论经营机动车辆保险的风险防范

周卫东

（中国太平洋财产保险股份有限公司，上海 200120）

　　［关键词］费率厘定；单证管理；应收保费；核保核赔
　　［摘要］机动车辆保险（以下简称车险）占据各家财产保险公司的半壁江山。自2003年1月1日起实行车险产品和费率改革，各家财产保险公司新的车险产品和费率体系相继推出。保险人在通过创新满足社会对车险产品需求的同时，如何防范和控制车险经营风险就成为能否实现保险人和保险客户双赢的现实课题。影响车险承保质量的因素包括费率厘定、单证管理、核保技术、应收保费管理四个主要方面。理赔风险主要有条款设计风险、查勘风险、估价风险等。

    风险控制和管理是保险人经营的重要内容，也是经营技术水平的体现，对于基层经营单位缺乏或不具备风险管理控制能力的，上级管理部门必须集中核保、核赔管理，加大对风险的管控力度，以确保企业整体经营的稳健性和可持续性。 
　　一、车险承保风险的防范
    俗话说病从口入，如果车险核保工作不到位，劣质标的被接受，将使保险售后的理赔服务处于被动。其原因在于劣质标的必然导致高出险率，高出险率必然导致查勘(包括回勘)、定损、核价、理算、审批、支付赔款的工作量增加，管理投入加大，经营成本攀升。因此，承保管理比理赔管理更为重要。影响承保质量的因素包括费率厘定、单证管理、核保技术、应收保费管理四个主要方面。
    (一)费率厘定的风险
  保险人所收取的保费是否能够与所承保的风险额相互匹配，是经营过程中面临的第一风险。保险业务得以开展的基础是法理基础和数理基础。法理基础是《中华人民共和国保险法》、各项保险法规和相关专业法规；数理基础是大数法则。大数法则是保险产品费率厘定的基础，根据大数法则，大量的、同质的具有同一风险的标的中有规律可以测算的损失金额除以投保标的的总价值之商——纯损失率，构成了费率I，在此基础上再考虑经营成本的费用率，构成了费率II，预定承保利润率，构成了费率III，连同为防止费率不稳定而设定的费率浮动因子，即费率IV，一并构成了总的保险费率。因此，作为标的纯损失的费率I的测算准确与否是费率厘定的关键，测算不准确将产生经营风险——测算高了，必然抑制有效需求，影响产品销量，固定费用摊销受到影响；测算低了，纯费率难以与实际损失率匹配，则必然影响预定利润率和费用率，影响保险人自身的经营效益。此外，面对今天这样一个竞争日趋激烈的保险市场，传统的预定利润的定价方法正在面临着挑战。保险产品的定价不仅要考虑纯损失率，还要根据目标客户的心理和行为特征以及市场同类产品的价格综合考虑，考虑成本之外的行为价格和市场价格。例如，可以根据产品和所指向的客户的特性，分析其价格弹性，再决定销售过程中应采取的价格调整策略。因此，必须建立起科学的精算体系，积累有效的经营数据，两者加以结合，制定出适合各个地区的车险费率，是防范经营风险，实现保险合同双方权益的首要技术环节。
    (二)单证风险
    每一保险合同项下保费进帐的同时带来的是保险人对被保险人所持保险合同上载明的自然灾害和意外事故所导致经济损失的补偿责任。保险单、批单、保费发票、投保单、保险证等共同构成了完整的保险合同，是保险经营得以实现的实物载体。因此，保险单证是保险经营的第一风险控制要点，应切实加强重要保险单证的印制、发放、使用、调拨、核销等实务的操作管理。
    (三)核保风险的识别与控制
    1.风险细分
  根据使用性质可以将车辆划分为营运车辆、生产用车、行政用车、私人生活用车等，不同使用性质的车辆的出险概率不同，出险后的损失程度也不相同。同一车辆在不同地区由于自然条件的差异，所导致的出险率不同，同一车辆、同一使用性质、同一地区由于驾驶人员的技术、性格、作业量而导致出险率又不一样，因此，要在车辆类型、使用性质的基础之上结合标的所在地区、驾驶人员素质等风险因子进行目标市场和风险的细分，通过对经营数据的精算分析，对客户和业务质量加以风险的识别、选择、承保、防灾，进行风险的管理与控制。
    2.风险识别
    对于已确定进入的细分市场，并不代表可以敞开大门出单承保，还需要通过技术手段实现风险控制。在实践过程中，不少的基层核保人员将核保视同为核对投保单要素是否完整，保费计算是否正确，而未能把握车险从人、从车、从地域的风险所在。以验车为例：承保与出险查勘时的验车是确定所理赔的车辆确属保险标的的重要手段，尤其对于全车盗抢来说，相对于最常发生的一般碰撞事故而言，由于一次事故导致的整车赔偿金额较大，风险过于集中，对于经营成果影响权重过高，属于承保风险控制的重点环节，必须作为重点技术环节来加以管理——由核保人员验明标的的车架号、发动机号，并对中高档车拍摄全车照片，与投保单一并留存，以备出险时核对。再如稀有车型的承保，必须十分慎重。一类是市场上个别新款的进口车辆，由于使用量少，配套的维修、零件供应尚不配套；另一类是市场上少量仍在使用，但原生产厂家不再生产的老旧淘汰车，也面临零部件无法供应的难题。对于车辆保险来说，实践中一般采用受损后送修理厂恢复原样的实物赔偿方式，因此，一旦承保了以上两类车辆，将给售后理赔服务带来难题。   
