审核保险需求的合理性有利于防范保险欺诈

马捷

                       (新华人寿保险股份有限公司武汉分公司，湖北 武汉430015)

　　［关键词］保险利益；保险需求；投保动机；保险欺诈
　　［摘要］本文通过一起保险欺诈案件，提出审核保险需求的合理性有利于防范保险欺诈。并通过对保险利益、保险需求的分析得到判断客户的保险需求是否合理的方法，进而指出在中国保险业飞速发展的今天，核保人应提高对保险欺诈、保险犯罪的防范意识。
　　
　　 一、  案例简介
　　2002年10月，王某为其妻桂某在A保险公司投保祥和定期保险及人身意外伤害保险，合计保额为115万元，同月在本市B保险公司投保人身意外伤害保险49万元。在两家公司的投保申请中投保人均为王某、被保险人为桂某，身故受益人为王某。2003年2月，A、B保险公司同时接到王某报案称桂某煤气中毒身故，要求按意外给付身故保险金合计164万元。经反复调查取证及公安机关的突审，王某最终供认了与其兄(下称王兄)密谋杀人骗保的经过。王兄于2001年6月向王某提出骗保致富计划。最开始是王兄于2002年7月计划为其妻妹秦某在某市五家保险公司投保意外险及定期险，合计保额为924万元，在这些申请中被保险人均为秦某，投保人及身故受益人均为王兄，当时五家保险公司联合以投保人与被保险人无保险利益关系，投保动机不明确、保险需求不合理为由予以拒保。同年10月，王兄利用王某与其妻桂某的家庭矛盾，让王某产生了杀妻骗保致富的动机，两兄弟总结前次投保未遂的教训，由王某出面为其妻桂某投保164万元。   
　　此案中，王兄为某市内衣批发商，其弟王某协助经商，死者桂某职业也是经商(实际上为家庭妇女)，夫妻感情一般，秦某为无固定职业者。王某、王兄均未购买任何保险保障。   
　　根据《中华人民共和国保险法》第27条第2款之规定：“投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第64条第1款另有规定外，也不退还保险费。”此案拒赔。
　　二、案情分析   
　　此案属保险欺诈。综观整个案件，核保员在投保之初，审慎地分析合同中存在的保险利益关系，分析被保险人本人的保险需求是否合理，对保险公司作出正确的核保结论至关重要。本案中保险公司通过审核秦某与王兄之间无保险利益关系，王兄不能作为其投保人及身故受益人，进而在进行生存调查时发现被保险人秦某实际为家庭主妇，其投保高额意外险的保险需求不合理、投保人投保动机可疑而予以拒保，最终有效地防范了一件保险欺诈案的发生。在随后的投保过程中，王兄已经吸取了前次投保失败的教训，安排王某为其妻桂某投保并作为身故受益人，自己隐身于整个事件之后，在法律上王某作为桂某的丈夫两者之间是存在保险利益关系的，为保险公司审核保单作出正确的核保结论设置了障碍。但保险公司仍可以通过生存调查核实被保险人的职业、经济状况及生存状况，审核其购买高额意外险是否合理，通过对被保险人保险需求的定位，保险公司还是有可能有效地防范这起保险欺诈案的发生。通过这个案例，我们认识到审核保险需求的合理性有利于防范保险欺诈。
　　三、  本案评析   
　　在核保实践中我们通常首先要判断的就是该保单的合同当事人与身故受益人之间是否存在保险利益，进而判别其保险需求是否合理，不合理的保险需求中必然隐藏着不寻常的投保动机，不寻常的投保动机往往是各类道德风险、保险欺诈产生之源头。   
　　我们可以从两方面来理解保险利益原则，一方面是法律上的保险利益；另一方面是经济上的保险利益。法律上对保险利益有明确的规定，《保险法》第12条规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险标的是指作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体。”同时《保险法》第53条规定“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”在实践中核保员不能生硬地照搬，即并不是符合了《保险法》规定的保险利益关系，投保人、被保险人及身故受益人之间就存在保险利益了，还有另一方面的问题就是经济上的保险利益，即如果被保险人身故，受益人是否有损失，损失有多大，所投保的险种及保额相对于被保险人的保险需求而言是否合理。   
