健康保险与第三方健康管理

                                       袁定清 刘婷

                 （中国平安人寿保险股份有限公司武汉分公司，湖北 武汉 430022）
　　
　　［关键词］健康保险；健康管理；独立模式；医疗服务机构；参保人群
　　［摘要］对医疗服务提供者的管理成效将决定健康险公司的经营利润。对我国现阶段各保险公司的健康管理模式进行分析研究发现，第三方健康管理将成为我国健康险发展中健康管理的主导管理模式，无论是在参保人群医疗成本控制，还是在健康干预行为方面都将发挥其独特的功能和作用。健康险公司适时制定健康管理模式战略是公司实现利润达成的重要保证。
　　
　　健康保险公司最终能否获得预期的利润，将取决于三大要素，一是费率制定的精算基础；二是产品开发和销售成本管理；三是经理人普遍认为的健康险生产链中的重要环节——对医疗服务提供机构的管理。由于我国的医疗服务提供机构正处于医疗体制改革的特殊历史时期，健康保险公司如何与医疗服务提供机构进行最有效的管理对接，即“健康保险的健康管理”已成为一项复杂的管理工程。研究和探讨适宜我国健康保险的健康管理模式，将对未来健康保险的发展起到极其重要的作用。
　　一、健康保险的健康管理概念
　　健康保险的健康管理是健康险生产链中的要素之一，是保险人自己或委托第三方将保险人筹集的保险资金和提供医疗服务两者结合的方法，是对健康服务的成本、对象和质量进行有效控制的实施过程。它不同于仅对医疗成本费用控制的传统的健康管理概念，它更多的是强调在管理活动中全方位的为健康险公司最大限度地控制医疗消费成本的同时，使用健康干预等手段来为参保人群提供适宜的医疗保健服务，全面促进健康险公司的业绩提升和利润增长。
　　二、我国健康保险的健康管理现状
　　在过去的20年里，我国健康保险局限在寿险公司附加产品的“寿险后附加模式”，近年也仅停留在寿险公司或产险公司内的“事业部模式”。对健康保险的健康管理，各家保险公司的重视与投入程度相差较大，但总体来说，无论是在认识是还是在管理水平方面都还处于初级阶段，离真正意义上的健康保险的健康管理尚存在相当的差距。
　　我国目前的健康管理模式，基本可归为以下几种形式：
　　1.保险公司独立建立定点医院网络。由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务提供机构，即“独立模式”。这是我国当前多数保险公司采用的健康管理模式。其优势是可根据公司的业务需求决定健康管理投入成本，不足之处是由于独家公司健康保险业务规模限制，为定点医疗机构提供的服务对象占医疗机构总体服务对象的比例不大，难以提高定点医疗机构主动参与的热情，从而出现“定而不管”或“滞后管理”的被动局面。
　　2.保险公司联合建立定点医院网络。由一个地区保险行业组织或多家保险公司联合形成“管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点。“管理联盟”负责保险公司与医疗机构的协作与管理。如2003年在武汉由所有寿险公司自发组建的“湖北省保险业医务管理委员会”，2004年在天津以保险行业协会牵头的定点医院管理形式等。以该模式进行健康管理取得了比“独立模式”明显优势的效果。保险公司在联盟中借用本行业力量，整合了与医疗服务机构的合作资本——参保人群，从而提高了医疗机构主动参与的热情。不足之处在于“管理联盟”组织松散，联盟成员公司之间由于自身发展战略的差异，对联盟的投入和参与程度差异较大，一旦缺乏强而有力的领导核心，执行力将难以得到保证，譬如2003年“西安保险联盟”的夭折就是典型的例子。
　　3.远离于保险行业的健康管理组织。这种远离于保险行业的健康管理组织是近年来随着健康险的发展出现的新生事物。例如2003年下半年由北京市卫生局、教育局、红十字会共同发起的“北京市学生医疗基金”，从健康险三要素来看，除了第一要素“精算基础”不足外，分析其第二要素即产品开发和销售管理成本，由于“基金”定位于非赢利公益性行为，理论上不存在销售成本，而在第三要素——医疗服务成本及健康管理方面，由于有卫生行政部门的参与，其得天独厚的优势值得健康保险经理人关注。然而，这种“基金”形式毕竟不是我国健康保险的主流，在健康管理方面不会形成未来我国健康保险的健康管理主导方向。
