财产保险未决赔案计算机管理的实现方法

洪克栋 陈万利 薛英魁

                 （中国人民财产保险股份有限公司黑龙江省分公司，黑龙江 哈尔滨 150036）
　　
　　［关键词］未决赔案；财产保险；计算机软件；应用程序；管理方法
　　［摘要］未决赔案处理不好，既损害被保险人的利益，又给保险公司造成极坏的社会影响。利用先进的信息技术手段实现公司经营过程的细化管理和效益最大化是保险公司的经营目标。统一业务对未决赔案处理的标准，是设计未决赔案计算机管理软件的前提；设计、开发计算机管理未决赔案软件，以“三个中心”业务处理流程为基准，以管理“三个中心”内容为依据；利用相应开发工具，以实现对未决赔案的计算机管理。
　　
　　未决赔案，指尚未支付赔款的赔案。保险业务中的未决赔案的产生，具有多方面的主、客观原因，在理赔过程中具有时间的区段性，因而业务也据此在理赔过程中，合理的硬性分为“未决”、“已决未付”、“已决已付”等概念。
　　但任何事情的产生具有其合理性的同时，也会造成一定的问题。对保险公司的内部管理，即自身的内部控制上，“未决赔案”处理不好，必然会损害被保险人的利益，损失客源，同时也会带给保险公司内部管理上的混乱，影响经营效益。尤其在保险市场竞争激烈的今天，保险公司必然要有“以市场为导向，以客户为中心”的经营理念。利用先进的信息技术作为“科学化、精细化管理”的手段，实现公司经营过程的细化管理和力求效益最大化的目标。因此，本文着重论述计算机对未决赔案的管理方法和实现方式。
　　一、开发计算机管理未决赔案软件程序的背景
　　目前未决赔款产生的主要原因如下：
　　1.由于市场竞争加剧，各保险公司为扩大市场占有率，单纯追求保费规模，重展业、轻管理，结案率比较低，造成日后的赔付率上升，使得利润水平不真实。
　　2.传统“惯性”业务处理方式根深蒂固，管理人员和业务人员的观念与工作方式、方法较为陈旧。习惯手工操作，使得工作质量和效率非常低，具体表现为：
　　 (1)传统的手工操作方式，在业务量少的情况下可行，但随着业务量增幅的加大，一方面会加大经营成本，另一方面随着业务种类和规模的增加，必将带来管理上的滞后。
　　 (2)管理主体不统一，管理流程不明确，造成信息反馈不及时，最终导致数出多门，各不相符。标准流程如果不明确，执行必然缺乏科学准确性，容易被人为地利用，所以屡次清理未决赔案，消耗财力物力，但效果也很难达到理想的要求。
　　 (3)未决赔款失真，将未决赔款作为利润的“调节器”，随意调整未决赔款。如果未决赔案管理不善的情况得不到迅速、有效的解决，将会严重威胁保险公司的盈利水平和业务的健康发展。
　　基于以上原因，应把计算机管理未决赔案作为着眼点和突破口，利用先进的网络、电子化方法加强对未决赔案的科学化、精细化管理就显得尤为重要。
　　二、计算机管理未决赔案软件设计思路和方法
　　（一）统一业务对未决赔案处理的标准，是设计未决赔案计算机管理软件的前提
　　1.未决赔案的界定
　  (1)保险标的在保险期内出险，被保险人或投保人报案索赔，经承保公司现场查勘认定属于保险责任应当赔付并立案的，在最后审批没有结束前，均属于未决赔案。
　　 (2)对虽有疑议，但通过第一现场查勘不能认定拒赔或需要进一步调查的案件、对有争议的案件、对虽无责任但涉及代位追偿的案件、对有可能引起诉讼的案件，均应先予立案并按未决赔案管理。
　 (3)保险条款明确规定无责任损失或由保险人先行赔偿并代位追偿的赔案，也均应先予立案并按未决赔案管理。
　　2.未决赔案的管理
　　(1)坚持分、支公司两级管理、地市公司集中控制、及时上报、相互制约、出错追究的原则。
　　(2)坚持入出一致，统一由一个部门编汇入口资格，并以财务中心核准已决、未决最终的出口。
　　 (3)严肃损失评估制度。对保险损失必须在现场查勘的基础上进行认真的、客观的、全面的损失评估，并把估损额填入现场记录中。完全被客户中心覆盖的区域，其现场查勘记录及估损金额由该中心人员填写，除此之外，其他现场查勘记录及估损金额均由分支公司填写。估损金额与实赔金额的合理正负差，根据不同险种有相应的界限。估损差一月一公布，半年一清算，年底算总账，凡正负差超标准比的，按超出额扣减当年利润(年末未决赔款为零的除外)。
　　(二）以客户服务中心、业务处理中心、财务中心这“三个中心”业务处理流程为基准，以管理“三个中心”内容为依据，设计并开发计算机管理未决赔案软件
　　以人保“三个中心”基本工作程序为例（见图1）：
　　图1三个中心未决赔案管理流程
　　为实现与“三个中心”理赔流程管理岗位一致，因此，将软件设计主要分解为如下三个模块：
