我国健康保险业务发展战略选择

李江

（中国平安保险(集团)股份有限公司，深圳 518029）

　　［关键词］健康保险；医疗保险；医疗费用：医保合作
　　［摘要］根据我国加入WTO的承诺，2005年后，我国将全面开放健康险及团险市场，外资保险公司将凭借其实力对中资保险公司形成巨大的挑战，健康保险业务也将面临着机遇与挑战。中资保险公司应尽快做出健康保险业务发展的战略选择，即中资保险公司对健康险经营应有清晰的长期发展战略；逐步在内部核心领域培养经验与技能，发展全面的IT技术；与相关部门合作，在关键领域实现“最佳实践”。
　　
　　一、我国健康保险业务现状
　　(一)我国的健康保险市场潜力巨大
　　据中国保监会统计，从1999年~2002年，中国商业健康保险业务每年平均增长52%，2002年承保数量达到1.36亿人次，当年保费收入达320.96亿元；目前已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险业务，提供的产品数量已经超过300个。据麦肯锡公司预测，我国健康保险市场在2004年~2008年的5年间将快速发展，市场规模有望达到1 500亿元至3 000亿元。
　　健康保险快速发展的驱动因素有：大众医疗保险意识的觉醒；健康险发展处于起步阶段，发展方兴未艾。
　　大众医疗保险意识觉醒的因素包括：医疗费用持续上涨，长期亏损的国有企业无力承担职工庞大的医疗费用，人口老龄化，媒体对健康险关注度加强等。2003年肆虐全国乃至世界的SARS，更使全民的健康保险意识空前增强。
　　相对于发达国家与地区，我国大陆的健康险市场仍处于起步阶段，差距相当明显(见表1)。以美国为例，美国商业医疗保险覆盖人群占总人口的63%，商业医疗险费用占全国医疗费用的54%；而中国这两项指标分别只占3%和6%。随着中国综合国力的不断增强，人民生活水平的提高，健康险业务也将快速发展。
　　中国大陆与发达国家和地区
　　医疗费用支出比较(1999年数据)
　　表1
　　年人均医疗
　　费用(美元)自付比例
　　(%)每千人病床
　　(张)中国大陆15501.7中国台湾720315.7韩国750505.1日本1 9001013.1美国4 100303.2资料来源：《麦肯锡季刊》2001
　　(二)国家政策鼓励发展商业健康保险
　　世界各国普遍采用健康保险方式为国民提供医疗服务，在各国的实践中也形成了不同模式。同欧洲和美国的社会医疗保险模式不同，我国的社会医疗保险制度具有三个特征，即有限的覆盖人群、较低的保障水平和基本的服务内容。从政府角度看，发展商业健康保险，可以降低社会健康管理成本，提高健康管理质量和效率，减轻政府负担。我国政府期望并鼓励商业保险公司在补充医疗保险中扮演重要角色。
　　目前保监会在推动健康险方面的举措主要包括两方面：一是争取税收优惠政策，如企业购买商业健康保险可以税前列支、计入成本，个人购买的收入部分可免交个人收入所得税等；二是积极争取卫生部门支持，鼓励保险公司探索与医院有效合作的各种方式，促进保险公司和医院建立“风险共担、利益共享”的合作关系，争取在健康医疗管理方面有所突破。
　　(三)综合性、独立的健康险经营模式尚未形成
　　我国的健康险作为寿险公司的产品端，与寿险产品混业经营，如前线的销售管理，后台的精算定价、核保核赔、客户服务与寿险一同运作，IT系统往往与寿险也在同一平台。从寿险公司的角度看，这可以降低后台管理成本，共享客户与销售资源。但造成的另一个结果是健康险经营专业程度不够，各公司的产品服务雷同，风险选择与风险管理能力弱，没有形成核心竞争优势。借鉴发达国家的经验，只有专业经营健康险的公司才能获得长久的成功。
　　另外，国内保险公司缺乏有关疾病和医疗费用的数据积累，精算基础不牢固，人才积累不充足，专业化程度不高，健康险管理方面探索与实践尚未开始，健康险经营尚处于初级阶段。
　　(四)现有的健康险业务面临赢利挑战
　　1.在目前第三方支付(投保人为第一方，医院为第二方，保险公司作为付费的第三方)的模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成利益共同体，医生与患者、医院与保险公司之间存在高度信息不对称，使保险公司对医疗费用风险难以有效地控制。基于经营中的风险，部分国内保险公司调整了健康医疗险经营策略，收缩战线或准备从健康险领域撤出。
