核保体检引起纠纷事件剖析

张建中

                    (中国平安人寿保险股份有限公司太原分公司，山西  太原030002)

［关键词］核保体检；肝炎；精神伤害；赔偿
［摘要］投保人在保险公司投保寿险和健康险产品时，保险人会根据投保规则对一些高额投保件的被保险人、高龄被保险人和有既往症告知的被保险人做必要的体检，这是保险人评估风险的一种手段，而并非临床医学的疾病诊断，所以保险人做出的体检结果并不具有诊断性。而本案中的投保人魏某正是因为错误地把核保医学的筛查性检查当作临床医学的确诊性检查才导致了这起纠纷。

　　一、案例简介
　　2002年12月12日，魏某通过平安人寿保险公司代理人投保个人寿险，由于该保单属高额投保件，根据保险公司核保要求，2002年12月19日，魏某来保险公司接受体检。当日体检中的乙肝五项化验报告结果显示：HBsAb(+)，HBcAb(+)，HBeAb(+)。
    2002年12月20日，保险公司依据保险核保有关规定根据上述检查结果，对魏某投保险种做出加费承保的核保决定，魏某当时未提出任何疑义，同意保险公司的核保决定并缴纳了加费，保险公司当日打出正式保单后由业务员送达客户。2002年12月25日，魏某收到该保险单及保费发票，并在保单回执上签字确认，后将回执交回保险公司。   
2002年12月底，魏某来到保险公司出示了2002年12月27日由山西省人民医院出具的肝功能检验报告，该报告结果显示HBsAb(+)，  由于此报告与保险公司的检验结果不完全相符，魏某认为根据保险公司的检验结果对其加费承保就是判定其患有肝炎，并以给其造成经济损失和精神损害为由，要求保险公司对其进行3万元赔偿，否则将采取非常规行动。保险公司当即提出：如果对保险公司的检验结果有疑义，可以在保险公司进行复检或在保险公司核保人员的陪同下，去保险公司的定点医院进行复检，或办理退保和撤件手续，但均遭到魏某的拒绝，并由此产生了纠纷。
    二、本案焦点分析
    此事件的关键在于：保险公司对魏某的体检报告，是否能判定其患有肝炎，是否对其造成经济损失和精神损害。
    1.魏某认为根据保险公司的检验结果对其加费承保就是判定其有肝炎的说法纯属主观臆断。乙肝五项化验结果中HBsAb(+)，HBcAb(+)，HBeAb(+)并不等于被检验者患有乙肝，这是一个基本的医学知识。
    2.保险业中的核保医学与临床医学不同，它是以评估客户的保障风险和保障成本为目的，它决定的是客户的承保条件，而不是为客户诊断病情。因此从核保医学的角度出发，保险公司从不对客户患有何种疾病做诊断性结论。魏某根据保险公司的体检结果主观臆断自己患有肝炎，声称对其造成了经济损失和精神伤害，并提出赔偿的要求纯属无理取闹。
    3.保险公司的体检设施、体检医师、体检设备、体检药品均合法合规，绝非“不正规”的检验单位，对魏某的体检结果是认真负责的。保险公司的体检室是由太原市卫生局批准设立的(批准号为C242)，具有合法资格；保险公司所聘用的体检医师是具有中级职称的专业检验师;保险公司所使用的检验设备是由正规厂家生产并经过太原市计量监督局校验的；保险公司使用的检验试剂属正规厂家生产并通过正规渠道购进。所以体检结果客观真实。   
4.保险公司对魏某的加费决定只是根据其体检结果，依据保险风险原则做出的客观结论，该做法完全符合核保医学规范。而且保险公司和客户的保险合同关系是建立在客户自愿的基础上的，客户如果对核保决定有异议，完全可以自主决定是否交纳加费，是否选择投保。
5.按照保险条款规定，客户在收到正式保单之后的十个工作日内，可以申请全额退保，与保险公司解除合同，这是客户的权利，魏某完全可以自由选择在犹豫期内办理全额退保。   
因此，魏某主观臆断保险公司的体检结果证明自己患有肝炎，并对其造成了经济损失和精神损害的说法显然有悖常理。不论出于何种目的，其不愿意进行复检和犹豫期退保，使得本来简单的事情变得复杂化的做法是不可取的。   
　　三、结论
    1.体检只是保险人据以评估风险的手段，并非疾病诊断。在该案例中保险人主观上并无侵权的故意，客观上也未造成损害的后果，因此，并未侵害客户的人身权利。如客户认为该行为导致其精神负担，可以要求保险人进行复检或者到双方认为可信的医疗机构复检予以确认。
    另一方面，体检报告是否失实还值得验证，由于人体本身的特殊性以及体检手段可能存在的缺陷，难以要求不同时期的体检报告中所有指标同一。因此，即使体检结果的确有差异，也不能排除客户自身身体状况变化或者其他检验机构不准确所致，但魏某拒绝复检使得保险公司无法判断两次体检结果差异的真正原因。
    2.根据最高法院司法解释，精神损害赔偿一般以侵权行为造成“严重后果”为条件。本案中，即使体检结果失实，也未造成“严重后果”，因此根本谈不上赔偿问题。
    四、由本案引发的思考
    由于投保人对保险的认知水平还处于一个较低的阶段，而保险公司为了避免日后出现理赔纠纷，变过去的“宽进严出”为“严进宽出”，这样在核保阶段出现的纠纷就多了，所以保险公司应对被保险人体检结果异常并可能影响核保决定的客户做好解释工作，必要时可以到双方认可的医院做复检，这之后再让投保人对承保条件做确认，从而避免此类纠纷的发生。
　　从法理上讲，保险合同为诺成合同，合同义务本应在合同成立后履行，但是预收保费已是保险行业约定俗成的惯例。现行投保程序包括：投保人填写投保书并交纳保险费，保险公司进行核保。保险公司视保额高低等情况，可能要求投保人进行体检并提供财务证明等，进而决定是否承保。若决定承保，则签发保险单；若决定不予承保，则向投保人退还保险费。目前的这种做法并未广为法院和仲裁机构所接受。法院对信诚保险公司在签订了投保书、缴纳了保费、通过了体检，但尚未出具保单的情况下，判决保险公司败诉，对目前的承保程序提出了挑战。为此，保险公司对在展业过程中预收保费的做法应持慎重态度。对于国内保险业界惯用的投保程序，有必要改进为缴纳保费与开出保单同时进行，尤其是对高额保件。
    （三）要严格遵守诚实信用原则
  由于多数客户对保单生效时间不甚了解，常会把预交保费时间误认为保单生效时间。因此，保险公司应制定和完善管理制度，保证业务员展业时，笃守诚实信用原则，履行对保险条款的说明义务和对责任免除条款的明确说明义务，解释清楚保险合同的生效时间等。
    （四）规定追溯保险要慎重
    在保险实践中，不少保险公司为满足客户需要而采取追溯保单生效日的做法。对此，不能一概而论，应具体分析。若一律采取追溯保险的做法，虽然有利于展业，但保险公司的风险很大，且我国《保险法》也无追溯保险的规定。因此，比较公平合理的做法是与投保人约定，在签发保险单前发生的保险事故，保险人承担部分保险责任，如按照保险金额的一定比例承担意外伤害保险责任，而保险合同的其他保险责任则必须按照保险条款的规定。
［编辑：韩艳春］
［收稿日期］2003—06—10
［作者简介］张建中(1971—)，男，医学学士，现任中国平安人寿保险股份有限公司太原分公司客户服务部经理助理。