论损失补偿原则的法律适用

——兼谈商业医疗费用报销型保险的性质及处理

李利 许崇苗

             （1.北京师范大学，北京 100875;2.中国人寿保险股份有限公司，北京 100020）

    ［关键词］损失补偿原则；法律适用；商业医疗保险;射悻合同；补偿性合同
    ［摘要］商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在处理该类案件时如何适用法律，一直是法学界和保险界争议的焦点。对商业医疗费用报销型保险的不同认识和是否适用损失补偿原则，直接影响到保险合同当事人的利益，由此也引发了大量的保险合同纠纷。最近有些法院对商业医疗费用报销型保险认定不具有补偿性质，从而作出不能适用损失补偿原则的判决，再次引起新闻媒体对该类案件的关注。本文从两起案情基本相同但判决结果截然相反的保险案例入手，对商业医疗费用报销型保险的性质进行了分析，并进一步阐述了损失补偿原则的适用以及该类案件应如何处理。同时，提出了完善商业医疗费用报销型保险的具体建议。

    商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在处理该类案件时如何适用法律，一直是法学界和保险界争议的焦点。保险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质，适用损失补偿原则，保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。法学界和司法界对这个问题则存在截然相反的两种观点：一种观点主张具有补偿性质，应适用损失补偿原则，保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任；另外一种观点则主张不能适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。对商业医疗费用报销型保险的不同认识和是否适用损失补偿原则，直接影响到保险合同当事人的利益，由此也引发了大量的保险合同纠纷。
    据悉，该类案件以前大部分是按照损失补偿原则处理的，理由是被保险人公费医疗、社会保险机构报销后，无法再提供原始的保险凭证。但最近有些法院对商业医疗费用报销型保险认定不具有补偿性质，从而作出不能适用损失补偿原则的判决，再次引起新闻媒体对该类案件的关注。如果处理不好，可能引起以前已经处理完毕的商业医疗费用报销型保险合同纠纷，再次诉至法院。因此，有必要对商业医疗费用报销型保险的性质和法律适用进行研究，以指导保险和司法实践活动。
    本文从两起案情基本相同但判决结果截然相反的保险案例入手，对商业医疗费用报销型保险的性质进行了分析，并进一步阐述了损失补偿原则的适用以及该类案件应如何处理。最后，提出了完善商业医疗费用报销型保险的具体建议。
　　一、案例简介
    案例一：2001年3月5日，金某与某保险公司签订了人身保险合同，保险项目为主险：《平安意外伤害保险》，附加险：《平安附加意外伤害医疗保险》；保险期间为1年；保险费148元。双方约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，保险人就其实际支出的合理费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险人不负给付保险金责任；被保险人生存受益人为原告。2001年8月15日，原告因遭意外，左踝骨下段骨折，入住某市仁济医院治疗，至同年9月3日出院，之后又进行了相关复诊，花费急诊费计2 501．65元，金某以现金支付514．8元(其中18元在急诊医药费专用收据联中载明不属于医保报销范围)，另1 986．85元系由社会医疗保险基金支付(在急诊医药费专用收据联中载明为统筹支付和附加支付)；住院医疗费用计14 074．02元，金某以现金支付6 596．24元(其中：住院医药费专用收据联载明手术费5 075元及饮食171元，共计5 246元系由金某“自理”项目，不属于医保报销范围)；另7 477．78元系由社会医疗保险基金支付(在住院医药费专用收据联中载明为统筹支付)。此后，金某向保险公司要求理赔。2001年12月29日，某保险公司履行理赔义务，仅支付金某3 320元，双方发生争议，金某作为原告诉至上海市静安区人民法院。
    该法院于2002年7月24日受理了原告金某诉某保险公司保险合同纠纷一案，并公开开庭进行了审理，原、被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。原告诉称：原、被告订立平安意外伤害保险合同。原告于2001年8月遭受意外，共支付门诊费2 495．16元，其中现金支付514．8元(其中18元不属于医疗保险报销范围)，附加支付1 980．36元；住院费14 074．02元，其中现金支付6 596．24元(其中5 246元不属于医保报销范围)，统筹支付7 477．78元。但被告仅理赔3 320元，拒赔13 249．18元，请求判令被告支付意外伤害医疗保险金13 249．18元并承担诉讼费。原告为证明其诉讼主张，向法院提供以下证据：人身保险合同、医疗费用专用收据、出院小结等。被告辩称，被告仅对原告实际支出的合理医疗费用超过100元部分支付“意外伤害医疗保险金”，统筹支付及附加支付部分属社会医疗保险基金支付的费用，并非原告实际支出的费用，故该部分不属理赔范围。根据保险合同的约定，对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不承担理赔责任，故5 246元不属理赔范围。最后，法院采纳了保险公司的意见，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第64条的规定，对原告的诉讼请求作出了不予支持，本案案件受理费540元由原告承担的判决。
