美国团体健康保险市场的新变化

张剑敏

                            （中国平安人寿保险股份有限公司，上海 200040）
　　
　　
　　一、美国团体健康险市场简况
　　美国是一个市场高度自由化的国家，在关乎国计民生的大事——健康保障制度方面也不例外。据美国统计局2000年的报告显示，1999年全美71%的人口(2.32亿)参加了商业健康保险，其中的88%参加了团体健康保险。而政府的健康保险计划仅覆盖了全国人口的13%，另有16%的人没有任何健康保险。
　　1.市场规模
　　由于历史的原因和联邦税法的鼓励作用，美国的健康险大多由雇主为雇员购买，因而美国的健康险市场是以团险为主的市场。其市场规模有多大?虽然目前还没有查到直接的数据，但一些间接的数据可以帮助我们做出大致的推测。美国的一项调查结果表明，1999年参加雇主提供的健康保险的人数是1.658亿人。由Kaiser基金会做的另一项调查结果得出，2002年单一雇员健康保障的人均年保费为3 060美元，家庭健康保障的年均保费是7 954美元。假设2002年参保人数与1999年相同，则2002年美国团体健康险的保费收入应为3 000亿~4 000亿美元。
　　2.产品种类
　　美国的团体健康险主要有三大类，即医疗保险、失能收入损失险和长期护理保险。仅医疗保险的保障内容就十分丰富和全面。有住院和急诊保障、全科医生诊疗保障、专科医生诊疗保障、处方药、牙科、眼科治疗、体检和普查，甚至提供精神健康治疗、妇产科、理疗和康复治疗、家庭治疗和护理保障……等等。
　　3.经营模式
　　美国健康险的经营模式在上世纪90年代期间完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型。1993年，传统的费用报销型医疗保险占据的市场份额是46%，到1999年，萎缩到9%。而管理式医疗的市场份额在相同时间内从54%上升到91%，到2002年更是上升到95%。
　　管理式医疗是保险人为了摆脱由于医疗费用迅猛增长导致保费增长及赔付率升高这一恶性循环，而主要在上世纪80年代发展并逐渐完善起来的医疗保险经营模式。
　　管理式医疗的核心是保险人参与医疗服务提供者的管理，通过按人头包干医疗费用预付制以及指定医疗服务提供者的机制，使医疗服务提供者在与保险人共享经营利益的同时也承担医疗保险经营的风险。同时管理式医疗还发展了病例管理(case management)、“看门人”（gate keeper）制度、转院审批制度、医疗协调等费用控制方法和技术，以达到用最低的费用，为被保人提供最为有效的医疗服务和保障的目的。
　　应该说，管理式医疗的推行在相当长的一段时间内取得了明显的成效。美国医疗险保费的年增长率从1988年的12%，逐年下降到1996年的1%左右，甚至低于当年的物价增长率。有人认为，仅1996年一年就为健康保险购买节约了238亿到374亿美元。遗憾的是，1996年后美国的保险费又开始向上反弹，尤其在2002年，年增长率达到12.7%。
　　4.经营状况
　　美国的团体健康保险市场虽然是一个巨大的市场，但也是一个高度竞争的市场，来自于承保业务的盈利空间十分狭小。而且由于竞争的结果，各家保险人的管理费用占保费的比例都很低。2000年全美商业保险公司的净管理费仅为总保费的12%。
　　美国医疗赔付支出的统计数据构成与我国的不同，但其总合即代表了医疗险的赔付率。而管理费用的概念与我国的差别不大，包括以下项目：理赔管理费、一般管理费(含承保、出单、法律、精算和其他费用)、营销费用、州税、联邦税、风险附加等。美国的健康险保险人的经营效率是很高的。因为只有靠提高效率，降低成本才能保证市场竞争力。同时靠足够大的规模才能在市场中站住脚。1986年美国做了一次团体健康保险的市场调查，有60家保险公司报告了业务数据，占当时全美健康保险市场(除兰十字和兰盾的市场)的三分之二。而到了2002年，这60家公司只剩4家还在做团体健康保险业务。事实上，现在美国90%的团体健康保险业务仅掌握在9个保险公司(组织)手里。这就是市场竞争和淘汰的结果。
