析我国寿险市场的体检标准

孙晓莉

                  （中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，浙江 杭州 310003）
　　
　　［关键词］体检标准；风险保额；医疗体制；医疗环境
　　［摘要］为了对每一个被保险人的健康风险进行准确、公正的评估，各家寿险公司都有自己的健康资料要求和体检标准。这与一个地区的市场成熟度、医疗环境、发病率特点、保额水平、年龄分布等因素密切相关。本文就体检标准的确定因素及目前国内主要几家寿险公司的体检标准进行了分析、比较，并对目前我国寿险公司的体检标准提出了调整建议，即根据国人的流行病学特点，对心电图、乙肝五项、腹部B超的检查应当从严；对HIV(人类免疫缺陷病毒)抗体检查宽严应适当；适当放宽对血常规检查的标准；有选择地进行考替尼试验。
　　
　　寿险承保的标的是人的身体和生命，为准确地对每一位被保险人的风险状况进行认定和评估，从而确定一个公正、合理的承保费率是每一家寿险公司在决定承担保险风险时首先考虑的问题，这其中对每一位被保险人身体健康状况的了解又占有极其重要的地位。因此，各家寿险公司都有自己的健康资料要求和体检标准。这个体检标准是由公司、行业内资深的精算师、医师、核保师根据承保群体的保额水平、年龄分布、发病率等特点及市场的成熟度等因素来确定的。目前，在我国寿险市场上，普遍采用的是瑞士再保险公司的精算专家与核保专家在1996年根据中国市场的实际情况并参照国际经验专门为我国制定的体检标准与体检项目。几年来，各家公司根据自身的经营经验和市场特点也进行过一些项目的调整。本文就体检标准的确定因素、目前国内主要几家寿险公司的体检标准进行分析、比较，并提出应根据国人的流行病学特点、承保群体的分布和市场规模适时调整体检标准的建议。一、体检标准的确定因素
　　(一)风险保额水平
　　一般来说，保额越高，公司承担的风险就越高，对其各种风险因素(主要是健康风险因素)考虑的要素就越多，体检标准执行的就越严格。同时，高保额也意味着高保费，从公司经营的成本考虑，高保费也为执行多项复杂的体检项目奠定了基础。另外，来自理赔部门的信息反馈也告诉我们，在恶意欺诈、骗保、骗赔的案件中，高额保件也占有相当的比重。因此，寿险公司必须根据保额水平的增加而逐渐加强并严格体检标准。
　　(二)年龄段
　　不同的年龄段具有不同的健康风险点，如青少年段，多以某些恶性肿瘤、急性感染性疾病多发，而老年人则多发高血压、冠心病、糖尿病及其他一些恶性肿瘤。故不同的年龄段，体检标准的侧重应有所不同，但总的原则是随着增龄、健康状况低下，体检的项目应相应的提高，标准应更严格。但严格复杂的体检项目并不完全适用于老年人，像抗—HIV(人类免疫缺陷病毒)抗体检查、运动心电图(EM)检查就不一定适用于老年人。
　　(三)同业借鉴，达成共识
　　在同一市场上，一家公司过于严格的体检标准会使业务流向其他体检指标相对宽松的公司，同样，过于宽松的体检标准也会使得公司承担过高的经营风险，致使实际的赔付大于精算师的预算，最终入不敷出，导致破产。所以，同业间相互借鉴，取得共识，是维持市场有序竞争、持久发展的前提。当然，各家公司可根据自身的管理水平、业务规模、承保群体的特点(收入、年龄、职业特点等)进行相应项目的调整，使之更适应于本公司的发展。
　　(四)市场成熟度
　　同一区域市场上，投保人群的年龄、发病率、死亡率分布是一致的，但不同的市场则不相同。在新开辟的市场上，人们的观念、对保险的认识、接受程度、体检配合程度、整体的经济水平等都相对较低，缺乏足够的经验数据，难以用大数法则来确定体检标准，体检比例低，体检标准相对宽松。而在一个较为成熟的保险市场上，人们的保险意识、观念普遍较强，对体检、核保的认知度相对较高，加之经济水平与对自身健康的重视程度均好于新生市场，体检的配合度高，故体检的比例也相对较高。由于有足够的健康体检资料和经验数据，精算师在计算体检标准时能够运用大数法则来进行准确的评估，力争通过科学、有效的数据来制定标准，从而达到最佳分散风险的目的。此时，对体检标准、体检项目的掌握上就相对灵活和准确。如在欧美寿险市场上，对体检件的要求首先是提供以往相关的健康病史资料(APS)，借以了解以往的患病就诊情况、接受检查治疗情况，必要时可以向被保险人的私人(家庭)医生、社会医疗保险机构、医疗信息局了解被保险人的健康、信用状况，然后根据需要有针对性的进行必要项目的检查。这样的体检标准灵活、准确，符合寿险业个性化、人性化的服务理念，也是寿险市场日趋成熟、知性、理性的标志。
　　(五)整个社会的医疗体制、医疗环境
