谈“如实告知”的理赔操作

                                           王沥蛟

　　
　　“诚实信用原则”是我国保险法的一项基本原则，这就要求订立保险合同的各方都必须履行“如实告知”的法定义务。在理赔工作中，对于投保人“未如实告知”案件的处理一直是理赔工作的重点和难点，该类理赔案件也是理赔诉讼的高发区，理赔人员正确地理解和熟练的运用相关法律条款，平衡各方利益，把握恰当的理赔尺度，做出公平合理的理赔决定，对于提高客户服务满意度，减少不必要的法律纠纷，维护良好的企业形象和行业形象都具有重要的意义。本文通过对目前《保险法》以及修订后的《保险法》的“如实告知”相关条款中容易引起理赔争议的各个要点的总结和分析，希望能对该类案件的理赔实务操作起到帮助和参考作用。
　　一、《保险法》的第17条在理赔工作中经常出现争议，需要引起注意的要点逐款分析如下，这些内容在《保险法》修订后也基本没有改变。
　　（一）第1款：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
　　本款中表明了“不实告知”理赔案件的第一个基本特征，即其中的“询问”两个字，因为保险的告知并非无限告知，投保人并非专业人士，没有足够的能力和义务知道哪些事项是与保险合同成立有关的，哪些是无关的，因此保险人需要就可能影响保险合同成立的问题提出问询，具体表现一般为问卷形式，如果问卷上没有提及，投保人则无需告知。从另一个角度讲，询问也是保险人的权力，保险人可以就可能对保险合同成立有影响的问题提出问询，如订立合同时保险人未行使该项权力，根据“弃权和禁止反言”原则，保险人将失去主张因未询问的事项而影响保险合同成立的权力。
　　此外，本款中还有一个理赔争议点，即告知的主体是否应该包括被保险人的问题。虽然观点不一，但一般认为，根据我国保险法的其他条款（如第22条、第23条、第37条）的规定来看，通知、说明、提供证明材料等的义务人通常都包括被保险人。这些通知、说明、提供证明材料等行为的物理属性与如实告知是相同的，根据最大诚信原则，被保险人理所当然应该成为订立保险合同前的如实告知义务人；就实际情况而言，通常被保险人对保险标的的实际情况及其危险程度更加了解，由其对保险负如实告知义务，实践上是可行的；此外，被保险人通常是保险受益人，根据权利义务一致的原则，对被保险人科以如实告知义务也不会产生权利义务失衡现象。因此，在现行立法模式下，在被保险人没有履行如实告知义务时应该直接适用或者类推适用保险法第17条之规定［3］。
　　（二）第2款：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
　　本款中提出了“不实告知”理赔案件的另外一个特征，即“影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，只有具备了这一特征才能将该案件纳入“不实告知”理赔案件的处理流程。
　　我国实行的是询问告知制度，保险人因担心遗漏而将询问内容定得比较宽泛是可以理解的，一般投保单上的告知内容有大约二十个左右的大项，一百多个小项，但并非投保人所有未如实告知的内容都对保险合同的成立构成影响，比如少量的吸烟、社交性饮酒和普通的家族史等对一般保险合同的成立影响就很小。世界上许多国家的保险公司，将告知内容界定为与保险合同有关的重要事实，我国保险法将重要事实界定为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事实。
　　有观点认为，如果仅仅是需附加“特别约定”即可承保的，就不符合“影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”这一标准，因此不能解除合同，这也是医疗险条款应加上“保险合同订立时，对已经存在的疾病，不负给付保险金责任”的原因，笔者也认同这一观点。
　　在理赔工作中，如发现投保人有在健康问卷中未如实告知的事项，一般会提请核保人员就该事项对当初承保的影响进行审核，由于本次重新核保的决定对理赔接下来的处理方向具有决定性的影响，该核保结果也有可能成为诉讼案件中需要举证的焦点，因此核保人员需要注意应该以既存事实为基础，尽量按照业界公认的标准，不额外添加推断和臆测成分的情况下做出公平公正的核保决定，以免在可能发生的诉讼中因举证困难而产生对保险人不利的影响。
