信息不对称与寿险核保核赔的应对策略

卢生华

                            (中国人寿保险公司重庆分公司，重庆400010)

　　［关键词］信息不对称；信息寻租；核保核赔
　　［摘要］处于信息不对称情况下，人们在选择自己的策略时便难以诚信待人，由信息不对称衍生出信息寻租行为，对正常的保险经营造成极大的负面影响，因此必须关注关键业务流程的应对策略，从现代管理的角度看，解决信息寻租的最好办法，一是将信息公开，使不对称变得逐渐对称；二是加大惩罚力度，加重信息寻租者的成本，让信息寻租者没有收益，二者相辅相成，浑成一体。建立健全社会系统的保险信息档案，是保险业反信息寻租的基础工作，当政府、企业和个人的保险信息档案充分建立起来后，保险的天空必将更加明朗。

　　保险市场的信息不对称主要是指保险服务提供方(保险人或者保险中介人)与保险服务需求方(被保险人或者投保人)对保险服务与保险标的的了解存在差异。而这种差异对最大诚信原则下进行的保险活动而言是致命的。要想改变信息不对称状态，只有让信息公开。信息的公开有主动公开和被动公开，主动公开的信息往往是法定的，而且也是低成本的，我国《保险法》第17条第1款规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”而被动公开的信息，一部分是法定的，但被参与交易活动的对方故意或过失隐瞒后，被另一方发现的；另一部分是非法定的，根据举证原则，被交易者用于支持其主张的，其行为也就是所谓的收集证据，由此可见，被动公开往往意味着提高交易成本，降低效率，不管是主动公开还是被动公开，都有利于建立公平交易，但是保险服务活动等依靠告知签订合同的交易活动，天生的对交易方隐瞒事实真相有较大的利益诱惑，这是一种“信息寻租”现象，即维护拥有的信息或对既得信息进行再分配的非交易性活动。信息寻租是保险活动的大敌，要想完全消除是不现实的，通常的做法是当我们对一项制度、一项规则的负面作用不能绕过时，往往就是通过加大能从负面作用获益者的获益成本加以解决。我国《保险法》第17条规定“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”同时《保险法》对保险人(含中介人)及其工作人员、投保人、被保险人的信息寻租行为还给了罚款乃至追究刑事责任的规定，这些规定从法律角度极大地加大了寻租成本。对保险人而言，还应制定适当的管理制度来加大寻租成本，而信息寻租最集中的管理环节是核保核赔环节，所以在信息不对称的保险市场里，核保核赔的功能不仅仅在于防患经营风险，而且还在于加大信息寻租成本。
    一、寿险业务核保的应对策略
    核保作为保险管理的重要环节，是业务入口的控制工具，主要功能是风险归类与选择。从业务流程上看，主要分为外勤核保、体检、核保师核保、生存调查四个步骤。各个步骤的着眼点不同，采取的策略也不相同。
　　(一)外勤核保
    这个步骤是信息寻租现象发生最多的地方，外勤人员一方面代表保险人推销产品，向客户履行如实告知义务；另—方面代表保险人查看保险标的实际风险情况，收集详细的信息，尽可能防止投保人(被保险人)进行信息寻租，因此信息寻租在这里也分为客户的信息寻租和代理人的信息寻租。
    事实也证明，在现有营销体制下，  由于利益驱动，如果管理不善，代理人极容易向客户隐瞒信息或提供不真实信息，误导客户签约，甚至故意阻碍客户履行如实告知义务或帮助客户故意隐瞒应告知信息。所以从浅表层面讲，应加强对代理人的管理，加大对违规行为的查处，让违规行为受到否定性的结果。一方面，完善代理合同，用合同方式规范代理人的行为，同时要教育一线管理人员，虽然身在一线，但要树立一级法人意识，在巨大的业务压力面前，坚持从严带队伍，敢于自我揭丑，敢于查处；另一方面建立健全内控制度和监督机制，严格客户回访制度，建立代理人诚信考核体系，实行行业管理，搭建不良代理人黑名单管理平台，制定行业禁入制度，纯洁队伍。
    对如实履行外勤核保职责的销售人员，应该给予褒扬、奖励，帮助销售人员树立诚信品牌，并帮助推销其诚信品牌。编制内容翔实的外勤核保手册，供外勤人员随身携带使用，加强对所有外勤人员的专业化核保培训，使其具有识别标的风险的技巧和与公司核保师的沟通能力。
    (二)体检