　　4.游离于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织。国内有一定市场前瞻意识的保健服务机构开始有涉足“保险健康管理”领域的意念。他们通过“学会”、“协会”等形式主动探讨和接触保险业，力图在未来的中国保险健康管理市场方面走出一条新路。由于这种组织有一定的医疗行业背景，加上组织者比较先进的管理理念，随着健康保险市场发展需求的增加，按照市场化建立起来的这种组织极有可能成为未来我国保险健康管理的主流方向之一。由于该管理模式的实施者既不隶属于保险公司，也不隶属于医疗服务提供机构，是以第三方身份出现的，我们暂且称之为“第三方健康管理模式”。
　　三、第三方健康管理及相关问题
　　第三方健康管理在我国正处于萌芽阶段。之所以认为这种模式能成为未来健康管理模式的主流，是由于其具备了以下两方面的条件：
　　1.健康保险公司的需要。健康管理的成本决定第三方管理模式的存在。中国的保险市场，特别是健康保险市场还处于低水平的高速发展阶段，对于专业的健康保险公司成本支出压力巨大，要在短时间内建立健康管理组织，从成本角度考虑不现实。借第三方管理之力，是保险公司，尤其是新兴健康保险公司低负荷、高效率快速发展的明智选择。
　　2.第三方健康管理组织自身具备的素质。从健康管理的概念上不难看出，广义的健康管理不仅仅是对参保人群医疗服务成本的管理，同时要采取健康干预措施，来达到健康保险公司业绩和利润的提升，医疗服务成本的管理尚可由保险公司自身管理完成，但是健康干预没有专业的、有医疗背景的机构是难以实现的。而有医疗背景的第三方健康管理组织的出现较好地弥补了健康保险发展道路上这一不可逾越的空缺。
　　第三方健康管理将是中国健康保险发展过程中的新型产物，它不同于国外其它健康管理组织，例如在美国有数十年历史的健康维护组织(HMO)，是联邦政府立法来保护和资助的机构，相当程度地承担了原政府的管理与调节职能。而我国第三方健康管理组织只能是市场运作的中介商业化组织，要如同HMO得到政府资助，尚有一定难度，能否取得相应的待遇，除取决于政府的重视程度与引导行为外，最终还取决于健康保险自身规模的发展和在整个社会医疗保障体系中的比重与地位。
　　鉴于第三方健康管理在我国正处于萌芽状态，有关部门应积极从以下几方面努力，让第三方健康管理能得到适时快速发展，为健康保险的顺利发展提供第三要素保障。首先，健康保险经理人应树立对第三方健康管理者的扶助意识。毕竟，第三方健康管理在我国尚处于概念阶段，健康保险公司可明确其对第三方健康管理者的目标与要求，为第三方健康管理者的专业化建设提供方向。其次，有涉足健康保险第三方健康管理的机构应尽快了解和熟悉健康保险的经营环节，以最快捷的速度制定专业人员的引进和培养计划，并积极主动地与健康保险公司建立密切的联系。另外，保险监管机构和卫生行政部门等政府机关也应积极地为第三方健康管理组织的建立与发展提供成长的环境。
　　2004年，4家专业健康保险公司已相继获保监会批准，进入筹备阶段。随着国家对健康保险发展的系例鼓励政策的出台，健康保险将伴随市场需求的高涨而快速发展。第三方健康管理也将在健康保险的发展过程中发挥其独特的功能与作用。
　　［编辑：韩艳春］
　　（上接第59页）分散等特点，为此，要重新调整营销策略。一是细分客户类型，适应需求，实施差异化经营和差异化服务。二是拓展销售渠道，因地制宜、充分发挥多渠道作用，尽快形成直销和专业代理、兼业代理、个人代理多种营销方式相结合的销售体系。三是建立激励机制，调动保险从业人员积极性。出台有利于发展民营企业财产险业务的优惠政策。四是规范业务管理，有效控制风险，促进承保质量的提高，积极稳妥地将此项业务推向成熟。
　　4．出台高风险民企强制投保部分险种的相关法律
　　根据江苏省在全国率先实行了车险第三者责任险强制保险的经验，民营企业商业非寿险的发展同样需要一定的法律环境，尤其是对于具备特殊风险的民企行业以及民企雇主责任，应制订相关法律法规明确强制投保要求，以切实保护消费者、民企雇员的利益，同时有效解除民企发展的后顾之忧。［参考文献］
　　［1］张家庆等.大力发展非寿险业，促进江苏加快实现“两个率先”目标［C］.《江苏保险与“两个率先”》论文集，2003：9-12.
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　　［3］马庆国.管理统计［M］.北京：科学出版社，2002.
　　［编辑：郝焕婷］2004年第12期保险研究•法律保险研究•法律2004年第12期
　　［收稿日期］2004—09—24
　　［作者简介］袁定清，男，武汉大学医学学士，武汉大学商学院保险专业研究生，现任中国平安人寿保险股份有限公司武汉分公司契约核保部经理、湖北省保险业医务管理委员会主任委员；刘婷，女，武汉大学医学学士，华中科技大学同济医学院公共卫生硕士，现任中国平安人寿保险股份有限公司武汉分公司医务管理专员。