　　对于具备了前面两款所述的两个基本特征的“不实告知”理赔案件，无论是出于投保人的故意还是过失，保险人均享有合同解除权。但是，享有合同解除权并不意味着一定要解除保险合同，如果保险人愿意根据新的核保决定在一定条件的情况下（如加费并补足保费差额）承保，而投保人也接受这样的条件的情况下，保险合同是可以在新的条件下继续履行下去的。
　　（三）第3款：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
　　本款表明，对于故意不履行如实告知义务情形的理赔处理，不需要考虑保险事故的发生与未告知内容之间是否存在联系，保险人均不承担保险责任，并且不退还保险费，这是对“最大诚信原则”的维护，是对故意的不诚信行为的制裁和惩罚。但是什么样的情况才可以认为是“故意”呢？这里并没有明确的解释，因为处理比较严厉，所以理赔人员在认定“故意”的原则和尺度一定要谨慎把握，稍有不慎，便会引起强烈的反弹或诉讼。在德国的案例中，“故意”通常被认为是指任何人在填写投保单时都不可能不记得的严重健康问题，另外有些国家在此类案例中，也会参考“合理人士（普通的理性、严谨、不熟悉医学、没有特殊法律和保险知识的人）”的意见，当然，在处理该类案件时也可以参考这样的判断方法，但是应该考虑到我国的保险深度和广度与国外存在很大差距，我们的“合理人士”与发达国家的“合理人士”对于保险方面的认知应该也会存在一定的不同，所以这里建议在认定一个案件为“故意不实告知”时，应该采取一个相对更为谨慎的尺度，以便做出的理赔决定更容易为社会各方所接受。
　　（四）第4款：投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
　　对于“因过失未履行如实告知义务”的理赔处理，一定要考虑保险事故的发生与未如实告知内容之间是否存在联系，只有未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响的情况保险人才可以不承担保险责任，所谓的“严重影响”是指未告知的事项为发生保险事故主要的、决定性的原因②。
　　这里应该注意的是，在“因过失未履行如实告知义务”的情况下，如果未告知事项对保险事故的发生没有严重影响的，保险人是应当承担保险责任的，因为在这种情况下，投保人未如实告知仅仅是由于过失和疏忽，并无主观上的故意和恶意，从公平的角度来讲，虽然合同的成立过程存在瑕疵，但是如果保险事故的发生，并没有受到该瑕疵的影响，也就是在这种情况下，并没有因为瑕疵而额外增加保险人所承担的风险，那么投保人按时缴纳保险费，保险事故也在保险费所对应的风险范围之内，保险合同双方按照最初的意愿履行合同的承诺就并无不妥之处。
　　另外这里需要注意的是“可以退还保险费”中的“可以”两个字，这表明在投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的情况下，尽管保险人不必承担保险责任，《保险法》也并没有要求保险人必须退还保险费，也就是说这种情况下退还全部保险费，退还部分保险费，或者不退还保险费都没有违反《保险法》的规定，所以实际操作中我们可以经常看到保险公司依照相应的保险条款退还保单现金价值的做法，不过这种情况可能在新修订的《保险法》实施后会有所改变。
　　二、新《保险法》的16条关于“不实告知”的规定给理赔工作带来的改变
　　（一）第2款：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
　　这里在“过失”之前添加了“重大”两个字，个人认为应该对理赔操作没有太大的影响，因为就其本质还是以是否“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”为标准，添加“重大”两字可能能起到提醒注意的作用，使理赔人员在认定“不实告知”时应当更为慎重。
　　另外一个变化是本款中将故意和重大过失放在一个句子中，这更明确地表达出无论“不实告知”是出于故意还是重大过失，都应该达到“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的标准，而在这一点上，原来的条款就有可能会产生“如果是出于故意则不需要符合这一标准”的歧义。
　　（二）第3款：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
　　这里主要对保险人的合同解除权规定了除斥期间，不可抗辩期间的限制。