    体检作为风险选择的重要手段，其作用非常有限，体检不能代替告知，而且基于成本和效率考虑，不能让所有客户进行体检，也不可能对客户进行无限体检。体检无外乎分为四类，一是对一定风险金额的客户进行体检；二是对一定年龄的客户进行体检；三是对有特定告知者进行专项体检；四是抽检，以验证免检设定标准是否适中。在信息对称的情况下，体检最大的意义在于发现客户未显露的风险问题，及对告知的健康事项，如果会随时间而变化，了解当前时刻的状况。这个步骤的信息寻租现象主要发生在对一约定的体检，可能被体检者事先采取措施，使检出结果“显示”正常，比如服降压药后的高血压检出报告，可能就是一个信息寻租的结果。在这个步骤中要很好地避免信息寻租现象是非常难的，或者说成本过高而没有实际价值。
   (三)核保师核保
    核保师主要根据前两个步骤的情况(业务员报告书、体检报告单)，以及投保资料等对保险标的做出分类，做出合理的核保决定。信息量越充分，核保决定将越准确。核保决定是否准确，直接影响到保险公司经营风险的大小，因此本步骤是风险控制最重要的步骤，深受保险经营者的重视。但同时值得警惕的是，目前不少经营者把核保单纯理解为核保师核保，而忽视了其它步骤。
    当前客户信息在各个公司系统内能够实现共享，但在行业内则是相互封闭的，这样容易造成各公司的重复劳动，使得收寻客户信息的总体成本提高和反信息寻租的成功率下降，因此急需建立一个公用的客户信息管理平台，整合各公司收集到的资料，实现信息共享，同时还应跨行业联网，  比如与各医院相联，将客户的医疗信息纳入平台。不少发达国家目前都建立了这样的管理平台，  比如美国的MBI(国家医疗信息管理局)，就能在线为会员提供投保人、被保险人的医疗信息。
    (四)生存调查
    生存调查是指保险人通过调查获取客户投保情况、健康状况、财务状况、职业与生活环境、生活习惯与嗜好等信息的过程。由此可见，生存调查是打击信息寻租最直接的手段，但由于成本比较高，往往只能采取随机抽查或者针对一些特殊件，如核保师认为有疑点的或风险保额过高的业务进行。因此说生存调查虽然是最直接的手段，对信息寻租者具有较高的震慑力，但由于面太窄，不可能成为最有效益的手段，只能作为一种辅助手段，与其他核保技术一起组成控制风险，提高寻租成本的防护网。
　　二、寿险给付核赔的应对策略
    客户信息寻租的最终目的，就是想在理赔时得到收益。理赔时要面对两方面的信息寻租行为：一是未被核保发现的信息寻租行为；二是受益人隐瞒事故原因、性质与结果的信息寻租行为。与核保时有代理人信息寻租现象一样，理赔时也有工作人员信息寻租现象。面对这几种不同的信息寻租行为，应采取不同的措施。就当前情况来看，最主要的信息寻租行为仍然是未被核保发现的信息寻租行为，所以反信息寻租的技术手段与核保差不多，其中以与生存调查相似的技术——理赔查勘为主。
    (一)提前介入查勘
    从业务角度看，信息寻租又主要集中在健康险和寿险理赔方面，健康险和寿险理赔有一个特点，即保险事故持续期间较长，比如住院医疗、重大疾病提前给付等，如果在保险事故发生早期就开始介入，其意义非常重大。首先保险公司将会有更充足的时间展开调查；其次，通过跟踪调查和与其主治医师面晤，可以得到非常充足的资料；第三，可以较好地杜绝造假行为；第四，通过提前介入理赔，还能加快理赔速度，体现优质服务。
    (二)  加强与公安部门的合作
    目前寿险理赔查勘人员行使调查、笔录的权力是很弱的，缺少法律强制性优势，在当前这种情况下，为了得到充分而真实的信息，借助公安部门的手段及威慑力是非常必要的。
    (三)  内部抽核赔案   
    一方面为了杜绝工作人员的信息寻租行为的发生；另一方面也是为了提高理赔水平，上级主管应每天对核赔案件进行随机抽查，以防止违规核赔和减少理赔纠纷。
核保与核赔分别作为业务的入口关与出口关，在保险经营管理活动中举足轻重，应严格把好关，防止“病从口入”、“病由口生”，但同时应加快服务创新和技术创新，让客户能享受到更多更优的服务。 
［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］2003—04—21
　　［作者简介］卢生华(1971—)，男，大学，工程师，现任中国人寿保险公司重庆分公司客户服务中心主任。