我国健康保险发展策略

谢永林 颜师贤

                    （中国平安保险（集团）股份有限公司发展改革中心，上海 200040）

    ［关键词］健康保险；医疗费用；医疗机构；医疗服务
    ［摘要］随着我国经济体制改革的深入，社会保障制度和医疗服务体制改革的逐步推行，商业健康保险正受到越来越多的关注。但由于健康保险业务的风险特性，决定了其“易做但难精”。因此，保险公司健康险业务的发展策略可以从外部和内部两方面进行探讨。首先，要着力改变或改善保险公司健康险经营的外部环境，包括对政府的公关策略和对医院的合作策略；其次，保险公司应加快健康保险专业化管理的转型力度，主要的策略包括建立专业化的、最好是公司化的组织形式；建立专业化的管理制度和管理技术。

　　健康保险从广义上包括医疗费用保险和收入损失保险两大类，本文仅讨论医疗费用保险，即狭义的健康保险问题。
    随着人口的不断老化、疾病谱的改变和昂贵的新型医疗设备大量引进，中国医疗费用近年来不断攀升，已对政府、企业和个人形成巨大的压力。商业健康保险通过保险公司汇集大量小额资金，起到分担医疗费用的作用，从而减轻被保险人的经济负担。随着我国经济体制改革的深入，社会保障制度和医疗服务体制改革的逐步推行，商业健康保险正受到越来越多的关注。
    一、我国健康保险市场不平衡的发展特点及成因分析
    从国际上来看，欧美发达地区健康险的发展基本上可以分为三个阶段：20世纪40年代~70年代，主要以传统的补偿型健康保险为主；20世纪80年代~90年代，以有效控制医疗费用为主的HMO(健康维护组织)、PPO(优先医疗服务提供者组织)等管理式医疗占据越来越重要的地位；2000年以后，以客户为中心，提供健康信息、预防保健、疾病管理和病历管理的健康管理开始发展，保险公司分别从事后、事中、事前介入医疗过程，主要动因是提高医疗资源的利用效率，从而获得本身应有的利益补偿。
    相比较而言，我国健康保险市场发展至今仍处于发展初期，相当于欧美市场20世纪40年代~70年代时期的水平。总体上我国健康险业务发展很快，2002年健康险保费收入为121．1亿元，比2001年增长99．6％，显示出巨大的市场潜力。但是，健康险市场的高增长仍呈现不平衡的发展特点。
    1．潜在需求和有效需求的差距较大。据国务院发展研究中心2002年的调查显示，居民对健康保险的预期需求高达77％，成为各类人身险业务中的第一位需求。相对于强大的健康保障需求，我国健康险的有效需求仍处于较低水平。据统计，2002年我国医疗费用总支出为5 300多亿元，其中个人负担比重约为61％。健康险全年保费仅占个人负担部分的2．3％，实际投保人数仅占全国总人口的3％左右。而美国商业医疗保险的费用支出占全国医疗费用总支出的54％，覆盖美国总人口的63％。
    2．供求结构的不平衡。虽然目前我国市场上有300多种健康险产品，但主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白。
    3．市场发展的区域不平衡。健康险业务开展较好的市场主要集中在经济发达的城市，少数经济中心城市聚集了30%~40％的健康险销售收入。主要原因是经济发展的不均衡带来地区购买力的差异和保险公司销售和服务网络的支持延伸能力的限制。       
　　二、我国商业健康保险经营的困境
　　面对如此巨大的市场需求，我国保险公司却普遍表现出“心向往之，力所不至”的心态。保险公司、患者(被保险人)和医疗机构在健康保险业务中构成了一种三角形关系，通过对这三者关系的分析，可以剖析我国保险公司健康保险的经营困境。   
