20个医改配套文件曝光 多部委博弈话语权

　　或许是基本药物目录牵涉了过多的精力，作为新医改配套细化的20个文件仍未见庐山真面目。

　　知情人士透露：“新医改配套文件仍为20个，而由卫生部直接牵头主导制定的文件就占了12个，如果加上中医药局和国家药监局牵头制定的2个文件，卫生部整个部门主导制定的文件多达14个。”

 　　与基本药物目录的制定一样，这20个配套文件的制定也是颇费周折。之前各部委在基本药物目录制定上的分歧与博弈，也在这些尚未出台的医改配套文件的制定中上演。

　　揭秘20个医改配套文件

　　医改配套文件中，除了已经出台的《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》外，余下19个配套文件仍处于秘而不宣中。但是通过各种途径，本报了解到大致的框架。

　　据了解，这20个方案被归纳为两大部分，第一部分主要是针对医疗服务和药品生产流通领域改革的文件，包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障服务体系和药品生产流通体系改革四大部分，共有9个配套文件；第二部分主要针对现行医疗管理和运行体制改革的文件，共有八部分，包括11个配套文件。

　　之前出台的新医改方案明确表示，建立国家基本医疗卫生制度，需要完善四大体系和八项机制体制。而这两部分恰构成了外界通常所说的新医改的“四梁八柱”。

　　知情人士表示，第一部分9个配套文件主要包括，健全公共卫生服务网络、制定国家公共卫生服务项目、完善农村三级卫生服务网络、完善以社区为基础的新型城市卫生服务网络、扶持和促进中医药事业发展、加快基本医疗保障体系建设、发展商业健康保险、建立国家基本药物制度和规范及整顿药品生产与流通秩序等方面。

　　此外，第二部分11个配套方案则包括，深化公立医院管理体制改革、规范公立医院运行机制、转变基层医疗卫生机构运行机制、完善政府卫生投入机制、鼓励社会资本参与医疗卫生发展、完善药品和医疗服务价格形成机制、加强医药卫生监管、促进医药科技发展、加强卫生人才队伍建设、加快医药卫生信息化建设、完善医药卫生法律法规体系。

　　之前有消息说，争议颇大的国家基本药物目录也是新医改主要配套文件之一，但是多位业内专家沟通，均认为不准确，国家之前下发的文件明确列出20个文件，基本药物目录不在其列。

　　卫生部卫生经济研究所研究员刘克军表示：“基本药物制度是一个基本的制度，基本药物目录只是其中一个环节。基本药物制度也包括医院处方集、临床用药指南规范、药品生产流通架构等方面，这些合在一起从而构成一个配套文件。”

　　多方利益博弈配套文件

　　如基本药物目录的制定一样，在这20个新医改的配套细化文件的制定中，各部委也在博弈谋求更多的话语权，以便在各项政策实施时占据主动。

　　新医改配套文件介绍目录显示，在这20个配套文件的制定中，卫生部直接牵头制定的配套文件就有12个，发改委有3个，社保部则有2个，另有一个完善政府卫生投资机制为财政部所牵头。

　　如果加上中医药局与国家药监局牵头制定的“扶持和促进中医药事业发展的若干意见和规范”与整顿药品生产和流通秩序2个配套文件，卫生部及下属机构牵头制定的配套文件达到14个，占整个配套文件的2/3。

　　卫生部牵头制定的配套文件，分别为健全公共卫生服务网络、制定国家公共卫生服务项目、建立国家基本药物制度、深化公立医院管理体制改革、规范公立医院运行机制、转变基层医疗卫生机构运行机制、鼓励社会资本参与医疗卫生发展、加强医药卫生监管、促进医药科技发展、加强卫生人才队伍建设、加快医药卫生信息化建设和完善医药卫生法律法规体系等。

　　虽然卫生部牵头制定的配套文件超过了一半，但是国家发改委还是从卫生部手里，拿到完善农村三级卫生服务网络和完善以社区为基础的新型城市卫生服务网络两个配套文件的主导权。

　　刘克军表示，完善医疗机构主要是发改委在做，医院硬件投资建设主要归他们管；卫生部主要负责医院的软件建设。据了解，国家发改委今年将投资，对5000所乡镇卫生院和3600所社区医院进行改造和扩建。

　　不过，卫生部则拿到了医药卫生信息化建设这个配套文件的主导权，按照以往惯例，这部分工作应该由工信部来牵头，而且工信部专门有一个信息化司，负责各个行业的信息化建设。

　　中国非处方药物协会副会长白慧良认为，医药卫生信息化建设牵涉到多个部委，其中卫生部推动医院建立健康电子档案，由于这方面原因，所以由卫生部牵头，工信部协助参与。

　　发改委全面核定重点药价

　　不过由于基本药物目录的耽搁，各个配套文件也在推迟，目前包括基本药物制度在内的19个配套文件，仍披着神秘的面纱。

　　由于基本药物目录的出台和实施，需要有生产、招标、定价和采购等环节政策的支持，而其中有关基本药物定价则是重中之重。

　　之前3月初，国家发改委下发了《关于开展药品成本价格调查的通知》，要求各省市组织医药企业和医疗机构填报药品成本和价格调查表。据了解，一些企业也收到药品价格调查表，要求填写药品的成本价和出厂价。