　　3.分散风险
    对于加保了盗抢险的车辆、高档车辆以及可能一次事故导致群死群伤的客运中巴、大巴等车辆，应当在法定分保之外再确定合理的自留额，其余风险通过商业再保险进行转嫁，通过组合风险，实现车险经营的稳健发展。 
　　(四)应收保费的风险
    分析一下应收保费的成因不难发现其缘由：一是部分车队车辆较多，一次缴清保费财务有困难，需要分期缴纳；二是个别投保人不履行缴纳保费义务，而等到出险时，再补缴保费，未出险的则成为坏账；三是由于保险公司内部管理不到位，导致投保人缴纳的保费滞留在业务员或代理点手中。上述后两种应收保费不仅给保险人带来了逆选择的风险，同时还对保险人的营业税、分保、准备金和保险保障基金的计提带来了影响。因此，需要通过制定具体的管理细则加以控制和管理，堵塞漏洞，降低应收保费的比例。
    对于如何防范上述四个方面的风险，除了加强管理，增加管理投入外，还应试行将车险经营效益考核到业务员个人的做法，使业务员个人在以效益为中心而不是以保费收入为计提报酬依据的考核机制引导其向展业员与第一核保人并行的双重角色过渡，使其将公司经营目标与个人利益驱动统一起来，管理好个人的展业目标、发送的单证、应收取的保费等。通过考核制度的创新将有助于理顺展业与管理、个人与集体的利益关系，形成竞争的合力。
    二、车险理赔风险及防范
    (一)条款设计的风险
    目前保险公司日益关注经营过程中来自核保与核赔的风险，即标的的风险程度与费率的匹配与否，理赔时对条款的理解正确与否，定损、理算的准确与否等方面。保险经营者首先应当从产品这一源头出发，在开发和研制新险种的过程中将防范风险的意识提到应有的高度并加以落实，在防范开发风险的基础上才谈得上按照产品的条款和费率进行核保以及出险后的核赔管理是否到位的问题。
    例如，保险承保责任与责任免除之间的逻辑关系要严密，不能有缝隙。当前国内保险业务条款除了“财产一切险”之外，基本上都采用了保险责任与责任免除均列明的方式，并在责任免除的最后一款列明：“其它不属于保险责任范围内的损失和费用”。而事实上，同时列明保险责任与责任免除无法穷尽应列明的内容，难以涵盖一些特定的事故，因此，一旦出现难以明确界定责任的事故，保险人则会处于未在保险责任列明即为责任免除中的“其他不属于保险责任”的思维模式中，而被保险人则相反，会产生凡是未在责任免除中明确列明的即属于保险责任的反向思维，双方的争议便会由此产生。因此，保险公司新开发的产品，要在逻辑严密性方面下功夫，采用单一列明式，即要么只列明保险责任，而将责任免除界定为“列明的承保责任之外的自然灾害或意外事故”，要么采用现有“财产一切险”的方式仅将免除的责任逐一列明，免除责任以外的自然灾害或意外事故为保险责任，使保险责任与责任免除的外延总和为100％。再有，关于条款设计的严谨性还体现在条款使用的文字在文义上不能有歧义。《中华人民共和国保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。由于以往惯用的条款解释对投保人和被保险人不具有法律上的效力，因此，条款起草时的文义务必通俗易懂，对专业性词语在条款中给予注解，避免理赔时保险人和被保险人双方发生认识和理解上的偏差，产生纠纷，损害保险当事人双方的合法权益和保险关系。
　　(二)查勘风险
    车险事故现场情况一般由理赔外勤查勘人员最先了解掌握。报价、核损、理算、复核、审批等人员一般需要通过查勘人员出现场的理赔联系记录和所拍摄的事故现场照片，来核定是否属保险责任事故，并确定相应的赔偿金额。因此，提高出现场率，掌握理赔的第一手资料是把好理赔质量的第一关。许多车险的案件之所以长期不能结案理赔，重要的原因之一就是保险人缺乏第一手的理赔资料。这类久拖未决的案件无论是对保险公司的内部结案率的考核，还是客户的保险利益都是一种损失。因此，保险人要减少和降低疑难案件数量，减少理赔纠纷，应当从提高出现场率入手来加以解决。
　　(三)估价风险
    包括两个方面：一是车辆财产的损失估价，二是人员伤残的损失核定。   