　　1.客服中心接报案。由客服中心指挥、调度现场，掌握查勘、估损金额等情况。实现客服中心与保户的窗口纽带作用。
　　2.客户服务中心立案。由客服中心查询估损金额、立案时间，发现问题反馈给立案人员，强化客服中心的管理职能。   
　　 3.业务处理中心赔款理算。查询相关案件信息，监控从立案到赔案时间和流转过程，及时将信息反馈给业务处理中心，以提高理算、赔付质量。
　　最终与财务中心的收付费系统对接，实现业务完整的一体化流程，在软件设计上各部分的模块即相互独立，但每一流程开始又是以上一流程的结束为基础，最后形成一个完好的闭环系统，起到较好的流控监督作用。
　　（三）软件设计的目标与实现的最终功能
　　把目前产险公司推行全险种的机动车险、财产险、责任险、货运险等几大业务处理系统的理赔部分和报、立案部分整合为一，作为该系统主要数据来源。
　　结合“三个中心”未决管理流程，统一立案标准、严格估损金额标准、明确结案时限、建立考核和监督轨迹制度、设立赔付“警戒线”作为该系统管理未决的中心思想，从而通过软件程序实现报案、立案、估损、已决、未决等每一个过程都有其科学的依据和透明的数据变化，使赔案管理由过去的暗箱操作变成桌面管理。系统具有较详细的、分阶段的查询系统，使已、未决数据更具真实性，由过去的只有少数人知道数据真实性外，变成现在的管理层、经营部门均能具实掌握未决数据，体现法人依法依规经营管理。
　　（四）软件设计中所遇的问题与解决办法
　　1.软件设计中存在的问题
　　 (1)以人保产险公司推出的“新一代综合业务”处理平台为例，其功能主要分三大系统：大财产险业务处理系统、机动车辆险业务处理系统、意外险业务处理系统，目前这三大系统主要针对实现承保、理赔业务在经营上进行基础出单、绘制赔案的录入、查询、打印、核保核赔处理功能而设计，仅是人保财险公司计算机处理业务的基础，没有专门针对未决赔款进行管理、报表分析、案件处理状态、案件流程追踪的功能。
　　(2)这三大系统是相互独立的，数据的存贮分别分布在三大数据库中，同时由于各地方性的业务具有差异性，例如：有些地方开办的小险种，具有临时性，并且具有特殊性，不在总颁条款之列，这样就存在游离于三大业务处理系统之外的未决赔款计算机基础数据录入问题。
　　现在统计未决赔款情况，要将这三大业务系统的数据及手工的数据加在一起，消耗许多人力，而且缺乏对数据更深层次的分析，这就需要一个系统能将所有的未决赔款进行统一的管理，并能对未决赔款进行分析，从而为领导的决策提供依据。
　　2.思路办法与设计功能
　　 (1)数据采集部分
　　一是对已纳入总公司“新一代综合业务处理系统”管理的险种，能够自动从业务处理系统中提取和触发报案情况、立案情况、已决赔款情况，从而避免数据的重复录入及实时保持与业务处理系统数据的一致性。
　　二是对尚未纳入总公司“新一代（上接第41页）综合业务处理系统”的险种，提供从保单录入为始点，财务付费为终点的保单情况、报案情况、立案情况、赔案的注销情况、已决赔款情况的补录功能，从而实现一个真正的全险种的未决赔款管理系统，同时为保障录入的准确性与时效性，在案件的处理流程时间范围上加以限制。
　　三是对所有险种的赔付情况能够自动从收付费系统中提取付费信息，便于对已决未付案件的管理及赔付率的分析，真正把握与区分业务已决、财务上已决未付的实际情况，使领导层切实地把握自己的家底。
　　 (2)案件追踪部分
　　制作通用的查询功能模块，使“三个中心”各个岗位和保户通过输入简单的查询条件，例如保单号、车牌号或出险时间等，能够查询到赔案目前的处理状态，即赔案此时处在哪一个处理环节，例如报案环节、立案环节、绘制环节、核赔环节、结案环节、付费环节等，便于保户对赔案处理情况的了解及业务中心领导对案件处理情况的追踪。
　　 (3）设计灵活的输出部分
　　一是实现查询和打印未决赔款的明细，便于对每一个具体案件的管理，并且能方便地将数据导出至Excel文件中，集中进行日常的台账分析。
　　二是完成实时在线查询和打印未决赔款的分析报表功能，例如对案件的及时处理情况分析、估损与实际赔款间的差额情况分析、对一定时间内的案件发生情况、赔付情况的分析等。
　　［编辑：郝焕婷］
　　［收稿日期］2003—10—10
　　［作者简介］洪克栋（1954—），男，黑龙江人，高级经济师，现任中国人民财产保险股份有限公司黑龙江省分公司副总经理、纪委书记；陈万利（1957—），男，黑龙江人，高级工程师，现任中国人民财产保险股份有限公司黑龙江省分公司信息技术部总经理；薛英魁（1975—），男，黑龙江人，助理工程师，现供职于中国人民财产保险股份有限公司黑龙江省分公司信息技术部。