人民法院不应成为保险公司赔案的受理机关

安群

                        （中国人寿保险公司珠海分公司，广东 珠海 519020）

　　［关键词］投保人；旅游意外险；寿险公司；索赔申请；保险人
　　［摘要］这是一桩投保旅游意外险的被保险人在发生意外事故后，未向保险公司提交有关单证提出索赔申请，而是径直向人民法院起诉要求保险公司给付医疗保险金和残疾保险金的案例。投保人（被保险人）未履行法定义务及保险合同约定义务，诉权使用不当，如法院对其主张予以支持的话，会对保险业的发展产生诸多不利影响。也说明向司法机关及民众普及《保险法》的工作任重道远。
　　
　　一、案例简介
　　××年4月18日，林某（化名）与沿海某国际旅社行（以下简称旅行社）签订一份出境旅游合同，双方约定由旅行社提供为期6天的泰国出境游，并保证为游客提供符合保障人身、财物安全需要的服务。林某当日就交纳了团费港币5 040元，并投保了某人寿保险公司的（以下简称寿险公司）旅游意外保险，保险金额为30万元。4月20日随团出发。24日上午，按旅游合同的安排，团队到泰国芭堤雅大象公园游玩。领队(全陪)及泰国地陪鼓励大家参加自费旅游项目“骑大象”，林某一家参加了。林某骑完，同团的方某请林某为其一家照像，林某同意并走上前去拿相机，不料却被方某所骑的大象鼻子打在下颏和左肩上，林某虽在地上翻滚躲避，却仍被大象用脚踢在背上，随身携带的摄像机、照像机、劳力士手表均被损坏。后林某被急送曼谷医院芭堤雅分院治疗，诊断为背部肋骨骨折、左锁骨骨折、肺部充血。返回国内后入某市中医院治疗再次诊断为：1.左侧多发性肋骨骨折并血气胸；2左侧胸廓塌陷畸形并胸膜粘连；3左侧锁骨骨折；4．全身多处软组织挫伤。事件发生后，旅行社将此事件电告寿险公司，寿险公司即安排人员跟踪服务，在对方既未提供保单又未提供有关证明的情况下预付了林某在某市医院的医疗费(泰国治疗费用已由泰国大象公园支付)，并告知林某按保险合同载明的事项准备索赔申请及相关材料，出院后尽快办理索赔手续以便寿险公司理赔。  
　　但林某迟迟未与寿险公司办理相关手续，寿险公司最后等来的是一张法院的传票。原来，同年7月，林某以在此事件中某旅行社有责任为由，将旅行社告上法庭，请求人民法院判令旅行社赔偿其经济损失人民币241 700元和精神损失50 000元等。在一审法院开庭审理调查中，原告认为寿险公司也应承担保险责任，故请求追加某寿险公司为被告。合议庭认为言之有理，某寿险公司与此事件亦有关联，应当合并审理。故当庭宣布休庭，待追加某寿险公司为被告后另行开庭。另据了解，某市的旅行社均参加了某财产险公司开办的旅行社责任保险。 
　　二、法院对本案的审理情况   
　　寿险公司参加了第二次庭审，原告的诉讼请求作了变更和增加，请求被告一(旅行社)赔偿的经济损失增加为250 872．32元，请求被告二(寿险公司)赔偿医疗保险金9 172．32元，残疾保险金240 000元。对寿险公司的诉讼理由是：“原告向被告二购买了旅游意外保险，按照该保险条款的规定，被告应支付医疗保险金和残疾保险金。但原告在中医院住院的医疗费，除被告一支付了4 000元，被告二支付了3 000元，其余均未支付。无奈原告只好求助于法律。”
　　旅行社作了答辩，认为原告林某被泰国大象公园的大象伤害，被告不存在过错。作为成年人应当预见到走到大象正面去拿照像机的危险性，林某因疏忽大意未有预见或轻信可以避免，有重大过错。根据《民法通则》第127条及《旅行社投保旅行社责任保险规定》第7条、第8条，被告一不应当承担责任，故请求驳回诉讼请求，以维护旅游事业的健康发展。  
　　某寿险公司接到起诉状后，多次向原告讲解《保险法》有关索赔规定，动员原告撤诉，原告不同意，于是积极应诉。保险公司的答辩理由是：   
　　(一)本案是两个合同之诉，一是旅游合同关系，二是保险合同关系，不符合《民事诉讼法》第53条的规定。故本案不应合并审理。   
　　(二)原告的诉请毫无事实依据和法律依据，属滥用诉权。   
