浅析健康保险中的道德风险及其控制机制

朱捷

                                  （南开大学经济学院，天津 300071）

    ［关键词］健康保险；道德风险；风险控制；控制机制；付费制度；纵向一体化
    ［摘要］健康保险市场存在着普遍的道德风险问题，而这些道德风险的控制不可能靠道德约束，也不能仅靠某一方进行，必须建立起合理有效的控制机制。健康保险中道德风险的控制，需要从患者和医疗保健服务提供者两方面着手，把商业经营的新观念和办法引入医疗保险领域，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径，都进行严格的管理。我国社会医疗保险和商业健康保险应借鉴国外的相关经验建立有效的控制机制。道德风险(Moral Hazard)是市场失灵的一种形式，最早是源自于保险行业，现在已经引伸到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济学中的一个重要概念。广义的道德风险，是指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动；狭义的道德风险，是指保险机制使投保人缺乏一种自我约束或自我防范的动力。道德风险问题普遍存在于保险行业，而在健康保险市场中尤为突出且具有特殊性，在很多情况下，如何对道德风险进行控制构成了健康保险设计的首要问题。   
　　一、健康保险中道德风险的产生
    在一般经济学意义上，道德风险来自于人的机会主义行为。按照威廉姆逊(Williamson，1985)的定义，机会主义行为指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为。机会主义行为有“事前”的与“事后”的之分。事前的机会主义被称为“逆向选择”，即在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为道德风险。市场主体之间的关系越复杂，信息不对称的程度越大，道德风险的问题越严重。
    所有的保险市场都普遍存在道德风险问题，其中，尤以健康保险市场最为严重。现代商业健康保险服务通常由三方面参与，即医疗保健服务提供者(供方)、医疗保健服务的需求者或被保险人(需方)以及保险人(支付方)。其他的保险只需要考虑保险人和被保险人之间的相互作用，而健康保险由于引入了医疗保健服务提供者，使得相互作用的关系更为复杂，因而产生的道德风险也更加复杂且难以控制。
    具体地说，健康保险中的道德风险主要来自两个方面，一是被保险人(需方)，一是医疗保健服务提供者。
    来自需方的道德风险表现为以下的形式：1.被保险人通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如，参保以后，人们很可能较少努力地去避免风险，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，势必影响医疗保健的需求概率，导致资源配制效率低下。2.为家庭提供的保险项目中存在着医疗保健服务消费的选择性问题，在某些情况下，几种医疗保健方案都可以使个人恢复健康，但是消费者倾向于选择那些能够带来较大的精神收益的高费用方案，从而影响保险人的成本控制函数。对这类道德风险，保险人很难精算保费，也很难计算损失。3.在健康保险市场“第三方支付”的制度下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。   
　　来自医疗保健服务提供者的道德风险表现为医疗保健服务提供者的“过度供给”行为，也就是，在传统的按实际服务收费制度下，医疗保健服务提供者的收入与它提供服务的多少是成正比的，这种经济上的好处往往鼓励医疗保健服务提供者提供过多的或昂贵的医疗保健服务，形成诱发需求。来自医疗保健服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗保健服务的费用不是由被保险人本人直接支付，即不是消费者本人而是由第三者支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：1.从心理上讲，患者(被保险人)和医生在“交易”过程中的感受都是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗保健的社会成本为正数，并且数目可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本，其边际私人成本也是“零”；由于医疗保健的供给者并没有受到其购买者支付能力的约束，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。2.健康保险越全面，在患者即消费者方面出现了过度消费倾向的同时，医生或是因为其服务得到了计额式的酬金而获得经济收益，或是因为其服务而获得了精神收益(在非计额酬金制度下)，于是，医生方面就存在着过度供给的动机。3.在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的代理人，在这复杂的三角形的委托——代理关系中，由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，三方之间信息不畅，加之“健康”的标准和治疗的效果与其他“产品”相比很难界定和度量，医生不太容易向他的两个委托人提供足以证明其绩效的“事实”，所以，“健康”的标准很难写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，至于采取哪一种为最佳就更难以“明文规定”了。
    二、健康保险中道德风险的控制机制
    从客观上讲，健康保险是一种保额大、事发频率高而保险费极难计量的高风险险种。医患双方的道德风险使许多国家的健康保险业举步维艰，控制道德风险自然也就成为健康保险设计中首要考虑的问题。一般而言，商业健康保险中对道德风险的主要控制机制有如下几种：
    （一）付费制度的设计
    付费制度的设计主要是针对需方道德风险问题，主要包括引入共付额或共保率、起付线和封顶线等。
