从“信诚案”谈保险条款设计缺陷

刘伟红

                   （中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，湖北 武汉 430070）

　　［关键词］条款设计；保险合同；成立时间；医疗费用；自动续保；宽限期
　　［摘要］保险条款是合同双方履行合同义务、享受合同权利的依据。实际操作中，因保险条款设计欠严密导致的争议、诉讼时有发生，增强条款设计的科学性、严密性势在必行。
　　
　　2003年5月20日，《中国保险报》刊登了信诚人寿保险案（简称“信诚案”），投保人在交纳首期保险费、参加投保体检10小时后遇害，保险公司按主险条款赔付100万元后，法院判决保险公司赔偿附加险保险金额200万元。本文仅就此案暴露出的寿险条款缺陷进行探讨。
    一、关于保险合同成立时间的约定
    部分寿险条款约定“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”，如此约定其实并未约定保险公司将在何时以何种方式表示同意承保，表述不清，约定不明。《保险法》并未将签发保险单视作保险合同成立的要件，相反，要求合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人向投保人签发保险单或其他保险凭证，并按照约定时间开始承担保险责任。在实际操作中，由于众多寿险公司采取预收首期保费的办法，因此，投保人在交纳保险费后保险公司签发保险单前发生保险事故，保险公司是否应承担保险责任，双方极易产生争议。若条款中明确约定“保险责任自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始。被保险人于交纳首期保险费后本公司签发保险单前发生保险事故，本公司将无息退还所交保费并给付××元慰问金”，则既可以在一定程度上保障投保人的利益，又可以回避一定的法律风险。
    二、医疗保险中关于医疗费用支付的约定
部分寿险公司医疗保险条款中约定，对于被保险人在保险期间内发生的医疗费用，公司按实际支出医疗费用的一定比例进行赔付。如果被保险人能从第三方获得部分医疗费用补偿，条款未明示公司将如何处理。一旦发生医疗费用重复给付，投保人与保险公司往往各执一词。投保人认为单位或社保机构报销医疗费是自己享受的福利，与保险公司无关。自己与其他人按同一标准交纳保险费，保险公司就应该按保险金额而不是未报销金额给付保险金；保险公司则认为医疗费用保险适用损失补偿原则，这是保险的基本原则，投保人不能从住院这一保险事故中额外获利。法院则依据法律而不是保险原理做出判决，因而每遇这种纠纷保险公司大都败诉。其实，条款只要明确约定医疗费用保险适用损失补偿原则，  即可免除此类争议。
    三、关于短期医疗险自动续保和宽限期的规定
    部分短期医疗险条款约定自动续保，即保险期间届满日10天前，如投保人未作不续保通知，则视为续保，保险公司若终止合同，须提前30天通知投保人；同时约定60天交费宽限期，宽限期内发生保险事故，保险公司承担保险责任，但从应给付的保险金中扣除欠交保费。类似约定给实际操作带来一系列隐患：第一，被保险人于保险合同届满前30天内因疾病住院，可能需要拒绝续保或附条件续保，但因尚未到公司索赔，保险公司会无条件自动续保。第二，保险合同届满时正处于理赔过程中，合同仅需附条件续保，保险公司不会发出终止合同通知，投保人即认为是无条件自动续保。第三，被保险人于宽限期内因疾病住院，保险人扣除已满期保费后(合同届满次日至被保险人出院之日)进行医疗费用给付，之后可能拒绝续保或要求附条件续保；而投保人则认为保险公司在合同届满前未通知终止合同，合同已自动续保一年，补交全年保险费后，保险公司必须承担次年度保险责任。对此问题，笔者认为，首先，应取消短期医疗险自动续保约定，要求投保人在保险合同届满10天前提出续保申请，填写健康告知问卷，经保险公司核保、收取续期保费后续保，以避免道德风险。其次，宽限期主要适用于分期交费的长险合同，以避免投保人因疏忽延期交费导致保单失效。短险中适用此约定容易引起争议，建议取消有关宽限期的约定，以保险年度作为承担保险责任的期间。   
总之，保险条款设计的科学性、严密性直接影响合同双方的理解和法院判决结果，保险公司在设计条款时应更谨慎、更严密，以尽可能减少合同执行过程中的纷争和纠纷。
［编辑：韩艳春］
［收稿日期］2003—06—10
［作者简介］刘伟红（1975—），女，硕士，现供职于中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司业务管理部。