南京市农民医疗保险市场调查报告

曾洋

（中国人寿保险股份有限公司南京市分公司，江苏 南京 210005）

　　 一、南京市农民医疗保障现状
　　(一)新型农村合作医疗发展现状
　　南京市辖5个区县(除大厂外)，共有203万农业人口。目前，各区县都按照市政府的要求，启动了新型合作医疗制度。新型合作医疗是由政府组织、支持，农民自愿参加，个人、政府和社会多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。一般情况下，合作医疗资金实行县、镇、户筹集，以县为单位统筹，分县、镇两级管理。
　　补偿范围及标准为：一次性患病在定点医院住院就诊，在镇卫生院除去300元起点数，在县级医院除去600元起点数及剔除不属于补偿范围部分，按以下比例分段计算累进报销。镇报销6 000元封顶，超过部分在县合管办进行报销，4 000元封顶，一年内以家庭为单位，其成员新型合作医疗报销总额10 000元封顶(见表1)。
　　南京市农村合作医疗补偿范围及标准
　　表1(单位：元；%)
　　医疗费用报销补偿比例1 000以下101 001~2 000202 001~4 000254 001~6 000306 001~10 0004010 000以上502003年，村参保率达50%，参保村数为83个，农民参保率为40%，每个参保村以户为单位，参保农民不少于村民总数的70%，参保农民13.8万人以上，以后逐年递增。各地区新型医疗的宗旨是：当年费用、当年报销，收支平衡、略有节余。
　　此新型合作医疗制度有一定的局限性，主要表现在三个方面，一是承保面小，首年农民的参保率只有40%，这直接影响资金筹集总量。加上“以收定支”的原则，农民的赔付标准得不到保证。二是整体的报销补偿比例较低，在免赔额之上、1 000元以下的只能补偿10%，最高补偿比例只有50%。三是不能较好地解决高额医疗费用的补偿问题，报销总额10 000元封顶，对于患有重大疾病的农民来讲，所得补助多为杯水车薪。
　　(二)中国人寿南京市分公司介入农民医保市场情况
　　众所周知，农村的寿险市场具有广阔的发展空间。中国人寿南京市分公司自2001年起就积极探索打开农村医疗保险市场的路子，率先与社会保障机构进行合作。目前，所辖县郊支公司先后承保了当地优抚对象住院医疗保险、低保对象住院医疗保险以及城镇职工大病补充医疗保险，优抚对象医疗保险参保人员由县民政局补助150元、个人负担50元缴纳保费，其医疗费用按80%报销，年最高赔偿金额60岁以上为3 000元、60岁以下为4 000元。低保对象的医疗保险费是通过县财政补助40元、镇政府补助40元、个人缴纳20元三方集资缴纳，赔付比例和标准与优抚对象保险相同。城镇职工每月缴纳3.6元，就享受基本医疗范围以外的7万元大病保险金。这三项保险年收取保费635万元，为近13.5万人解决了医疗保险问题。目前，中国人寿南京市分公司正进一步探索商业医疗保险在更广范围内的运作。
　　二、制约农民商业医疗保险进一步发展的原因
　　一是农民参与医疗保险的积极性不高。特别是年轻力壮的农民不愿意参保，导致合作医疗保险收费工作难以顺利进行，继而导致后续工作无法跟进。
　　二是新型合作医疗制度的覆盖面较小。在南京地区，在新型合作医疗制度的基础上实现商业化运作比较符合寿险公司介入农民医疗保险市场的实际。但此模式运作的成功与否受制于合作医疗本身的推广规模。而新型合作医疗制度在现阶段覆盖面不广，在实际运作中的参保率更低，因此，商业化运作的基础显得比较薄弱。
　　三是商业寿险公司对开办此项业务顾虑重重。由于寿险公司参与农民医保的实践经验不足，对农民的身体状况、疾病发生率、医疗费用情况等，只能在探索中逐步掌握，因此，赔付率具有不确定性，公司控制经营风险的难度较大。这就对具体运作提出很高的要求，所以寿险公司在选择何种运作模式上举棋不定。
　　三、开拓农民医疗保险市场的对策
　　(一)加强与政府职能部门的沟通，打牢合作基础
　　无论是新型合作医疗制度的推广，还是商业寿险公司参与农民大病医疗保险，政府部门都将起到巨大的推动作用。在有着73个国家重点贫困县的云南，其农村合作医疗成效显著，500万农民看病不发愁。关键就在于政府资金到位，从省级财政开始，设立专项经费，各项措施落到实处。就南京而言，寿险公司作为医疗保险的积极参与者，应加强与政府职能部门的沟通协调，促进新型合作医疗按照省市政府的有关实施方案开展工作，将各项措施落到实处，稳步推进，逐年扩大覆盖面。