　　被保险人或受益人必须向保险人提出索赔申请是一切保险索赔案件的必要条件，更是处理纠纷的前置条件。原告不按法律规定和合同约定履行义务，造成我方义务无法履行，其后果应由原告承担。因此，本案不应被受理，我方更不应追列为被告。   
　　综上，请合议庭充分考虑保险案件的特殊性，判令驳回原告起诉，告知其另行向我方索赔。我方会本着真诚、快速、妥善的原则按照条款规定为客户提供服务的。   
　　几方经过了激烈的法庭辩论后，由于达不成调解意见，合议庭宣布休庭。法院向保险公司表示，根据现有法律，法院对劳动争议案件的受理是有前置条件的，即必须经过劳动争议仲裁委员会的仲裁。而《保险法》并未明确规定当事人不能直接向人民法院起诉要求保险公司理赔，因此法院也可以受理。希望保险公司依据原告向法院提供的现有的资料当庭或予以确认理赔数额。保险公司认为现阶段无法理赔，原告应持材料直接向保险公司索赔。而原告由于担心法院判旅行社免责也不同意保险公司先赔。   
　　目前，此案一审判决尚未作出。   
　　三、本案评析   
　　此案从发生到审理过程中，原告当事人及法院的一些观点有不少偏颇不当之处，由于对保险专业知识的缺乏，对有关法律特别是《保险法》的适用存在着错误观点，就本案来说：
　　(一)  本案是关于两个合同之诉，一是旅游合同关系，二是人身保险合同关系。涉及到的关系虽源于同一法律事实，但诉讼标的既非共同、亦非同一种类，不存在共同的权利义务关系，不符合《民事诉讼法》第53条的规定：“当事人一方或双方为二人以上，其诉讼标的是共同的，或者诉讼标的是同一种类，人民法院认为可以合并审理并经当事人同意的，为共同诉讼。”故本案不应合并审理，处理性质不同的诉讼请求。如果法院确认对原告受到的伤害旅行社有责任的话，有关联的是承保旅行社责任保险的某财产险公司，而非某寿险公司。从这层意义上讲，原告列错、法院亦追加错了被告。显示出社会对不同性质保险公司的专业分工模糊不清。   
　　（二）原告的诉权使用是否妥当。司法实践中经常出现人为地设置不合理的条件限制当事人的起诉、反诉的现象，但本案对保险活动中投保人(被保险人)的诉权保护存在问题，扩张了投保人的诉权。   
　　诉权，是指当事人请求法院行使审判权以保护其民事权益的权利。诉权是当事人进行诉讼活动的前提和基础。按照我国民事诉讼理论界坚持的诉权二元论的观点，诉权应包含两方面的含义：一是程序意义上的诉权；一是实体意义上的诉权。当事人有无程序意义上的诉权，属于法院依职权调查范围内的事项。有程序意义上的诉权，法院就应当受理；无程序意义上的诉权，法院就不应当受理或告知其到其他机关申请解决。   
　　诉是诉权的表现形式、实现状态。诉的特征在于：1.诉是当事人认为其民事权利受到非法侵害时期望获得司法保护的一种请求；2.诉是当事人用来保护自己民事权益的一种救济手段。当事人认为其民事权益受到非法侵害，而其向相对人提出的请求又得不到满足时，便只能求助于公力救济。司法救济是公力救济中最终的、最完善的救济方式，诉恰恰是当事人寻求司法救济的途径。实体意义上的诉是指当事人向法院提出的保护其实体权利的请求。这一请求的内容就是原告依据争议的法律事实向被告主张的实体权利。   
　　《民事诉讼法》第26条规定：“因保险合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖。”可见，先有纠纷，方有诉讼。纠纷与争议是保险案件立案的前提。就本案来看：原告未向寿险公司提出索赔申请，未提供索赔单证，理赔程序无法展开，进一步的实体处理更无从谈起，寿险公司既无过错，双方更从无争议，亦不构成纠纷。因此，当事人的诉权使用是否得当、法院应否受理值得商榷。
　　(三)被保险人或受益人必须向保险人提出索赔申请是一切保险索赔案件的必要条件，更是处理纠纷的前置条件。对于劳动争议案件，《中华人民共和国劳动法》第79条、第82条及《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第6条均规定劳动争议发生后，当事人一方可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院起诉。近年来尽管法学界对这一程序要否变革    有不同意见，但法律己明确劳动仲裁是劳动诉讼的前置条件，这是毋庸质疑的。