　　2.健康险经营的外部环境还没有理顺，法律体系不够健全，税收优惠仍未确定，同时存在利用行政手段排挤市场竞争的现象，如个别社保局对补充高额医疗保险进行强制定价，给商业健康险在产品设计与精算定价方面带来了障碍。
　　3.即便在成熟的健康险市场，健康险也是风险大，赢利低的业务。由于医疗费用的急剧膨胀导致了健康险理赔成本的上升。1998年，美国健康保险的税后净利润仅为0.4%，《财富》2001年报告表明，美国健康保险人和医疗机构的经营利润为3%。二、在健康险市场中，中资保险公司将面临巨大的挑战
　　2005年后，中国将对外开放包括团险、健康险、年金和养老金在内的市场，这将给中资保险公司带来巨大的挑战。
　　基于风险及市场环境因素的考虑，外资保险公司可能会优先选择进入团体健康险市场，从而对团险的市场格局造成巨大冲击，待市场环境逐步成熟后，再进入个人健康险市险。可能采取的策略则包括：利用资本运作获取优势，开发新型的产品，良好的风险选择能力与定价能力，卓越的理赔及健康管理服务，强有力的多种销售渠道。
　　具体分析：其资本运作方式，包括兼并、收购、控股国内中小型保险公司，创建、投资、经营医院或其他健康组织，利用品牌与资本实力与国内大型企业建立战略联盟，迅速获取市场和资源。产品开发方式包括：开发国内市场尚未出现的具有吸引力的健康险产品形态(如创新性的风险共享，第三方管理)；利用其成熟的精算技术和新兴市场的数据经验，发挥其针对不同人群进行产品区别定价的能力。在服务方面，将充分利用其成熟的经验(如与医疗组织的合作、医疗服务管理、病例管理、预防保健、健康教育等方面的经验)，便捷而准确的理赔服务、强有力的IT平台在数据分析、客户关系管理方面的应用，风险管理咨询服务。其销售渠道，将通过全球推介业务获取大型跨国企业，以良好的品牌和周密的培训吸引和组建强有力的销售队伍，针对不同产品开发多种销售渠道(如直邮、电话销售、现场销售、网络销售)。三、中资保险公司健康险经营的战略选择
　　由于医保改革和法规制度尚不完善等方面的因素，医疗成本不断增长是一个长期趋势，适合中国国情的健康险中长期发展方向及经营赢利模式目前并不完全明朗。
　　面对市场的机遇与挑战，经营健康险的中资保险公司应尽快从三个方面着手：在公司层面制订清晰的发展战略；对内在核心领域逐步培养经验与技能，发展全面的IT技术；对外则着手与相关部门合作，在关键领域进行实践。
　　(一)中资保险公司对健康险经营应有清晰的长期发展战略
　　公司战略主要解决公司在哪个市场竞争及如何竞争的问题。中资保险公司在健康险经营上应该有一个清晰的长期发展战略，要明确这个战略与公司的使命与抱负是否一致，战略是否能带来长期的经济效益，自身实力能否与战略相匹配等。国际一流的保险公司，都有特定的组织与规范的流程来进行战略制订与评审。
　　中资保险公司在战略制订过程中会面临众多选择。第一个困难选择是：评估经营健康险对于公司的长期价值，从而做出投资、收购、合并、出售、不进入等战略选择。提供“one-stop shopping”的综合性保险公司与立志于细分客户群的保险公司在这个战略上可能会有不同的选择。随着市场竞争的日益加剧，消费者的不断成熟，中资保险公司应形成清晰的战略规划。一般而言，中资公司要着重考虑投资于自身最有竞争力的领域。
　　第二个重要选择是：以何种方式经营健康险，是成立专业的健康保险公司，还是在寿险框架下有选择地经营健康险产品；是合资经营，还是独资经营。成立绩效优异的专业健康保险公司会带来巨大价值，但经营不当也会带来风险；合资公司能尽快引入先进的技术，但面临未来与母公司资源争夺与利益分享的挑战。因而，组织架构的设计既要符合商业医疗保险的经营规律与专业化管理的要求，也要适应现实的经营需要。
　　第三个选择是：市场进入的时机问题，是采取率先开拓市场的领先战略，还是采取待多方博弈结果出来，市场情形明了后再进入的追随战略。先行有助于公司品牌建立、游戏规则的制订和市场占取，但要冒投资失败的风险。这个决策需要衡量的变量很多，比如公司的市场影响力，组织中的人才储备，近期公司重大资本运作状况等。如面临上市，还应考虑投资者对于中国健康险是否看好。
　　(二)逐步在内部核心领域培养经验与技能，发展全面的IT技术
　　健康险经营是一个有机的整体，在每个核心领域都发展很好的技能并不容易，但缺少某一核心领域技能的公司将会感受“木桶理论”的束缚。