　　一个社会的医疗制度、医疗环境对寿险业体检标准的确定有着重要的影响，具体表现在以下几个方面：
　　1.医疗体制的经济化、法制化、多元化为寿险公司健康资料的获得提供了极大的便利。西方医疗体制下的私人诊所、家庭医生出于自身利益、职业道德、行业监管的考虑，也为了建立自身长久、良好的信誉，相对于公立医院而言，一般能够为客户提供较为周密完善的服务和真实完整的健康资料。我们知道，承保时对健康风险因素的评估目的是对被保险人整体健康状况的了解，被保险人长期、连续的健康资料，比仅仅一次的体检结果有用的多。我国现行的医疗体制和医疗环境不论是从主观上还是客观上均不利于获得被保险人完整的病史资料。
　　2.医疗服务提供者对保险公司的接受、认知、配合程度与体检资料获得的真实性、准确性密切相关。在国外，许多的医疗服务提供者也是保险公司经营的参与者，保险公司的赢利与否与其自身的利益密切相关。故在体检的配合和费用的控制上与公司的要求相一致。而我国现行的体制尚不能做到这一点。
　　3.社会整体经济水平及医疗费用因素。体检标准的制定与一个社会的经济水平、医疗费用、医学技术、人群发病率及人们的思维、观念密切相关。比如在欧美等国寿险公司的体检件中，行腹部B超检查者极少，其主要原因是因为费用较高。而在我国，腹部B超检查的廉价和普及是众所周知的，特别是作为普查的黑白超声每次仅收费几十元。再比如像运动心电图(TM)这样费时、费力、对抢救、监控设备要求较高的检查在欧美寿险公司的体检规则中很盛行，这除了该地区冠心病高发的因素外，医疗服务提供者的时间、财力、物力的富余也是一个重要原因。而我国，医院大都存在医务人员少，病人多，医院多不愿意进行这样风险大、费时间、效益少的检查。在寿险公司自己的体检室(体检中心)就更不具备该项条件了，所以，运动心电图(TM)检查在我国较西方国家少的多。不难看出，各地发病率、经济水平、医学技术与习俗观念会在很大程度上影响一个公司体检标准、体检水平的确定。
　　(六)被保险人个人素质、信用、道德水准因素
　　个人素质与社会的政治经济水平、道德水准、法制监管力度及个人文化教育背景密切相关。一般说来，在一个经济发达、保险意识强、保险的深度和密度广泛渗透的保险市场，发生恶意欺诈、骗保、骗赔的案件较高。来自安裕再保险公司的资料显示：在美国，平均每年每一位被保险人要为保险业欺诈和骗赔多支付200美元的保费。这除了给保险业造成损失外，还足以影响到公司的利润和形象，保险公司不得不提高产品定价，并拿出时间、精力、财力来平息公众舆论。所以，对承保群体的个人素质、信用、道德水准的筛选是保险公司确定体检标准时所必须考虑的因素。
　　(七)保险代理人(业务员)因素
　　业务员个人利益与体检过程直接相关。首先，业务的促成使得业务员得到佣金回报，这是其个人收入的直接来源。而体检过程、体检的次数及相关健康资料的索取会增加客户身体上、心理上、时间上的不适，甚至反感，并有可能因此而失去该笔业务。其次，体检的费用也是由业务员预付的，有些公司的保障类险种，复效、复检的体检费用均是由业务员来承担的。此外，还有体检的差旅费、点心费及在体检过程中所花费的时间价值等等都直接影响到业务员的经济利益，可以说，业务员的个人素质直接反映了保单的质量和公司管理制度的落实。所以，寿险公司应在体检过程中，对业务员进行正确观念的引导、规章制度的宣导、专业知识的灌输、法律法规的监控等措施是在制定体检规则时必须考虑的一个成本。二、各公司体检标准的比较
　　表1为目前我国寿险市场上，主要几家寿险公司体检项目起始标准列表，以目前主要的承保群体——青壮年年龄段(16~40岁)为例。
　　体检项目与起始保额(累计风险保额)
　　表1(单位：万元)
　　公司项目心电图腹部
　　B超肝功能及
　　乙肝五项抗-HIV血常规胸透中国人寿
　　总公司≥100≥200≥30，50≥50≥20≥50国寿上海
　　分公司≥20≥30≥30≥200≥20≥20国寿广州
　　分公司≥50≥50≥50
　　重疾≥30≥200≥50
　　重疾≥30≥50国寿深圳
　　分公司≥30≥50≥30≥200≥50无平安人寿
　　保险公司≥30≥30≥30≥100≥100无太平洋人寿
　　保险公司≥20无≥50≥100〖〗≥50≥20泰康人寿
　　保险公司≥20≥30≥30≥50≥30≥30新华人寿
　　保险公司全部≥30≥30≥30三、对目前我国寿险公司的体检标准的调整建议