车险报价系统是车险经营(尤其是理赔服务)的重要支持技术手段，缺乏报价系统不仅不利于理赔的准确性，影响赔付率，同时导致了理赔信息在客户与保险人之间不对称，难以具有说服力，容易与客户产生纠纷，同时还会诱发理赔队伍的廉洁性问题。为此，作为经营车险业务的特殊资源，必需有配套的零部件报价系统作为经营支持系统。保险人需要根据不同地区，不同车型建立分级的车辆零部件报价系统，并加以维护，以提高车险理赔的准确性和公正性。
    交通事故在造成机动车辆财产损失的同时，往往会连带导致车上或第三者的人员人身伤害，发生医疗费用或医疗后的评残。人身伤害损失不同于车辆的财产核损，它涉及到大量的医学知识和临床经验，特别是随着个人自我维权意识的提高，医疗体制的改革，从长远来看，车险中人员伤亡案件的医疗费用呈现上升趋势，将对车险理赔造成影响，必须尽早加以有效的管理。首先，应当向社会招聘富有临床经验的医生，建立车险人员伤亡案件的核损队伍，提供专业技术人员保障；其次，医疗核损人员应当在接到报案后即介入伤者的治疗过程，做到医疗前期与伤者主治医师的沟通，了解伤者病情和下步治疗方案，治疗过程中了解伤愈状况，治疗结束后，对医疗费用进行核损，才能全方位地控制人伤案件的理赔质量。
　　(四)调查风险
    全车损毁、盗抢车以及高档车的损失，在整个赔案中所占的件数虽小，但赔款金额对经营效益的影响权重大，因此，应加大理赔管理的投入力度和资源，加以重点监控。通过实践可以发现：车险理赔案件符合80＼20法则，大量的小额案件的存在消耗了大量的查勘、定损、理算等人力资源和查勘车等设备的投入，增大了经营成本。而从理论上说，小额案件往往是被保险人具有一定承担能力，可以自保的，而保险所承保的应当是被保险人无力自负的较大金额的损失，这正是保险存在的意义。因此，需要根据各地的统计数据加以分析，以测算出80＼20的分界点。开发并完善“可选免赔额特约条款”，在自愿的前提下提高被保险人自负损失金额，同时降低保费收取标准，做到权义对等。只有减少了小案件的投入，才可能对件数少而影响金额权重大的大案、要案投入充足的理赔资源，使理赔管理精细化，产生显著的效益。
　　(五)理算风险
　　理算是报案、查勘、定损完成之后的一项高度综合的专业技术，从事此项工作的技术人员必须熟悉所理算的险种的条款、承保理赔业务流程、保险法规、相关的法规(例如：道路交通事故处理办法等)，对前面的工序均有了解，在此基础上，根据出险标的保险合同的各项约定，结合事故责任认定书、经济调解书、保险事故查勘报告、报价单、事故照片等进行综合分析之后定量的过程。因此，这一岗位人员的素质至关重要，必须加以重点选拔和使用。  
   (六)追偿风险
    涉及到第三者责任而产生赔偿在法律上具有追偿权利，追偿是保险人经营中直接影响到赔付率的重要环节，应当加以重视，予以人力和财力的必要投入，运用法律手段，挽回已经赔付并具有追偿价值的损失。   
　　(七)信息系统的风险
　　在理赔过程中，客户出险报案信息与实际损失状况存在着不对称的可能。由于保险人所辖的各支公司之间信息不对称的客观存在，代理点出单与结算的时间差，导致有的被保险人或代理人利用信息不对称，套取非法所得，损害保险人和广大诚信客户的利益。例如：投保时不交费，而一旦出险之后再补交保费，更有甚者是出险后通过一些代理点采用倒签单的手法，套取保险赔款，这些做法均对保险人的经营构成了逆选择的风险。从保险公司内部来说，在利润指标的压力下，本该在当年立案的采取拖延到下一年度，对未决赔款人为进行缩水，使当年度的经营绩效含了水分。为此，理赔信息和承保信息要集中在上一级公司集中处理，而不是分散在各支公司。
    保险人应当开发管理与操作为一体的核保核赔应用系统。系统中的逻辑关系要明确，以充分发挥系统监控业务的管理作用，例如：保费未到帐的，抄单后，就无法进入下一个理赔流程，未经过报案程序的就不能进入立案，未立案的就不能进入后续理赔环节等，实现流程之间的相互监控，防止人为修改经营数据，与此同时，要建立严格的报表制度，从源头确保经营数据的真实性，控制数据风险。此外，理赔信息与核保信息之间需要建立沟通交流机制，与承保相比，理赔具有滞后性，承保(尤其是新业务)的技术和政策，需要通过事后的理赔数据来反应承保质量；与此同时，对不同客户续保时的承保策略同样需要通过获得来自理赔部门的反馈意见。实践证明：信息系统越好，赔付的准确率就越高，同时理赔效率在系统支持下大大提高，节约了理赔人力资源，客户的满意度、保险人的经营成本都会得到改善。
［编辑：郝焕婷］
［收稿日期］2003—12—20
［作者简介］周卫东（1967—），男，高级经济师，管理学硕士，曾任深圳保险同业公会机动车辆险专业技术委员会委员，在国家、省、市级专刊发表保险专业论文120余篇，现任中国太平洋财产保险股份有限公司产品开发部总经理助理。