　　影响健康险经营的关键领域会包括以下六个环节：
　　表2
　　经营方面管理层及组织的执行能力销售收入方面销售队伍管理客户服务利润方面定价／核保营销／产品设计医疗成本管理部分技能与经验可以从外部引入，但只有通过在不断的实践与探索中形成的技能与知识才可能发展成为自身的核心优势。
　　建立卓越的IT系统是保险公司的核心战略。中资保险公司的IT平台一般存在业务系统在区域／业务线上的独立、封闭，不以客户为中心，不能很好管理工作流程、界面不友好等问题，与国外成熟的IT系统有较大差距。从短期看，优秀的IT系统与一般的IT系统给公司带来的价值差异不大，但从中长期看，这个差异是巨大的。在具体的实践中，健康险的IT平台与寿险的IT平台在设计上是有差别的，例如健康险理赔金额小但数量大，如采用寿险传统的处理方式，会造成很大的工作量，开发自动核赔作业系统会节省理赔成本。解决此问题的关键在于中资保险公司要能吸引、保留和发展一支合格的IT团队。
　　(三)对外积极与相关部门合作，在关键领域实现“最佳实践”
　　健康险发展最主要的瓶颈是医院管理，医院在健康险的理赔风险控制中扮演极其重要的角色。在主要由保险公司付费的情况下，医院和投保人很少有控制医疗费用的积极性。而同时，由于医疗资源短缺，好医院(如三甲医院)并没有太多意愿与保险公司进行合作。
　　随着外资、民营资本投资的医疗竞争主体不断出现，现有的医疗系统供不应求的局面会有所缓解；同时，高端客户群不断形成，他们的需求(如注重隐私、个性化保健服务、高品质的服务)会更加多样化，医院会开始考虑吸引高质量的客户群，更好地做好客户服务。医院与保险公司合作，能共享保险公司带来的稳定的客户群，同时可突破社保严格的用药限制，为患者提供更好的服务。
　　医疗管理计划在美国及众多欧州国家中被广泛采用。它是一种将筹建保险资金和提供医疗服务相结合的办法，对医疗服务的成本、对象和质量进行有效控制。在这个计划中，医院与保险公司开展合作，被保险人必须到指定的医疗服务网络中接受治疗，保险公司以财务为杠杆，激励医院为患者以经济的方式提供必要的治疗，减少不必要的医疗服务，同时采取医疗病例管理和医疗需求评估等技术手段控制医疗成本。
　　中国保监会鼓励保险公司与卫生医疗系统合作，并在一些条件成熟地区开展健康保险试点工作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系。中资保险公司应开始着手与医院建立联系，在一些关键领域进行实践，培养与外部合作的技能。如与医院联网搭建健康管理平台、构建有吸引力的医保合作框架等。
　　1.与医疗组织进行信息联网，分步搭建健康管理平台。在保险公司与医院之间建立联网，通过网络传递被保险人门诊医疗费用、住院医疗费用、病史诊断等数据，实现对健康险理赔费用的控制，也为保险公司的产品设计与风险选择提供基础数据。
　　在医保联网的基础上建立商业保险医疗服务网络，将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的健康管理全过程。例如，在健康保险主合同基础之上，根据当地医疗服务水平，与客户签订健康服务合同，通过社区医院为客户提供年度体检、健康教育和预防保健等一系列的健康服务；为客户建立完整的健康信息档案，并通过互联网实现随时查询，为临床医生对客户治疗提供全面详实的参考资料，也有利于保险公司全面了解和掌握客户的详细健康状况，有效降低客户道德风险。
　　2.构建有吸引力的医保合作框架。不同类型的医院经营状况与需求不同，中资保险公司经营健康险，着手与医院的合作，需要充分了解不同医院的需求，建立有吸引力的合作框架。例如，三甲医院各项医疗资源先进，就诊量饱和，与保险公司合作的意愿不是太强，但它希望避免过多诊断而产生的医疗纠纷，也希望抓住一部分高端客户。保险公司在与其合作框架中，可考虑为该医院提供一揽子的医疗责任险，将海外急难救助客户的治疗定点到医院。
　　中资保险公司在与医院的合作中，应不断实践，积累大量的经验与人脉关系，是将来对抗国外健康险公司竞争的强有力手段。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］2004—02—19
　　［作者简介］李江（1974—），男，清华大学MBA，现供职于中国平安保险(集团)股份有限公司。