　　(一)根据国人的流行病学特点，对心电图、乙肝五项、腹部B超的检查应当从严。近二十年来，随着国人生活水平的提高，生活方式及工作环境的改变，人群中高血压、冠心病、肥胖、脂肪肝、高脂血症的发病率明显增加，且年龄提前。同时，我国也是乙肝的高发国家之一，无症状乙肝病毒携带者占1.2亿(全球为3.5亿)。据对中国人寿保险公司浙江省分公司1999/01/01～2003/04/30因健康原因加费承保的6 371件保单进行分析发现，心电图异常为健康加费的首要原因，占19.2%，其次分别为：乙肝，14.7%；高血压，13.7%；高脂血症、脂肪肝，11.3%。所以，根据我国人群的发病率和流行病学特点，适时调整体检标准实属必须。从以上的体检标准列表可以看出，对40岁的年轻群体来说，中国人寿保险公司对心电图和腹部B超检查的标准就定的过宽了(风险保额在100万元以上者行心电图检查，200万元以上者行腹部B超检查，基本沿用了瑞士再保险公司的体检标准)，这样会使得相当一部分的青年心电图异常者、乙肝、脂肪肝群体以标准体承保进来，大大增加了公司的承保风险。而中国人寿保险公司的上海、广州、深圳分公司就及时进行了相应项目的调整，标准定在30万~50万元之间，与其他同业公司的标准基本一致。
　　(二)对HIV(人类免疫缺陷病毒)抗体检查宽严应适当。HIV是艾滋病——获得性免疫缺陷综合症(AIDS)的主要检测指标。来自Swiss Re Life & Health 2000的资料显示，截止2000年底，全球已感染HIV/艾滋病的人数达3 610万人，占2000年全球主要致死原因的第四位，所占比例为4.8%，仅次于缺血性心脏病12.7%、脑血管病9.9%、急性下呼吸道感染7.1%。而艾滋病在我国并非高发，根据中国卫生部疾病控制司中国性病与艾滋病防治中心提供的数据，至2000年9月底，我国艾滋病病人总数为20 711人，占世界患病人数的0.058%。如此低的患病率再加之对寿险公司体检成本的考虑，我国人群的HIV抗体检查应与国外有所不同。中国人寿的体检指标仍沿用了瑞士再保险公司的体检标准，指标随着增龄而逐渐严格。殊不知，艾滋病并不是老年人的高发病，在青年人当中累计风险保额50万元以上就行。HIV抗体检查标准也太严格，应借鉴其他同业公司的标准，以累计风险保额在100万元以上再行HIV抗体测定比较合理。
　　(三)适当放宽对血常规检查的标准。血常规检查对于临床上急性疾病的诊断具有重要意义，常常是发现疾病和评估治疗效果的重要指标，而对于正常人群中的疾病的普查则无指导意义。我们承保时的体格检查，并不同于普通的健康体检，是对要求承保的这一特殊群体未来健康风险因素进行评估并提供评估资料的过程。因此，应参考流行病学资料提供的结果，对慢性进行性疾病、对于目前及将来仍有影响的既往疾病的检查指标应多加注意，减少无特征性的普查指标。从表1中几家同业公司的体检标准看，国寿的血常规检查定的过于严格。以瑞士再评点手册及我们近年来的加费体会看，单纯因血常规异常加费的情况并不多，也缺乏相应的证据，不妨参照其他同业公司的经验，适当放宽该项指标的检查标准。
　　(四)有选择地进行考替尼试验。我们目前尚无对吸烟进行检测的量化指标，但吸烟对死亡率会产生重大影响的事实已被确认。美国BMJ，309∶90，1994通过对男性长达40年的观察显示，吸烟者与非吸烟者的死亡率分别为35~44岁年龄段5.1‰，1.6‰；45~54岁年龄段10.8‰，4.0‰；55~64岁年龄段26.0‰，9.5‰。死亡率的差别向我们提示应对吸烟者与非吸烟者收取不同的保费。目前在美国，所有的保险公司都有吸烟/非吸烟费率表，96.5%的公司对被保险人进行体内尼古丁水平的测试。我国是烟草生产和消费大国，在积累了一定的寿险管理经验并与国际化管理水平接轨的同时，应逐渐对吸烟与死亡率、费率的关系予以重视。
　　考替尼(cotinine)是尼古丁在体内经肝脏分解后的产物，半衰期为27～40小时，比尼古丁长8倍，从最后一次吸烟起5~7天后仍可测出其体内的考替尼含量，但间接被动吸烟和食用含尼古丁的食物不会使考替尼的测试出现阳性结果。目前国外公司普遍采用通过唾液来检测体内尼古丁含量，简单方便，无创伤性，价格与检测HIV等同。建议在我国寿险市场上，有选择地进行考替尼测试。对胸(透)片提示双肺纹理增粗的客户，不论其投保单上是否告知有吸烟史，均应进行考替尼试验，基于试验室的测试结果来指导核保决定。以体内尼古丁含量高，结合肺纹理的增粗、紊乱进行评点，符合我国的国情与相关的核保规定——吸烟只有与其相关的疾病结合起来考虑才能进行评点，这种评点具有说服力，易被客户接受。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］2003—07—10
　　［作者简介］孙晓莉，女，医学学士，现供职于中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司业务管理部。