　　除斥期间，是指法律预定某种权利于存续期间届满当然消灭的期间。除斥其间的规定有利于督促保险人及时行使自己的权利，防止有些保险人知道了解除的事由后，采取“静观其变”的态度，即如果发生了保险事故，就采取合同解除的方式保护自己的利益，如果不发生保险事故则获得了收取保险费的利益。另外，理赔操作中应该注意的是这里的“30日”是一个固定期间，不适用中止，中断的规定［1］。
　　不可抗辩期间是指保险合同成立之日起满一定的时期后，保险合同就成为不可争议的法律文件，保险人不得以投保人在订立合同不履行如实告知义务为由，而主张解除合同。法律设定解除权的目的是为了抑制投保人的投机取巧，防止他们隐瞒危险情况，从而使保险人乃至所有诚信的投保人的利益受到损害。但是若允许保险人无限期的享有解除权，亦可能对其他保险当事人产生损害：一是如果时间过久，被保险人的财产或者人身都有可能发生变化，很难核实投保人当时告知的是否属实；二是如果人身保险合同的被保险人死亡，受益人也不一定知道当时告知的是否属实；三是规定了不可抗辩期间，有利于督促保险人在订立保险合同时认真审查保险标的的情况，防止发生纠纷［1］。
　　值得注意的是，当除斥期间和不可抗辩期间竞合的时候，优先适用不可抗辩期间的规定，例如，自合同成立之日起差20天满两年的时候，保险人才知道有解除事由的，保险人的解除权必须在20天内行使，超过20天保险合同即不可争辩［1］。
　　有许多国家法律规定“特别严重的欺诈”不适用“不可抗辩期”条款，但我们修订后的《保险法》并没有相关规定，那么是不是对于“特别严重的欺诈”保险人也只能承担保险责任而予以正常赔付呢？有观点认为，《保险法》中所规定的是合同解除权，而合同撤销权在《合同法》（如《合同法》第54条）中另有规定，保险合同作为一种有名合同同样适用《合同法》相关规定，所以如果遇到“特别严重的欺诈”的情况，应该可以根据相关规定主张行使合同撤销权，当然这对于事件性质的认定和举证方面肯定是提出了更高的要求，这也符合新《保险法》侧重于保护投保人利益的初衷。
　　（三）第5款：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
　　这里将原来的“可以”退还保险费改为了“应当”退还保险费，也就是说新《保险法》规定上述情况下退还保险费，将不再有现行《保险法》中的弹性，而是应该退还全部保险费，这样操作当然保险人也承担了一定的损失，这也反应了新《保险法》希望保险人在签订保险合同时加强审核的本意。
　　（四）第6款：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
　　本款中将“禁止反言”的原则以条款的形式明确下来，禁止反言又称不得自食其言，即合同一方已经明示或者默示放弃在保险合同中可以主张的某种权利，日后不得再向对方主张该项权利［1］。所以在理赔工作中应该注意至少下列情况可能会被视为“已经知道投保人未如实告知的情况”：（1）由于保险代理人的行为视为保险人的行为，所以如果保险代理人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的。（2）投保人在以往与同一保险公司签订的保险合同中已经告知过相关情况的。（3）投保人以往在同一保险公司申请理赔或者变更保全材料中已经包括相关告知内容的。在这些情况下，和投保人签订了保险合同的，保险人不能因为未如实告知的情况解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担保险责任。
　　当然，“如实告知”的条款和理赔的关系并不仅仅局限于以上提到的各点，对于相关法律条款的推敲领会和把握是理赔工作的一项重要内容。不难看出，重新修订保险法是保护投保人利益，促进保险公司自律，树立保险行业形象，破解行业信任危机，促进保险业发展的重要举措。日前保险市场的竞争日趋激烈，理赔部门作为保险公司的重要服务窗口，应该充分领会监管部门的政策意图，适应时代的发展需要，适时调整运营策略，这也要求理赔人员在具备保险、法律、医学等专业知识的同时还应该具备良好的服务意识和服务技巧，既要发挥防范风险的职能也要分担建设公司品牌形象的重任，从而帮助打造保险公司的核心竞争力。
　　参考书目
　　［1］袁杰著.《中华人民共和国保险法》释义及适用指南.中国民主法制出版社出版
　　［2］最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿) .2003.12.8
　　［3］王磊.简论如实告知义务若干问题.中国论文下载中心.2007.2.13
　　  （王沥蛟，现任太平洋人寿保险公司上海营运管理中心理赔室高级理赔。）
　　［编辑：施敏］