业务主攻方向。业务发展的重点应在巩固汽车商业险承保面的基础上，借助《机动车交通事故责任强制保险条例》出台的契机，大力发展交通事故责任强制保险业务，积极主攻薄弱环节，向分散性、个人交费业务发展，如五小车辆、私家车保险等，牢固稳住汽车销售商代理业务。其次，要不断在老品种中创造出新内容，开发新险种。过去，主要精力是抓车辆的主险业务，即车损险和第三者责任险，附加险种相对比较少所占比例小。随着市场主体的增加和业务的不断开拓及客户的更高保险需求，业务分流是必然的。在这种情况下，在尽力满足客户的最大需求的基础上不断开发新的附加险种是培植新的业务增长点的重要途径。再次，要强化服务意识，适应市场，在竞争中求发展。在保险市场多元化竞争格局下，保险企业的竞争从某种意义上说就是服务质量的竞争，谁能为客户提供及时、快捷、方便、完善的优质服务，谁就占有了市场竞争的主动权。当前，车险理赔已成为社会关注的热点，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容，因此，应当把理赔作为保险优质服务的出发点和归宿，作为保户满意与否的根本标准，尽量简化手续，提高理赔速度，如推行简易赔案快捷处理办法和小额赔案事故现场现金兑现赔付办法及黄金客户绿色通道理赔办法等等，通过实行优质快捷的服务，赢得保户的信赖，不断扩大其市场份额，逐步提高市场占有率。
　　(二)加强车险经营精细化管理
　　1树立效益观念，注重经营成果
　　一是研究车险市场及发展趋势，分析公司车险业务经营情况，适时调整车险经营策略和营销方式，研究和探索新的业务拓展方式；研究车险业务的风险及其特征，建立车险业务的风险管理体系，制定并实施车险承保、理赔管理制度及实务标准、流程，加大对应收保费的监督和管理的力度。二是要牢固树立效益观念。加强对全体员工效益观念的教育，切实扭转重业务发展，轻经营效益，以赔促保等不正确认识，把提高公司效益作为员工的自觉行为。三是要建立效益为先的考核机制。要提高车险的效益，主要是要建立以效益为中心的考核机制，改变过去那种只把保费和业务员挂钩的考核机制，将车险的赔付率、费用率和保费捆绑在一起和业务员的效益挂钩，使一线业务人员增强工作责任心，重视承保质量，加强售后服务。
　　2加强成本核算，降低展业成本
　　制定车险总体渠道政策，搞好汽车生产厂商、销售商、修理商及其他车险渠道的建设、维护及拓展工作，在保持平稳的代理费用的基础上，大力发展车商代理业务。车险业务的手续费，考虑分保、费用、税收、提转差等因素，分析其盈亏临界点，对单笔业务，应以此考虑业务的去留。对大客户，也应采取综合分析，全盘考虑，确定是否承保。要努力降低中间费用和代理手续费，减少成本支出。发挥保险同业协会作用，借助社会力量，使车险业务手续费支付标准控制在规定范围以内。要加强对应收保费的管理，对直销和营销的车险业务，坚持见费出单，要严格控制应收保费的产生。
　　3完善各项规章制度，加大管控力度
　　作为保险公司车险业务决策管理部门，一是要研究车险业务制订，车险经营的各项工作计划和规章制度及考核办法，实行车险业务经营全流程管理, 做到有章可循，合规经营。二是要抽调懂业务会管理能钻研的专业人员充实到管理岗位，加强内部管理，定期组织开展业务培训工作，专人专项进行督导其相关制度的贯彻落实和实务流程的规范操作。三是要组织专业人员定期进行业务质量检查和随机抽查及现场复查，将检查的结果和情况在全系统内进行通报，并按照有关考核制度和办法进行相应物质奖励和经济处罚。
　　(三)抓好承保管理工作
　　1严格执行统一核保制度
　　一是加强核保力量，树立核保工作的权威性。做到每单必核，防止病从口入。二是确保原始数据录入真实可靠，强化管理，建立基础数据管理实施细则，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。三是做好数据分析，对公司的经营情况进行动态监控，建立主要指标的风险预警制度，详细、准确的风险数据，是车险稳定经营的基础。四是展业人员不得采用虚假承保信息，人为压低保额保费和提高无赔款优待额度，不得人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，不得更改初始登记日期、使用性质、出险记录等承保信息。五是切实控制经营风险。不得承保其他经营单位调整的高风险标的、多次出险标的、高赔付标的、有争议标的。严禁未经审批越权承保超权限标的。
　　2完善核保制度，细分风险，制定差异化的核保规定