　　1.患者(被保险人)与医院和保险公司的关系是十分明确的。在医患关系中，患者处于信息严重不对称的弱势一方，由于医学的深奥，人们难以凭常识来识别病因及治疗方案是否适当，因此也就基本丧失了对医疗费用合理性的判断。结果是日益高涨的医疗费用刺激了人们对健康保险的需求。但是，这种需求能否得到满足，取决于健康保险的价格以及人们的支付能力。
   目前，由于健康保险的经营风险较高，相关产品的费率下调困难，要获得有保障意义的较高金额的健康险，投保人的保费负担就比较大，如保额10万元的主险保单需要3 000元~5 000元的年缴保费，对于年轻人或健康体来说，购买意愿不强；而保险金额较小的保险，虽然减轻了保费负担，但又不能解决本质问题。目前税收优惠政策不足，个人购买商业健康保险的保费都在税后支付，没有减免税或延税等优惠政策，不利于鼓励个人为自己的健康投资，因而不能将潜在的需要转化为有效的需求。   
　　2.保险公司与投保人之间的关系是明确的，他们签有保险合同。在此关系中，投保人逆选择和保单定价缺乏精算支持、保险欺诈是保险公司健康保险经营中的风险来源。其中，投保人的逆选择问题可以通过如实告知、体检、等待期等措施及其他一些保险条款加以控制，而产品定价问题和保险欺诈问题则单靠保险公司是难以很好解决的。就产品定价而言，健康保险价格主要取决于健康风险概率分布，涉及某类疾病罹病率的高低以及治疗此类疾病的费用高低。罹病率数据是比较客观的，但是治疗费用却容易受各种因素的干扰，极不确定。比如同一疾病治疗费用在不同医院、不同治疗方法、不同就医时间相差很大。就医疗保险欺诈而言，即使是在国民素质较高、社会保障体系健全的国家，道德风险依然是制约健康保险业务发展的重要原因，保险公司在处理保险欺诈事件时，调查取证需要取得有关医疗机构的帮助。有鉴于此，保险公司和医疗机构之间的关系至关重要。   
　　3.保险公司与医疗机构之间的联系不够密切。由于没有股权上的融合，保险公司与医疗机构只能停留在浅层次的健康保险合作方式上，如保险公司指定一些具有良好资质的医院作为健康保险的定点医疗机构。这种松散的合作方式几乎无法消除双方利益上的冲突。保险公司要想有效控制医疗费用支出，必须得到医院的密切配合，但在目前的医疗体制下是很难达成的。首先，由于我国一直处于医疗服务的卖方市场，医疗机构的开设控制较严，资质较好的医院人满为患，不愁病员，国外保险公司与定点医院合作共赢的条件在我国尚未具备。其次，我国的医院大多是公立的，由财政拨款和事业收费来支持营运，由于财政投入不足，医院只能用创收弥补经费的缺口，促使医院行为已经全面商业化。第三，医疗过程中医患信息严重不对称、医药合一的经营模式，更为医院推高医疗费用从而获取利润提供了方便。因此，保险公司与医院实质联系的缺失，是我国健康保险举步维艰的重要原因。
    三、健康保险业务的关键驱动因素
    健康保险业务的风险特性决定了其“易做但难精”。保险业前几年的粗放式经营已经给各保险公司带来苦果和教训，由于没有建立起专业化的经营技能，健康险业务基本上是“一放就乱，一收就死”。专业化是健康险发展的唯一出路已经成为共识，但要成功地建立起既能满足客户的健康保障需求，又能有效合理地控制赔付风险的专业技能，经营健康保险业务的公司必须掌握以下关键因素：
    1.保险公司必须深刻了解各利益相关者的内在需求和动因。保险客户作为医疗服务的消费者；医院和医生作为医疗服务的提供者；保监会、卫生部、财政部、税务局等作为政府监管部门，均有各自的需求和目标。保险公司只有深入研究各方的需求和利益所在，才能找到推动健康保险良性发展的方向和方法。
    2.保险公司必须主动建立对各方均有效的利益激励机制。保险客户的需求是以尽量少的投入获得尽量多的健康和医疗保障；医疗服务提供者寻求的重要目标之一是以一定的服务获得尽量大的经济利益。保险公司只有通过主动建立新的利益激励机制，提高医疗服务的利用效率，从目前低效的均衡状态发展到更有效的均衡状态，才能获得自己应有的收益补偿。