　　保险需求是一定时期内，个人和组织对保险保障有货币支付能力的有效需求，是保险市场存在的必要前提。人们对保险的需求是源于对安全、稳定和秩序的需要。人寿保险的标的是人的生命和身体，一般认为它的价值无法用金钱来衡量，从某种角度来说，保险需求的确定也是对个人人身价值的确定，每一个人因为各自的年龄、性别、教育背景、职业环境、家庭结构、经济状况及各自在家庭、社会中的地位不同，而形成了不同的人身价值，从而也产生了不同的保险需求。具体而言，合理的保险需求应该由两方面来构成：一方面是合理的个人保障类型；另一方面是个人所需的合适的保额。   
　　保险保障类型大体上可分为如下几种：第一，保障型保险。其特点是保费低廉、相对保障较高，多为定期险，如一年期的人身意外伤害保险，十年期、二十年期定期寿险；第二，健康型保险。当客户因疾病遭到损失时，可以通过这类保险获得补偿，一般而言可分为重大疾病保险、费用型保险及补贴型保险；第三，教育型保险。此类保险多为定期险，定期给付教育金，不含死亡责任。投保此类保险的客户是少年儿童；第四，储蓄、投资型保险。其特点是保险与储蓄或投资相结合，客户在受到保险保障的同时还可以参与保险公司的投资利润。如现在各保险公司热销的分红型保险、投资连结保险等。此类保险对客户的定位较高，购买此类保险的合适人群为在经济上有余力的青中年人；第五，养老保险。此类保险在被保险人年老后为其提供养老保障。在核保实践中，核保员对第一类型的保险要特别关注，因为价廉，此类保险的保额往往很高，此类保险也是最容易发生道德风险的险种，所以核保时应对其进行生存调查，审核被保险人的财务、生存状况，以明确其投保动机，判断此次投保对被保险人而言是否是合理的保险需求，这一环节至关重要。    
　　对个人所需的合适的保额问题，大多数寿险公司的核保人员是利用保险金额参考表来决定的。如下所列：被保险人年龄最高承保保额18~30岁年收入的20倍31~40岁年收入的15倍41~60岁年收入的10倍可见保险公司可以承保的被保险人最高的风险保额与两个因素相关，即被保险人的年龄及年收入状况。这是考虑到年龄较小的被保险人其保费比较低，家庭负担小，同时他还面临很多的机会提升自己的价值等；而年龄比较大的被保险人保费比较高，同样的保额他需要支付更多的保费，因为通常年龄较大的人身体状况会越来越差，一般而言他获得经济积累的能力也在慢慢减退，所以年龄越大保险公司所能承保的保额相对其年收入的倍数越低。同时还有规定，投保人所交保费之和不得超过年收入的20％。   
　　在核保实践中，核保员在衡量其保额是否合理时，主要从两方面来判断，一方面是如果客户发生身故或丧失工作能力，其家庭及工作关系所在的团体的损失有多大，是否与保额相称；另一方面就是客户的人身价值与所申请的保额是否匹配。对客户人身价值的判断可以参考以下几方面的因素：
　　保险欺诈、保险犯罪在我们很多人眼里似乎是太遥远的一件事情。但事实证明，随着我国改革开放步伐的加快，经济方面获得了迅猛发展，与此同时，我国的保险业更是以惊人的速度向前推进。保险业在管理、经营上都发生了质的变化，其结果将使我国这个世界上最大的保险潜在市场转变为现实的市场。同时我国的保险深度和保险密度都发生着巨大的变化，国民的保险观念、保险意识也随之深化。保险欺诈、保险犯罪将不再是国外发生的事情，每一位核保人都应该对此有足够的思想认识，并将这个认识贯穿到我们日常工作中去，认真审核保险需求的合理性，有效地防范此类风险。
　　［编辑：韩艳春］2003年第9期保险研究•调研保险研究•调研2003年第9期
　　［收稿日期］2003—04—21
［作者简介］马捷(1972—)，女，医学本科，武汉大学金融保险系在读研究生，现供职于新华人寿保险股份有限公司武汉分公司核保核赔部。