　　1976年~1995年，全美最大的20家商业保险公司赔付支出和管理成本大于保费收入，造成占毛保费1.7%的承保亏损，而总的经营收入(主要来自投资收益)仅为保费收入的1.87%。1998年美国健康保险的税后净利润仅为0.4%。《财富》2001年的报告表明，美国健康险保险人和医疗机构的经营利润均为3%。
　　根据HIAA的调查结果显示，1991年，团体健康保险的管理费用结构见表1。二、美国团体健康保险变化的新趋势
　　正当美国推行管理式医疗取得明显效果，使得医疗费用增长率逐年下降，全世界都以为找到了根治医疗费迅速上涨这一顽疾的方法，并争相效仿的时候，美国的医疗费用和健康险保费的增长又开始加速。特别是2002年，健康险保费增长率攀升到12.7%，为14年来最高。对此美国的众多研究机构对其原因进行了深入的分析。保险人也纷纷采取了积极的应对措施，使得美国的团体健康保险出现了一些重要变化。
　　1.健康险保费上涨及其原因
　　多数研究资料表明，健康险保费增长首先应归咎于医疗费用的上涨。美国卫生费用的总投入从1980年的不足3 000亿美元上涨到2002年的15 000多亿美元。其中个人投入的(包括购买健康保险)超过8 000亿美元。因而美国大众平均每人每年的医疗费为4 000美元。这主要是因为：
　　(1)由于慢性病用药增多，大量新药的出现和药品广告的推波助澜，以及被保险人对药品费的分担比例过低，导致用于处方药的费用迅速增长，年增长率达到16%，占医疗费用的14%。
　　(2)支付给医生的费用增加。因法律的变更，医生对医疗差错的最高赔偿额从1999年的80万美元提高到现在的300万美元，使得医生的执业风险增加，医生提高了医疗服务的收费标准。同时因害怕法律诉讼事件的产生而尽量多做不必要的检查和治疗。
　　(3)人口严重老龄化，使得慢性病增多、诊疗费用增加。
　　(4)昂贵的医疗新技术的出现和使用增多。
　　法律的制约因素也是导致医疗费用上涨的重要原因。最近几年，联邦政府和各州政府都纷纷颁布法律条文，要求扩大雇员的医疗保障利益，使保险人不得不放弃原来的一些有效的医疗费用控制手段。如放松使用昂贵诊断方法的限制；放弃按人头包干付费制；扩大病人使用的定点医院/医生网络；将住院和转院审批权下放给专科医生等。
　　2.保险业的应对措施
　　互联网络的发展，从根本上改变了以前的信息严重不对称状况，企业员工了解到更多的健康保险和医疗服务信息，也大大提高了他们选择保障计划的机会和能力。他们期望享有无限制的健康保障，希望使用新的诊疗技术和名牌药，希望扩大定点医院/医生网络，而且还要求保费更便宜。而雇主的立场则是不愿再忍受保费的上涨，希望要么削减保障，要么提高员工支付保费的比例，或两者兼施。这种雇主和雇员之间的立场矛盾给保险人提出了新的挑战。保险业出现了一些值得注意的新动向。
　　首先，最值得关注的动向是一个新的概念和话题在美国频频出现并受到多方的注意。这就是：消费者主导的健康保障(Consumer-directed Health Care)。这一概念的核心是将以前由保险人和雇主决定雇员的健康保障计划，改为由雇员根据自身的需求和意愿来组合自己的保障计划。
　　具体的模式有两类，一是个人账户与高额保障相结合，为每位员工设立个人的健康账户。健康账户由雇主和雇员每月按一定比例存入一定数额的钱，用于支付常规的和起付线以下的医疗费用。账户里结余的金额可以滚存到下一年。同时针对严重的病患给员工提供一个有高免赔额，但
　　1991年美国团体健康险管理费用结构
　　表1(单位：%)
　　项目理赔管
　　理费一般管
　　理费营销费州税联邦税风险和盈
　　利附加合计占毛保费
　　比例中型团体
　　投保人35221114小型团体
　　投保人46632425注：中型团体投保人：员工数为100～499人；小型团体投保人：员工数＜25人
　　较便宜的医疗保险产品。由于员工视健康账户里的钱为自己的钱，使用起来一般会更谨慎，以减少不必要的浪费。但由于保障内容的减少和免赔额较高，使得这一模式对员工的吸引力较差。第二种模式是雇主为员工提供一定数额的保险费，由员工根据保险人提供的保险产品菜单，自行组合健康保障计划。为了方便员工根据自身需求自行制定个性化的健康保障计划，保险人开发了不少责任单一的“补充性健康险产品”。其中最有吸引力的是住院津贴险、癌症和重疾医疗保险和意外医疗保险。有的产品还可以附加门诊手术、急诊治疗或出院后随访治疗等附加险。“补充性健康险产品”因具有可灵活组合，不与综合性医疗保障冲突，保费不受通货膨胀影响，可终身保证续保，保费可在税前列支等优点，而大受员工的欢迎。