    案例二：2000年3月7日，李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同，主险为某保险公司《康泰终身保险》，附加险为《住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗》，年保费为2 700余元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续，缴纳了保险费，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去医疗费1 800余元，原告以现金支付979元，社会医疗统筹支付824元。出院后原告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日，某保险公司进行了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824元，其理由是该笔费用不是原告实际支付的。为此，双方发生纠纷，诉至法院。
    5月19日，襄城区法院受理此案后，使用简易审判程序公开审理了此案。保险公司辩称，其一，医保支付的费用不是原告实际支付的费用，故不予理赔。其二，医疗保险是保险人对被保险人因疾病或意外伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例，不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支付的医疗费，故医疗费保险的理赔应当适用损失补偿原则，即在合同约定的保险金额度内补偿被保险人实际支出的合理费用。
    原告的代理律师认为，第一，医保支付的费用是原告实际支出的费用。根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6％，职工缴费率一般为本人工作收入的2％。由此可见，原告因疾病住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是原告在履行了相应的义务后才享有的权利。因此，社会医疗统筹机构替原告支付的医疗费，实际上是原告自己的支出，被告以其不是原告自己的支出为由拒绝理赔是没有根据的。第二，原告享受的医保和原、被告之间的商业医疗保险是两种不同性质的保险。原告享受的医保是具有强制性的社会保险，而原、被告签订的是一种自愿性的商业医疗保险合同，两种保险在性质上是根本不同的，被告不能以原告享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中应尽的义务。如果按照保险公司的解释，参加了医保和没有参加医保的投保人在保险公司享受的待遇是不一样的，显然违反民法的公平合理原则。
    一审法院经审理，采纳了原告的意见，根据《保险法》第26条的规定，判决保险公司一次性给付原告741元和824元部分的90%，支付律师代理费500元；案件受理费由保险公司承担。保险公司不服一审判决，认为一审认定原告与保险公司之间的保险合同属于射倖合同是错误的，并向襄樊市中级人民法院提起上诉。二审法院经审理，判决驳回上诉，维持原判。
　　二、当事人争议的焦点和法院的认定
    这两起案件的案情基本是相同的，但法院认定和判决结果完全相反。案例一判决保险公司胜诉，案例二判决被保险人胜诉。当事人争议的焦点均集中在保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是否还应承担保险金给付责任?也就是说，商业医疗费用报销型保险是射倖合同还是补偿性合同，是否适用损失补偿原则等?此外，还涉及到保险条款的解释问题。
    在案例一中，原告认为，第一，被告业务员未对条款进行解释，法院应作出对提供格式条款的被告不利的解释，且被告未履行解释合同条款的义务，应由被告承担举证责任。第二，无论支付的费用是否属于医疗保险范围，都属合理费用，应予理赔。被告则认为，人身保险合同依法成立，并已实际履行，合同合法有效。
     在案例二中，原告认为，商业保险并非一概而论为射倖合同关系，是射倖合同还是补偿性合同应基于当事人之间订立的保险合同的约定。原告支出的医疗费已部分得到单位或社会保险给付，保险公司可根据医疗费凭证及单位、社保局出具的相关报销或给付金额证明，在有效保险金额内承担其实际医疗费用剩余部分的保险责任。因为，保险公司《附加住院保险条款》第2条明确约定：“被保险人因疾病经住院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90％给付住院医疗保险金”。