    实行医疗保健费用的共同保险，即健康保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用。这种措施也称为成本分担制。实行共同保险使得消费者(患者)部分承担了疾病和经济损失的风险，因此，提高共保率(也就是消费者需分担的成本比率)将会降低患者过度消费医疗保健服务的倾向，从而降低健康保险的成本。如费尔斯坦(Feldstein，1973)的研究发现，美国健康保险的平均共保率为0．33，将共保率提高到0．50则会减少健康保险的购买量。现实中共同保险常常结合起付线、封顶线等一起使用。由于费用低的事件保险处理成本往往超过人们愿意支付的纯保险费，因此对小费用事件有必要采取起付线，而在起付线后的中间段采用共付或共保医疗保健费用。健康保险的超限部分发生概率低，发生人群比率低，但是人均费用极高，通常为少量灾难性病情，因此商业性健康保险都会通过封顶线方式进行规避。
    共付和起付线方式在美国的健康保险中使用得很普遍，很多健康保险机构规定，按就医时序每季度有25美元的初始医疗费用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。20世纪90年代以来，我国许多企事业单位虽相继实行医疗费用成本的分担制，但对医药品消费者来说，其边际效用仍然高于边际成本，所以效果不尽理想。
    （二）纵向一体化的管理式医疗保险(managed care)
    健康保险中控制道德风险的另外一种有效机制是通过纵向一体化消除委托代理关系，从而也就消除了道德风险。这种纵向一体化的健康保险方式又称为管理式医疗保险，具体又分为患者(需方)和保险人(支付方)的纵向一体化、医疗保健服务提供者(供方)和保险人(支付方)的纵向一体化。   
　　1患者(需方)和保险人(支付方)的纵向一体化
    患者(需方)和保险人(支付方)的纵向一体化也是着眼于消除需方的道德风险，通过纵向一体化的方式将患者(需方)和保险人(支付方)的利益以某种方式结合在一起，共同作为医疗保健服务中的需求者，通过与医疗保健服务提供方的谈判，减少医疗费用的支出。典型代表是美国新兴的一种健康保险组织——首选医疗服务机构或优先供给者组织(Preferred Provider Organizations，PPO)。   
　　PPO代表投保人的利益，针对医疗服务收费与医院或医生进行价格谈判及讨价还价，并最终选择同意降低收费价格并愿意接受监督的医院或医生签订合同。PPO同医院和合同医生按服务项目付费，一般将价格压低15％左右。由于PPO的保险费较低，并且可以自由选择医院和医生(一般保险公司提供3家医院供选择)，因此比较受欢迎。PPO中患者和保险人的联合主要是由保险机构与医院和医生谈判而完成的。带来的好处有：患者交的保险费较低，而且可以选择医院；保险机构支付的服务费用价格也较低，两者共同获益。   
　　2.医疗保健服务提供者(供方)和保险人(支付方)的纵向一体化   
　　医疗保健服务提供者(供方)和保险人(支付方)的纵向一体化着眼于消除医疗保健服务提供者(供方)的道德风险，具体表现为保险资本和医疗资本的合并与重组，让医疗保健服务提供者与健康保险机构“同舟共济，风险共担”。通过医疗保险资本与医疗服务资本的重组，在内部组织上形成现代企业管理模式的公司治理结构。在外部机制上根据市场的价格机制和竞争原则，形成充分竞争的商业性医疗保险和医疗服务市场。医疗保险与医疗服务的合并，将使医疗费用与医疗服务质量的判断标准间接体现在医疗保险费率上。医疗保险组织之间围绕保险费率的市场竞争，将使医疗费用和医疗服务质量逐步向医疗实际成本贴近。  
　　 供方和支付方纵向一体化的典型代表是美国的健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO)。HMO是既可以由保险机构发起的，也可以由供方即医院、医生组织发起，对一些医疗服务实行保险。   
　　HMO开办自己的合同医院及招收医师，直接为参保人提供医疗服务。它将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。参加者按全员制的办法定期缴纳一定的会费，患者就诊只能到指定的医院，不能随便选择医生和医院(急诊除外)。在HMO工作的医生是其雇员，只拿薪水，不从给病人提供的服务中获得报酬。它们的医生较少像个体医生那样诱导病人多开药或向病人提供更多的服务，而是把工作重点放在医疗健康教育和强化预防措施方面，目的是节约医疗费用开支，如加强预防性出诊、加强健康检查、开办戒烟和减肥等服务，做好入院前的准备，尽量缩短平均住院日等。据美国相关调查表明，实行HMO的地区，医疗费用下降25％。目前，全美大约有700多个HMO组织，超过4 000万人在HMO登记。
    在我国虽然还没有形成象HMO这样规模巨大的组织，社会医疗保险和商业健康保险机构都已经开始尝试与医方联合以控制费用增长。我国医方与保险人联合的方法主要有：（1）社会医疗保险机构、商业保险公司与医院签订合同，设立定点医院和药店。定点医药部门的利益与医疗保险机构的经营直接挂钩，或者对医保费用的支出数额制定奖惩方案，并且医保机构可以在定点医院设立独立的办公室，专门进行赔款支付和被保险人情况的检查，从而控制医疗费用的增长，同时也缩短了医保费用支出的过程，这种做法在我国已经比较常见。（2）社会医疗保险机构自己办医院。被保险人患了一般的疾病时必须到这些医院去治疗，我国目前已有了社会保险医院，例如湖南郴州的社保医院，从经营的情况看，通过这种方式控制医疗费用确实比较有效。目前，由于投资限制，商业保险公司还不能开办医院。
    综上所述，健康保险市场是一个十分复杂的市场，存在着普遍的道德风险问题，而这些道德风险的控制不可能靠道德约束，也不能仅靠某一方进行，必须建立起合理有效的控制机制。健康保险中道德风险的控制，需要从患者和医疗保健服务提供者两方面来着手，应该在保证医疗机构的正常运营、患者得到保证质量的医疗保健服务的条件下，维护保险公司的利益。现在世界范围内都在对医疗保险进行改革，主要是改变医疗服务的提供方式和保险费用的支付方式，采用管理式的医疗保险开展业务，把商业经营的新观念和办法引入医疗保险领域，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径，都进行严格的管理。而我国社会医疗保险和商业健康保险都亟待进一步发展，在此过程中，更需要关注道德风险问题，并借鉴国外的相关经验建立有效的控制机制。
［编辑：傅晓棣］
［收稿日期］2004—04—13
［作者简介］朱捷（1968—），男，南开大学经济学院博士生，现任中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司总经理助理，曾在经济刊物上发表多篇论文。