    3.保险公司必须通过推动医疗机构建设统一的医疗服务质量和流程标准，才能获取标准的医疗数据和透明化的治疗流程信息，从而奠定提高医疗资源使用效率的基础。
    4.保险公司必须对健康保险做出必要的、足够的资源投入。健康险的专业复杂性决定了它对资源的需求是巨大的。如果先做“大”，则风险太高，如果先做“强”，则必须有大量的资金、技术和人才等资源投入。这也从反面印证了为什么目前中国还没有出现真正专业化的健康保险公司。
    四、保险公司推进健康险业务发展的策略
    保险公司健康险业务的发展策略可以从外部和内部两方面进行探讨。
    首先，要着力改变或改善保险公司健康险经营的外部环境，包括对政府的公关策略和对医院的合作策略。
    1.政府公关策略。保险公司应该努力寻求政府监管部门(保监会、卫生部、财政部、税务局）的支持政策。主要方式有：主动承担社会责任，实现社会管理功能；利用保险和健康管理论坛或研讨会等多种形式的社会活动，为健康险的发展营造良好的外部环境，获取专业化的监管和指导政策，争取政策上的支持，促使医疗和健康险行业规则的良性发展。   
2.医院合作策略。保险公司作为付款人，应该主动建立起与医疗行业的沟通、协作和利益分配的机制，不能坐等其成。第一，随着保险业的快速发展，保险公司赔付款已经占到了医院收入的10%~20％以上，单个保险公司与医院的合作不能漫天撒网，否则在现有医疗制度尚未改革到位的情况下，很难获得较好的谈判地位。应该选择、收缩合作医院的数量，集中“赔付金”带来的议价能力，从而促使医院的管理改进和配合，建立新型的游戏规则。第二，扩大医院的选择层次。在选择定点医院时，保险公司必须考虑客户获得医疗服务的质量、便捷性、风险与费用控制等各方面因素，不能只盯着顶级的三甲医院，而应该定立不同标准，选择松散的协议医院、紧密的定点医院、整合的优先医院(医生)等多层次的医疗服务提供者，满足客户的多层次医疗和健康保障需求。
    其次，保险公司应加快健康保险专业化管理的转型力度，主要的策略包括建立专业化的、最好是公司化的组织形式；建立专业化的管理制度和管理技术。
    1.提供专业化的公司组织形式。只有通过设立独立的健康险公司才能引起投资人和管理者对健康险业务的足够关注，健康保险业务才能获得足够的资源投入；股东对投资回报要求的压力反过来也必然要求健康险业务有独立的核算体系和专业管理技术。
    2.建立专业化的健康险管理制度。这些管理制度包括独立的专业化精算、财务核算、客户服务、医务管理制度；专门的客户数据库和健康险经验数据库的建立和使用制度，以及专业化的风险控制制度。
    3.专业化的经营管理技术。设立专业的健康保险公司有利于保险公司更专业化和有针对性地加强其承保和理赔的风险管控能力。与其他业务相比，健康保险具有不同的精算标准，对核保理念和系统平台等均有特殊的要求，风险管控难度较大。
    从经济学角度讲，健康险的本质是社会医疗资源的有效利用，满足人们对健康和保障的需求。只有走专业化之路，才能促进健康保险参与者各方之间的良性互动,提高资金和医疗服务等社会资源的合理配置与利用。尽管中国健康保险整体上还处于发展初期，但保险公司应积极借鉴发达市场在各个阶段的成熟经验和技术，深入分析客户、医院和政府的需求或目标，尽快地建立起主动推动健康保险行业的发展机制。
［参考文献］
［1］中国保险监督管理委员会网站：www.circ.gov.cn.
［2］中国保险年鉴.2001，2002，2003.
［3］中国50城市保险市场需求调研报告.2002.
［编辑：韩艳春］
［收稿日期］2004—05—26
［作者简介］谢永林，男，南京大学商学院企业管理专业博士研究生，现供职于中国平安保险（集团）股份有限公司发展改革中心；颜师贤，男，现供职于中国平安保险（集团）股份有限公司发展改革中心。