    对于案例一，法院认为，根据保险合同中约定的“保险人就被保险人实际支出的合理医疗费用超过100元部分给付意外伤害医疗保险金”的约定，原、被告间订立的医疗费用保险合同具有补偿性，所以，保险人应补偿被保险人的实际医疗费用的损失。统筹支付及附加支付部分的医疗费用属社会医疗保险基金支付的医疗费用，并非原告本人实际支付的医疗费用的损失，据此，被告拒赔该部分的医疗费用的抗辩理由成立。对于原告实际支付的医疗费用部分，保险合同已明确约定，根据“公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险人不负给付保险金责任”，此条款属被告的免责条款。住院医疗费用中的“自理”部分即属公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目，被告拒绝理赔此部分的医疗费用的抗辩理由也成立。原、被告间医疗费用保险合同的条款约定清楚，并未产生歧义，原告的诉讼请求无法律依据，不予支持。
     对于案例二，一审法院认为，原告与保险公司之间的保险合同是有效合同，依法应受法律保护，保险公司应依照其与原告订立的保险合同严格履行其合同义务。虽然原告参加了社会医疗统筹，但其享受的医保是国家强制性保险，而其与保险公司之间是商业保险合同关系，属于射倖合同范畴，保险公司不能以原告享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中应尽的义务，更不能以此来免除其应承担的保险责任，保险公司应依法给付原告在此次住院期间花去的医疗费用中统筹医疗报销的部分。对原告的诉讼请求予以支持。保险公司抗辩理由因无法律依据，不予采纳。二审法院也认为，附加医疗保险属于人身保险中的健康保险，人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人之间也未约定不能重复保险。并且社会保险属于国家强制性保险，而附加医疗保险属于商业保险。对于人身保险中重复保险的赔付，允许被保险人获得超过其实际支出的保险金额。医保的保险费构成包括个人工资、单位和财政三部分支出，说明被保险人在社会保险中同样支出了保险费，发生了约定的健康保险住院治疗，有权根据不同的保险条款分别获得相应的赔付。保险公司提供给原告的“附加住院医疗保险条款”属于格式合同，对第2条规定的理解有两种以上的解释，故对实际支出的合理费用条款，应当理解为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和统筹医疗费用部分。保险公司与原告订立的附加医疗保险合同未约定被保险人通过其他方式已获赔付的部分可以免除承担保险责任，法律、行政性法规亦未规定该情形下保险公司可以免责。因此，保险公司对原告支出的统筹医疗部分的费用，仍应按照保险合同的约定承担给付保险金责任。
　　三、商业医疗费用报销型保险的性质和损失补偿原则的法律适用
    对这两起案情基本相同的案件，法院认定和作出截然相反的判决结果，反映出法院对商业医疗费用报销型保险的性质的不同认识。应该肯定的是只有一种判决结果是正确合理的。但要对法院的判决结果进行评价，必须先对商业医疗费用报销型保险的性质进行定性，再确定是否适用损失补偿原则。
    商业医疗费用报销型保险属于一种典型的具有射倖性质的保险合同，对于被保险人发生保险合同中约定的保险事故，保险公司就有义务依照保险合同给付保险金。但商业医疗费用报销型保险属于射倖合同与是否属于补偿性合同，没有必然的联系。因为射倖合同是与实定合同相对而言的；而补偿性合同是与定额保险合同相对而言的。因此，射倖合同和补偿性合同并不矛盾。但要确定商业医疗费用报销型保险是否属于补偿性合同，须依据我国现行法律、法规的规定进行分析，不能只依据保险原理和惯例划分。
    从我国现行《保险法》的规定来看，财产保险合同属于补偿性合同，适用损失补偿原则；而人身保险合同，包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等，属于定额保险合同，不适用损失补偿原则。因为损失补偿原则是指保险事故发生后，被保险人遭受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人遭受的实际损失进行补偿，其含义体现在如下两个方面：一是被保险人只有发生约定的保险事故造成实际损失，才能得到补偿；二是补偿的数额必须等于损失。损失补偿原则是由保险的经济补偿职能决定的，是保险委付制度和保险代位权制度的基础。从另一方面也可以说，适用损失补偿原则的保险合同，必然和保险人的代位求偿权联系在一起。因为保险代位权为损失补偿原则所必须。但从我国《保险法》的现行规定来看，保险代位权不适用于人身保险合同。对于这一点，从我国《保险法》把保险代位权规定在财产保险合同一节，也可以得到印证。
    我国《保险法》第45条规定：“  因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”第46条规定：“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。”