　　不同性质的车辆，有着不同的风险特征，营业性车辆车主由于经济利益的驱动，使用频率较高，“三超”现象严重，长途行驶司机疲劳驾车的情况较多，因此出险的概率较高，三责险的赔付较高，因此，对营业性车辆承保要确定合理的三责险赔偿限额，限制不计免赔的承保。对非营业性车辆，好车、高档车较多，出险后客户对车辆维修的要求也很高，加之这些车辆的配件、维修价格较高，车损险的风险较大，因此对非营业性车辆，控制高保额、高龄车辆的承保尤为重要；对私家车和新车，由于驾驶员新手较多，驾驶技术生疏，出险率较高，小碰撞事故较多，再加上新车都有一段磨合期，因此，对私家车、新车要限制不计免赔险的承保，以提高驾驶员驾车的责任心；对单保三责险车辆考虑到案均赔款较高的特点，要防止高限额的承保；通过加强数据分析、细分车辆风险，制定科学合理的核保政策，从源头上控制风险，并以先进的信息技术保证核保政策的畅通无阻。
　　(四)加强理赔管理工作
　　1加强理赔队伍建设，提高员工的责任心和综合素质
　　一是通过不同途径逐步充实一线查勘定损力量，适应第一现场查勘快速定损的需要。二是采取请进来、走出去和组织自学、经验交流和案例分析等方法，提高理赔人员的业务素质。三是继续加大对理赔人员工作数量和质量的考核，切实提高理赔人员的责任心和工作积极性。四是对重、特大和专业性较强的案件，可聘请相关机构专业人员协助定损，提高定损质量。五是对疑难赔案组织集体讨论，做到主动、准确、合理、及时地赔付，抑制和杜绝诉讼案件频频发生。
　　2提高“第一现场查勘率”
　　一是对单方事故采用快捷服务程序处理的案件，“第一现场查勘率”包括追溯第一现场查勘率必须达到100%，否则不得采用其简易程序操作。二是在外地出险，车损超过一定数额的案件，要派定损级别高、业务精、责任心强的理赔人员前往出险地查勘，提高第一现场查勘率，防止骗赔案件发生。三是对伤人事故，要派员及时进行医疗跟踪，与医院方进行交涉督促按公费医疗规定医治，严把医疗初审关，减少不合理的医疗费用。
　　3疑难案件要做到及时跟踪、调查取证
　　公司上下要重视疑难和诉讼案件的管理，专门成立疑难案件调查处理小组，一是要加大对户籍(居住地)、误工费(行业)、伤残评定及被抚养人情况的跟踪调查，提倡事故调解前或事故调解中的调查和证据的查找；二是要积极抓好诉讼案件的开庭应诉工作，应诉前能够提供相关证据和资料，积极和主动地做好公检法部门的沟通交流工作；对待合同官司和疑难复杂诉讼案件可聘用法律顾问积极参与，努力剔除诉讼费和减少执行费，使其三责险诉讼案均赔款在短期内有效而明显地降下来。三是聘用医疗专家对医疗费用和伤残鉴定材料进行事中跟踪调查或事后的认真审核，努力减少和挤压理赔案件中医疗费用的不合理水分。
　　4加大打击保险欺诈行为的力度
　　打假防骗，作为今后理赔工作的侧重点。一是保险公司理赔人员要主动、迅速、及时查勘原始现场，防微杜渐，发现问题及时反馈和调查；二是要建立奖惩机制，保险公司上下重视和抓好这项工作，要制定相关考核奖励制度和办法。三是保险公司要成立警务室，聘请有专业经验的公安干警参与调查和取证，加大对欺诈案件调查的力度。四是要在所查获的欺诈案件中选择性典型骗保、诈赔判例在新闻媒体上宣传，使公众知道诈骗是一种违法犯罪行为，情节严重的重大欺诈案件还要追究相关当事人的法律责任，同时要在有关媒体上加强保险的基本知识宣传。
　　5明确职责，落实责任制
　　一是明确理赔权限，实行定损员分级管理。明文规定各级公司和定损员(初、中、高)的定损权限，超过其权限时，应向分管业务领导汇报；遇到疑难案件和重大损失案件应进行集体研究会办。二是坚持双人查勘制度，坚决制止单人查勘和委托修理厂代定损。严禁定损员将事故车辆强行送修，车损较大时要向保户推荐多家修理厂供保户自行选择，有条件的积极推行特约招标修理。三是建立远程定损监控制度，利用网络优势，在相关4S店建立定点拆检点和增设监控设备，定损报价人员通过公司监控室进行定损和监控，既能降低理赔成本，又能起到及时定损和监督的作用。四是建立复查勘制度。对更换配件累计在5000元以上或单件价格在3000元以上的事故车辆，复查人员要及时跟踪复查核对材料项目，测算其工时费用是否合理合情，这样才能有效杜绝人情赔款，防止保户或修理厂以修代换、以次充好、骗取赔款的欺诈行为的发生。五是建立理赔督察员监督制度和理赔质量差错追究制度。对查勘、定损、理算、核赔过程中，责任认定错误、定损范围扩大及配件价格、工时费过高或计算公式方法标准明显差错的造成多赔滥赔错赔的理赔案件，一经查实，要追究其有关责任人的责任，承担相应的经济损失。六是建立数据质量跟踪监控制度，对查勘、定损、理算、核赔等各环节，由于工作责任心不强，不按规定操作，或操作不规范，形成失真数据或垃圾数据，影响到其公司财务资料报表的统计，要按其规定给予相关责任人进行相应的经济处罚。
　　(曹宗桂，定损师，现任中国人民财产保险股份有限公司盐城分公司车险理赔中心业务主管。)
　　［编辑：施敏］