　　(二)强化对农村市场的情况调研
　　国家及地方的相关政策为农村医疗保险的商业化运作提供了参考依据。而各地的经济水平、人口情况差异性很大。在经济水平不高的南京县郊，介入农民医保市场，必须首先对县郊农村情况展开充分的调查研究。内容包括当地的社会经济状况、农民收入水平、农民的年龄层次、各种疾病的发生率、年平均医疗等各方面。既要看到风险保障的需求，又要估量当地整体经济状况、农民的经济承受能力以及承保风险，在此基础上出台具有可操作性的保险方案，进行有效运作，才能真正让农民受益、政府满意。
　　(三)深入广泛地开展宣传工作
　　一是要通过宣传，帮助农民树立风险保障意识。农民迫切需要保险保障，只是对保险没有比较直观的认识，这就需要商业寿险公司加强宣传力度。二是对农民医疗保险产品本身进行宣传，根据其大病补充的特点，凸现经济补偿功能。三是要对公司本身的企业形象、售后服务等方面进行宣传。在宣传方式上，要以农民喜闻乐见的形式全方位、多渠道地展开宣传。四是在农民医疗保险开拓过程中，要努力做好服务工作，以真诚的服务赢得广大农民的信赖，争取良好的社会效益，才能在农民医疗保险工作中取得主动权，从而以点带面、逐步扩展，开拓农村地区广阔的保险市场。
　　(四)选择切实可行的介入模式
　　国内部分经济发展水平较高的市县，如浙江慈溪等，其农民住院医疗保险由商业寿险公司统一运作。根据南京市的现状，保险公司宜承保以大病补充为主的农民医疗保险。理由主要有三个方面：一是可有效地防止农民“因病致贫、因病返贫”。农民最担心的是家庭成员得大病，特别是在农民收入水平不高的地区，一旦有家人得了大病，特别是主劳力，整个家庭的经济就近乎瘫痪。因此，农民对大额的大病救助保障需求最为迫切。寿险公司单独承保大病补充医疗保险，赔付起点高、赔付金额的比例也相应提高。这样，就能有效地防止农民“因病致贫、因病返贫”。二是政府能充分发挥参与调控作用。寿险公司承保大病医疗救助，而农民基本医疗统筹由政府职能部门负责，既保证了其职能作用的发挥，又有利于政府全面掌控农民医疗保险发展的情况，从而保证新型农村合作医疗保险顺利实施。三是有利于寿险公司的实际运作和控制经营风险。与政府职能部门合作，可及时掌握各项医疗数据，有效降低经营风险。同时，保费的收取借助行政力量，从所筹资金中直接划拨；大病补充医疗保险的赔付条件较高，发生率则较低，这些都能有效地节省公司的人力、物力。如果基本统筹和大病补充一揽子计划全由公司来运作，保费的收取又是一项复杂而艰巨的工作。公司自行操作，必然要牵扯大量的人力，导致经营成本过高。
　　(五)促进运作模式持续升级推广
　　在具体操作上，寿险公司应注意把握以下几个环节，一是对农村合作医疗保险业务设立独立帐户，单独进行核算。二是要因地制宜，对各县郊的不同乡镇保费收取不搞“一刀切”。三是在核保、理赔等风险控制方面，积极与医疗服务机构合作，如采取“驻院代表制”等方式，同时，通过政府主管部门的协调，取得各定点医院的积极支持和密切配合，创造良好的医疗服务环境，以便于采集客观、真实的医疗数据，开展理赔调查，从而消除潜在的风险隐患。四是首次承保，公司可与政府职能部门协商，首年确定一个最高赔付率，根据实际赔付率的情况，享有对第二年投保条件进行适当调整的权利，以保证该项业务长期稳定发展。若当年赔付率低于一定标准，双方可协商在下一年度相应减少保费收取标准或提高赔付标准，或者将剩余资金滚入下一年继续使用。
　　此外，可酌情在1~2个经济条件比较好的乡镇开展福利型保险试点。福利型包括基本统筹和大病补充，像很多经济条件较好的地区采用的保险方案一样，全部由寿险公司运作。由于保障范围扩大，其筹资标准应相应提高。
　　随着经济水平的提高，农民保险保障的需求必然不断增长，通过试点可总结出在更高水平上进行保险运作的经验和方法，便于进一步推广。
　　［编辑：韩艳春］2004年第6期保险研究•窗口保险研究•窗口2004年第6期
　　［收稿日期］2004—01—06
　　［作者简介］曾洋（1979—），女，文学学士，现供职于中国人寿保险股份有限公司南京市分公司办公室。