    虽然新修改的《保险法》以短期健康保险和意外伤害保险业务具有补偿性为由，对保险公司的业务范围进行了重新界定，允许经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险和意外伤害保险业务，但新《保险法》仍然不承认损失补偿原则在人身保险业务领域中的运用。即使财产保险公司经营短期健康保险和意外伤害保险业务，也是如此。因为新修改的《保险法》仍然把保险业务划分为财产保险业务和人身保险业务两大类，而人身保险业务包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险等保险业务。健康保险仍然属于人身保险业务的范畴，只不过财产保险公司经核定，可以经营而已。新修改的《保险法》不承认损失补偿原则在人身保险业务领域，尤其是在短期健康保险和意外伤害保险领域的适用，虽然和《保险法》修改的依据有矛盾之处，但能更好地保护被保险人和受益人的利益。而且，我国新修改的《保险法》第68条增加了“被保险人或受益人仍有权追偿”的规定，强化了被保险人和受益人享有的对第三者的追偿权，使被保险人和受益人享有的向第三者的追偿权更加明确。此外，中国人民银行《关于医疗费用重复给付问题的答复》(银保险［1998］63号)规定：如果在意外伤害医疗保险中无关于“被保险人由于遭受意外第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任”之约定，保险人应负给付医疗费的责任。原《保险法》第67条及中国保监会《关于商业医疗保险适用补偿原则的复函》(保监函［2001］156号)也均有类似的规定：对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险责任应当赔偿。尽管在2003年7月，中国保险行业协会健康保险工作部制定的关于健康保险产品销售的自律公约(征求意见稿)第3条，以实务操作的方式表达了补偿原则的含义：“各成员公司承诺，为避免因医疗费用重复报销而导致的道德风险，在经营医疗费用报销型业务时应遵循《损失补偿原则》。如果被保险人拥有多家保险公司的多张医疗费用报销型健康险保单，各成员公司应在给付方式上协调一致，确使客户无论采取何种理赔顺序的给付结果一致。投保人、被保险人或其受益人索赔医疗费用时，应提供医疗费用的原始票据。理赔处理后，应在原始票据上注明已报销的金额数。各保险公司给付金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。”但该公约可能因为违反法律的规定而无效。
    从上述分析可以得出这样的结论：我国《保险法》不承认人身保险，包括人寿保险和国际上通常作为第三领域的意外伤害保险及健康保险的补偿性质，也不能适用损失补偿原则。从其他国家和地区的保险立法来看，虽然对第三领域的保险，是否一律不适用保险代位权，各国立法态度也不完全相同。但各国保险立法一般规定人身保险，尤其是人寿保险不适用保险代位权，对于意外伤害保险和健康保险，原则上不适用保险代位权，但当事人约定适用的则从其约定。因为损失补偿原则是和确定的保险价值联系在一起的，而人身保险的保险标的是被保险人的生命或健康，没有确定的保险价值，也就不存在重复保险问题，投保人可以同时获得若干保险利益。可见，本文所提到的上述两起人身保险合同均属于射倖合同和定额保险合同。保险人也没有在保险责任或责任免除条款中明确规定对公费医疗、社会保险机构可报销的医疗费用和第三者应承担的费用不承担给付保险金责任，而只是约定对被保险人实际支出的合理医疗费用超过一定数额部分给付意外伤害医疗保险金。但对于“实际支出的合理医疗费用”，法院认为存在歧义，应作出有利于被保险人的解释。因此，保险公司以保险原理和惯例来减轻自己的保险合同义务显然是没有法律依据的，同时也违反了合同的约定。
　　四、完善商业医疗费用报销型保险的具体建议
    商业医疗费用报销型保险在性质上具有一定的特殊性，在目前的法律框架下，简单地约定适用损失补偿原则，会引起很多纠纷，也不公平合理。主要表现为投保人承担了缴纳相同的保险费的合同义务，在发生保险事故时，有公费医疗和社会保险的被保险人和没有公费医疗和社会保险的被保险人所享受的合同权利却不一样。进一步来说，有公费医疗和社会保险的被保险人如果先向保险公司索赔，又如何处理?为此，笔者对商业医疗费用报销型保险的具体建议：
    (一)在我国《保险法》没有作出修改以前，在保险合同中不宜直接约定适用损失补偿原则。因为损失补偿原则和保险代位权必然联系在一起，而我国现行《保险法》禁止保险代位权在人身保险合同中的运用。比较可行的办法是保险人可以对保险条款进行改进。如在保险合同中明确约定保险人仅对扣除可从政府、企业获得的医疗补助、津贴和社会医疗保险及第三者赔偿的医疗费用后剩余的费用承担保险责任。当然，在这种情况下，还有必要对有和没有公费医疗和社会保险的被保险人进行区分，适用不同的保险费率。
    (二)在法律方面，有必要借鉴其他国家或地区的保险立法经验，对作为第三领域保险，尤其是健康保险的性质和法律适用进行重新界定，并对目前《保险法》的某些规定作出适当修改或调整，如把保险代位权规定放在保险合同一般规定中，而不是仅放在财产保险合同一节中，同时规定财产保险合同适用保险代位权和损失补偿原则；人寿保险不适用保险代位权和损失补偿原则；而意外伤害保险和健康保险，原则上不适用保险代位权，但当事人可以约定适用损失补偿原则。
［编辑：韩艳春］
［收稿日期］2004—03—20
［作者简介］李利，法学硕士，律师，现为北京师范大学法政所讲师；许崇苗，法学博士，律师，注册会计师，中国保险监督管理委员会批准的中国人寿保险股份有限公司保险条款备案签字唯一法律责任人，广州仲裁委员会仲裁员。