　　保险合同关系由于其专业的特殊性，对双方的权利义务在《保险法》中亦有明确规定。   
　　原告与保险公司成立了保险合同关系，对此双方均予认可，则双方均应履行法定义务及合同约定义务。《保险法》第22条第1款规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”第23条规定，“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其能够提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。” 《保险法》第24、25、26条均表明，被保险人或受益人直接向保险人提出索赔及提交相关单证是其法定义务，而非向人民法院提出索赔。本案涉及的旅游意外险单证上也清晰提示了投保人这一法定义务。因此，被保险人或受益人必须向保险人提出索赔申请是一切保险索赔案件的必要条件，更是处理纠纷的前置条件。中外保险实践及相关立法、国际惯例皆如此。原告不按法定约定履行义务，造成保险公司义务无法履行。  
　　倘若所有的保险客户在无纠纷的情况下都越过保险公司径直向法院通过诉讼的方式索赔而法院又予以支持的话，恶果有三：1.法院不再是公民(投保人)权利受到侵害时的救济途径，而成为保险公司的理赔受理机关，以目前全国保险客户人数之众且这一数目仍在增长的情况，恐怕法院是不堪重负的；2.浪费了国家宝贵的司法资源；3.与培养健康、公正和合理的市场经济法律秩序的精神背道而驰，影响我国保险业和保险市场的健康发展。
　　(四) 在审理阶段保险公司无法理赔的原因。保险事故发生后，索赔、理赔的过程与司法机关处理案件的过程有一定的相似性。当事人先向保险公司报案尽到通知义务，然后提出索赔申请并提供保险单正本及事故证明文件等，保险公司受理、立案并展开对损失的调查，以确认保险事故的性质、原因、损失程度以及其它是否影响保险责任之有无或大小的事实，从而判定是否属于保险责任范围，决定是否可以赔偿或不予赔偿。结案后须将所有原件立卷归档、保存数十年。在业务规范方面各保险公司有严格的要求并定期进行检查。被保险人或受益人的索赔单证及相关证明资料必须完整。   
　　具体到本案，原告投保的旅游意外险是典型的意外伤害险种，其受大象袭击一事符合意外伤害事件的构成条件(外来的、突然的、非本意的、非疾病的原因引起)可以判定为意外伤害事故，但涉及到理赔，工作人员则必须依据其提供的资料去医院查勘调查，核实治疗费用。如果要申领残疾保险金，则须首先确认治疗是否终结，如终结则须到指定的法医鉴定中心进行残疾程度鉴定。这一系列工作都是在庭上难以完成的。因此，原告必须到保险公司书面申请索赔，理赔程序才能展开。   
　　1995年10月1日颁布的《中华人民共和国保险法》实施已近8年，2002年10月修改后的新《保险法》也已实施，但司法实践中不少法官离对其正确适用还有很大差距，这也是保险案件中造成保险公司屡屡败诉的尴尬局面的原因之一。保险公司一味的沮丧和埋怨是无济于事的，应直面这种现状，积极应对：一方面以各种途径，如新闻媒体、热线服务电话、营销拜访时加强对保险客户的宣传，有关权利义务在投保前后明示告知，以减少不必要的纠纷；另一方面在与法院打交道时应主动加强沟通，介绍专业知识，因为法官并非通才，遇到专业案件他们也会学习探索，然而专业资料的缺乏使他们的目光不得不停留在《保险法》和审判手册上，加上任何法律都有空白点，不可能涵盖一切，而案情又千差万别，故在运用自由裁量权时会从保护客户权益出发作有利于被保险人的解释；此外，还要积极通过有关部门呼吁最高人民法院尽快结合司法实践中的经验出台有关《保险法》的司法解释，以弥补现行《保险法》的局限性。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］2003—05—07
　　［作者简介］安群(1967—)，女，1989年毕业于西北政法学院，经济师、政工师，具律师资格，企业法律顾问资格和执业证书，现任中国人寿保险公司珠海分公司人力资源部经理。