　　据了解，除了上述两个配套文件，发改委还负责另一个配套文件的制定。知情人士透露：“发改委正在制定‘改革药品和医疗服务价格形成机制的意见’，继续调整药品价格。2010年前，发改委将重点全面核定国家基本药物价格及临床用量较大、个人负担较重的非基本药物价格。”

　　在之前的采访中，有多位接近政策层面的人士表示，入选基本药物目录的大部分产品，在目前价格的基础上，降价幅度在15%-20%。

　　随着基本药物目录将于本月内公布，发改委有关基本药物定价的机制也将伴随出台，届时，新医改相关配套文件也会陆续出台。（华夏时报  2009-06-06）

上海医改新思路：引入商业保险机制

    即将出台的上海市医改方案历经两个月的密集讨论，一些创新的思路基本成型。

　　上海的医改方案由复旦交大两所高校和上海社科院分别起草，定夺后将由上海市卫生局拿出最终版本。

　　据参与了复旦交大版医改方案研究工作的专家透露，复旦交大版医改方案提出的创新思路，包括引入商业保险公司共同参与医保业务，以及按理事会制度组建医疗卫生集团等等。

　　该专家表示，国家新医改方案提出的医疗卫生事业发展目标，上海差不多都已达到，因此上海下一步医改的重点就是创新。

　　引入商业保险机制

　　上述专家透露，复旦交大版方案的创新之一，就是提出用好市场配置资源的机制，其中最主要的一条就是在医保中引入商业保险机制。

　　社会保障制度的商业化运作包含两方面的含义：一是社会保障制度的运营遵循商业化的原则，政府减少财政补贴或不补贴，而提供法律保障和税收上的优惠；二是将部分或全部业务交由非政府部门经营运作。

　　复旦交大版方案提出的思路是指后者，即考虑把大病、慢性病的医疗费用互助业务转交给商业保险公司来经营。“这部分费用数额不菲，如果放在基本医疗保险中负担太重，而且会造成资源使用事实上的不公平”，上述专家称，上海作为全国人口老龄化比例最高、速度最快的城市，这个问题将日益突出。

　　4月6日国务院公布的新医改方案明确，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

　　在此之前，沈阳、广东等地已先行试水，其中广东省湛江市自2007年起委托商业保险公司提供补充医疗保险项目，目前这一配合基本医疗保险的补充医疗保险已经覆盖到城镇职工医保、城镇居民医保及“新农合”领域。

　　湛江市居民基本医疗保险有每人每年缴费20元或50元两种选择。以每年交20元的居民为例，社保基金管理局会从中拿出3元用于购买商业保险公司的大额医疗补助保险，使其保障限额从原来的1.5万元提高到3.5万元。

　　上海的方案也在考虑按公益的原则，把一部分医保基金投入商业保险；其中，和特定职业有关的一些险种，将有可能规定用人单位强制性缴纳。

　　参与上海市医改方案起草的专家表示，这次医改最大的特点就是回归公益性；但另一方面，对医疗卫生服务的需求总是存在差异性，着眼于保障大多数的基本医疗服务不可能满足所有人的需求——比如，基本药物的种类有限，能进入医保目录的就更少，引入市场机制提供补充在所难免。为此，复旦交大版医改方案特意邀请了复旦大学的保险研究人员参加。

　　对于保险公司的选择，该专家透露将以社会招标的方式进行，并且“不排除国际的商业保险机构”。

　　高校牵头组建医疗集团

　　上海的优质医疗资源比较集中，如何进行优化配置，是上海医改要面对的另一大课题。有专家提出了“网格化”的改革思路，即组建医疗集团，在纵向上明确分工，横向上优化配置。

　　纵向分工的具体体现，就是以三级综合性医院为龙头、整合二级医院和社区卫生服务中心的纵向区域医疗卫生联合体。上海目前已有多个由二级医院和社区卫生服务中心整合而成的两级医疗卫生联合体，并已确定将把这一做法延伸到三级医院，以实现医疗资源的纵向合理使用。

　　而复旦交大版医改方案更进一步，提出在此基础上组建医疗集团。集团既包括各个层级的医院，也包括综合医院和专科医院，集团内部实行理事会制度，集团之间则相互展开竞争和业务合作。

　　根据方案，若上海组建医疗集团的方案获得认可，将以高校为基础来进行这一工作。专家解释，这一方面是考虑到体制的连续性——在前期的高校合并过程中，上海的绝大部分三甲医院作为医学院附属医院，归属复旦、同济、上海交大等几大高校。由高校牵头组建医疗集团，保留各医院现有的行政隶属关系，同时由申康医院管理中心管资产，卫生局进行行业管理，在体制机制上比较顺畅，改革便于推进。

　　另一方面，顶尖医院隶属于著名高校也是国际经验。前述专家介绍，现代医药的发展除了临床医学、基础医学，和生命科学、化学、环境、经济学、管理学等学科都有密切的关系，而一个学科门类齐全的综合性大学，能够为之提供良好的基础，在人才培养上也有优势。

　　按照上海市原来的部署，由申康医院管理中心管理市属医院资产，有参与医改方案设计的人士设想，几大医疗集团成立后，可以由申康按照市场机制，便利地协调各集团的合作。但各方对此仍存异议。

　　据透露，讨论中的上海医改方案，还包括公立医院可以发展一部分非基本医疗服务“以商补公”、“允许医师多点执业”等创新思路，但是均未给出具体方案。等方案最终拍板后，再组织专家针对每一个创新设想拿出实施细则。
（21世纪经济报道    2009-06-10）