保险业参与基本医疗保障管理工作若干问题的思考

                                         孔德立
　　
　　
　　自2004年以来，中国人寿河南分公司积极参与新乡市“新农合”试点工作，承办补助支付业务，探索建立了以管办分离为特点的“新乡模式”。该模式在几年来的运行过程中通过不断优化服务流程，提高运行效率，得到了当地政府和参合农民的认可，并先后在洛阳、安阳等地得到推广和完善。截止2008年底，中国人寿河南分公司共承办了3个地市28个县区的“新农合”基金管理业务，覆盖农民658万人，占全省参合农民总数的近1/10，受托管理基金规模达到625亿元，为3224万人次参合农民提供了医疗费用补偿服务。但是随着实践的深入，一些制约保险业更广泛参与基本医疗保障管理工作的问题也逐渐显现，亟需研究解决。
　　一、当前存在的主要问题
　　(一)管理费形成机制不健全
　　目前的管理费计算和支付均以政府为主导确定，存在缺乏科学合理的定价基础、成本构成不透明、支付不及时等问题，政府支付的管理费能否弥补保险公司运营成本缺乏有说服力的核算结论，往往形成政府不愿多给，保险公司不敢多要的尴尬局面。
　　(二)政策支持不到位
　　河南保险业参与“新农合”试点工作是在新乡、洛阳等当地政府积极支持下，逐步探索发展起来的，但政府这种工作上的支持往往与地方政府领导对保险的认识有很大关系，尤其在经济欠发达的地区真正懂保险，愿意通过购买商业服务转变政府职能的领导更是凤毛麟角。保险公司对地方政府支持的持续性预期不稳定，开展业务难以放开手脚。
　　(三)持续发展基础不牢固
　　保险公司参与基本医疗保障管理工作的初衷更多在于该项业务的社会效益，对参与该业务的综合经济效益缺乏长期规划和详细测算。当保险公司参与该项业务的范围不断扩大之时，如因参与该项业务导致经营效益长期下降，其承受能力受到质疑，则势必影响保险公司参与的积极性进而影响该项业务持续、健康发展。
　　(四)业务平台利用不充分
　　随着参与基本医疗保障管理工作的深入，保险公司内部逐步形成了一个乃至多个管理平台和服务平台。但目前保险公司更多地关注如何做好委托管理业务本身，对于如何充分利用委托管理业务平台考虑不多、挖掘不深，不同程度存在业务平台资源闲置、带动作用发挥不充分等问题。
　　二、解决上述问题的思路
　　(一)健全管理费市场化机制
　　管理费作为委托管理业务的交易价格对供(保险公司)、需(地方政府)双方至关重要，将直接影响合作能否成功和能否持续。合理确定管理费标准应坚持以下原则：一是统筹兼顾原则。既要满足政府需求，又要兼顾公司利益，统筹经济效益与社会效益。政府作为需求方委托保险公司经办业务，其前提条件是保险公司的经营效率应高于政府自办业务，客观上要求支付的管理费要低于政府自办运行成本，否则政府不必多此一举。保险公司承办经办业务是发挥行业社会管理功能，服务大局的体现，但同时应兼顾公司经济利益，确保保险公司在经办业务中能保本经营。否则，将直接影响服务质量的提高，削弱保险公司参与的积极性，甚至出现有效供给不足。综合供需双方情况，管理费收入应介于保险公司实际运营成本和政府自办实际运营成本之间。二是市场化原则。管理费的确定应建立在保险公司实际运营成本基础上，通过供需双方协商确定。保险公司应客观、全面记录、核算实际运营成本，提高运营成果的真实性和可靠性，为合理确定管理费提供可靠的参考依据，必要时可邀请会计师事务所对委托管理业务运营成本进行独立审计，以提高结果的公正性。三是相关性原则。在确定管理费过程中应重点考虑能够弥补实际运营成本，对前期的固定投入应视为沉没成本，不宜作为确定管理费的主要相关因素加以考虑，但应给保险公司合理的预期(通过委托管理业务产生的边际贡献在一定时间内达到盈亏平衡)。否则，将会提高决策的难度，影响决策的科学性。四是动态开放原则。管理费标准既要保持稳定性，维护合作双方合法权益，也要建立动态开放调整机制，提高适应性。应随着业务规模和物价等外部环境的变化，适时调整管理费标准。
　　(二)夯实可持续发展基础
　　持续性问题是保险公司开展基本医疗保障管理业务的难点问题，也是政府及社会各界关注的焦点问题，不仅涉及到政府改善民生职责的履行，也直接关系到经办模式是否具有推广价值，是否符合发展方向。夯实持续发展基础应在以下四方面下功夫。