　　另一个趋势是，保险人又重新使用一些逐渐放松了的医疗费用控制手段。包括：
　　(1)提高免赔额。若在指定的医院看病，1999年的免赔额为190美元，而2002年则上升到276美元。
　　(2)增加医疗费自付比例。住院医疗费用的自付比例达到了30%或更高。有的保险人还采用了分段设定自付比例的办法，找全科医生看病的自付比例低，找专科医生看病的自付比例高。
　　(3)医院等级与免赔额和自付比例挂钩。等级高的医院，免赔额和自付比例也高。
　　(4)提高处方药的自付比例。不同的药有不同的自付比例。
　　目前，分析者还难以预测，美国健康保险保费高速增长的状况会恶化到何种程度，会持续多长时间。但他们认为，由于保费增长的关键原因在于医疗费用的上涨，而不在于保险公司自身核保政策的调整，因而健康险保费以两位数增长的状况还将持续许多年。三、美国团体健康保险的发展变化给我们的启示
　　美国的团体健康保险自上世纪80年代推行管理式医疗模式以来，经历了剧烈的变化，而今又进入了一个新的时期。可以看出，整个过程就是一个与医疗费用高速增长做斗争的过程，从中我们可以得到一些重要的启示。
　　1.医疗费用的快速增长是不可逆转的
　　这一点在世界各国都一样，中国也不例外，尽管在某个阶段医疗费用可能出现一定的回落。因此，为了规避医疗费用上涨所带来的经营风险，健康保险，特别是医疗保险产品不能开发保证费率的长期或终身产品。健康保障计划要给被保险人留出相当的空白部分，让他们自己承担一定额度的医疗费用。免赔额和自付比例过低，不能发挥参保人合理使用医疗服务的主动性，不能产生有效降低医疗费用的作用。
　　2.团体健康保险业务不是高利润业务
　　由于团体或企业自身有一定的风险平衡能力和较强的谈判能力，因而团体健康保险业务很难获得高额利润，要靠规模利益和其他相关服务取得市场竞争有利地位，并获得经营回报。特别是针对大团体的健康保险业务，参保人群每年发生的医疗费用较为衡定，如果保费过高，或赔付率过低，客户很难接受。正如前面介绍的，美国团体健康保险的赔付率高达88%。要想成功地经营健康保险，必须具备高效率的管理运作体系，使管理成本降到最低，并且要有足够的规模。美国9家保险公司(组织)占据了90%的团体健康保险市场份额就是很好的例证。
　　3.控制不合理的医疗费用是健康险经营的关键
　　美国的健康险保费增长速度之所以在上世纪90年代能够得到有效抑制，主要得益于管理式医疗模式的推行，而管理式医疗的核心和主要技术就是参与医疗服务者的管理甚至经营，从而有效地控制不合理的医疗费用。尽管最近三年健康险保费又呈现出高速增长的态势，这并不能说明这些控制措施没有用，而恰恰是因为放松或放弃了原有的一些医疗费用控制措施所致。
　　4.健康险的发展与国家法律和政策息息相关
　　美国的市场经济体制特征以及国家的医疗保障政策决定了健康保险以商业模式为主的现状。二战时期，政府颁布的工资冻结法案和购买健康保险的费用可以在税前列支的政策极大地促进了团体健康险的早期发展。1973年颁布的HMO法案又使得HMO组织及其健康保险经营新模式在全国迅速推广开来。1996年颁布的“健康保险可支配性和责任性法案”，涉及到员工及其家属享受健康保障的权利；保险人和机构服务提供的责任；数据和信息电子化的代码标准；健康信息的隐私保护；反保险欺诈和医疗服务滥用等问题，无疑对美国健康保险市场的规范和健康发展产生了深远的影响。
　　我国的医疗保障体制以及医疗服务体系也在经历着异常深刻的变革，国家出台的相关政策已经对团体健康保险市场引起了很大的变化。可以预言，我国的健康保险市场在今后相当长一段时期内还将处于一个急剧变化的状态之中。保险人如何认识这种变化带来的机遇和风险，对于自己的战略决策和业务经营的调整将十分关键。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］2003—06—20
　　［作者简介］张剑敏，医学硕士，现任中国平安人寿保险股份有限公司健康保险部总经理，曾在国内、外医学和保险学刊物上发表学术论文30余篇。