　　第一，提高服务能力是基础。扎实做好现有委托管理业务，不断完善服务网络和措施，提高服务能力，以高效、便捷的服务赢得群众的信任和政府的认可是保险业开展基本医疗委托管理业务的基础。第二，政策支持是保证。变地方政府某个领导支持为制度性和长期性的政策支持，稳定保险公司的预期。第三，降低运营成本是关键。相对于政府自办业务而言，保险公司在市场化的运营机制、专业化的风险管理等方面具有比较优势，有条件、有能力通过整合内部资源，加强管理不断提高运营效率，把机制优势、专业优势转化为成本优势，进而扩大和巩固竞争优势。第四，规模经营是有效途径。对于单一基本医疗委托管理业务，只要管理费收入高于实际运营成本，就可产生边际贡献用以弥补固定成本，在实践中就是可行的。如利用同一个系统平台、同一支专业管理队伍承办多种可行的基本医疗委托管理业务，则可进一步降低单位运营成本，提高经营效率。当综合边际贡献等于或大于固定投入时，就可产生规模效益，实现经济效益与社会效益的统一，进而解决保险公司长期亏损的后顾之忧，夯实基本医疗委托管理业务可持续发展的经济基础。
　　(三)充分发挥业务平台的带动作用
　　一是协调好基本医疗委托管理业务与风险保障业务的关系。扎实做好委托管理业务经验数据的积累和分析工作，摸清健康风险分布情况和医疗费用消费状况，了解健康保险的潜在需求结构，夯实商业健康保险产品的设计和定价基础，满足保险消费者真正的健康保险需求。并以此为基础，带动商业补充医疗保险和农村小额人身保险直销业务的发展，探索一条以基本医疗委托管理业务为基础，商业健康保险为补充的多层次健康保险发展道路。二是协调好开展委托管理业务与健全风险管控体系的关系。保险公司应以开展医疗委托管理业务为契机，建立和深化与医疗机构的战略合作关系。建立并实行保险公司对患者原始就诊病例进行审查制度，加大对医疗费用真实性审核力度。通过实行定点医院直接补助患者制度，加大定点医院管理责任，调动定点医院防范部分患者道德风险的积极性。同时，要建立和培养专业化的健康管理队伍，不断提高自身服务能力和风险防范能力，为开展多层次商业健康保险业务提供组织保证。三是协调好委托管理业务与加强保险消费者教育的关系。在做好委托管理业务服务的同时，要以服务窗口为平台，重点在补助支付环节加强保险知识宣传和健康服务工作，注意用生动的实例来帮助城镇居民和参合农民提高保险意识，理性消费保险产品。
　　近年来，中国人寿洛阳分公司在“新乡模式”的基础上以开展“新农合”委托管理业务为平台，循序渐进，相继承办了城镇居民医疗保险、城乡困难群众大病医疗救助和大学生基本医疗保险的委托管理业务，并以信息化为切入点，尝试建立和基本医疗保障相对接的数据管理系统，规模经营效果初显。目前，中国人寿洛阳分公司承办的各种基本医疗保障管理业务共计覆盖城乡人口342万，受托管理基金规模达344亿元，每年可实现委托管理费收入约400万元。实践证明，保险公司开展基本医疗保障管理工作在理论上行得通、在经营上站得住、在发展上可持续。
　　三、进一步理顺工作机制
　　(一)把政策支持与政府支持结合起来
　　以政策支持带动政府支持，用政府支持落实政策支持。一是带动政府需求，把多种基本医疗保障管理业务委托给具备条件的保险公司经办。二是理顺管理体系。基本医疗保障管理业务政策性强、涉及财政、卫生行政等多个政府部分，与城乡居民切身利益密切相关，是一项系统工程。不仅需要保险公司做好服务工作，更需要政府统筹协调，健全管理机制，明确各方责任，形成工作合力。三是增强城乡居民参与的信心，降低宣传、组织成本。
　　(二)把监管调控与市场机制结合起来
　　一是健全市场化准入、退出机制。保险监管部门应配合政府相关部门建立保险公司委托管理业务明确、公开的准入标准，完善准入审查程序。既要鼓励公平竞争，以竞争促进效率提高，又要防止不当竞争，防范脱离实际的短期行为。把政府主导与市场化准入有机结合起来。二是健全市场化监督约束机制。保险公司应配合政府有关部门强化对定点医疗机构的监督，把医疗机构定点资格与管理水平、诚信记录有机结合起来，把政府监管与市场约束结合起来，有效规范定点医院的医疗行为，解决医疗费用不合理增长的问题。
　　(三)把基层公司自愿参与上级公司支持结合起来
　　一是基层公司应本着尽力而为、量力而行的原则自愿参与，不搞行政命令和一哄而上。二是上级公司应从战略角度看待基本医疗委托管理业务，着眼可持续发展，支持具备条件分支机构开展基本医疗委托管理业务，并给予财务等方面支持。三是上级公司要不断完善考核机制，既要考核效益，更要考核服务规模和质量；既要看短期成果，更要注重长期成效。切实发挥考核机制在调动分支机构积极性方面的引导作用，解决分支机构的后顾之忧。
　　(孔德立，管理学硕士，高级经济师，现任中国保险监督管理委员会河南监管局寿险监管处副处长。)
　　［编辑：王一心］