产险公司发展健康险业务要慎重

胡毅

                         (华安财产保险股份有限公司，广东 深圳 518010)

　　［关键词］健康保险；产险公司；市场潜力；风险控制
　　［摘要］《保险法》经过修改后，明确规定财产保险公司也可以经营短期健康保险业务，作为一个新的业务范围，财产保险公司在开办时，对其应该有充分的认识。从现在各公司对健康险的经营情况分析，无论是我国还是在有百年经营历史的西方发达国家，这个险种都是一个高赔付率、高成本、无利润（或低利润）的业务，所以在开办健康险业务时应注意采取谨慎的态度，明确健康险的营销定位，开发适销对路的保险产品，开发健康保险信息管理系统，强化风险管理观念，丰富风险控制手段。
　　
　　随着新《保险法》的实施，一些产险公司开始把开办短期健康险业务作为新的增长点，希望通过开办这一险种促进业务的发展，改变目前产险业务增长幅度缓慢的现状。在看到发展机遇的同时，对于健康险的高赔付率、高经营风险、高理赔难度和不易管理等问题，也应有一个清醒的认识。
　　一、健康险业务经营中存在的风险
　　在我国保险实务中，健康险业务一般是指商业医疗保险，即是以人的身体为保险标的，承保被保险人手术费用，住院、护理、使用医院的设备的费用、各种检查费用、医院杂费和病人住院补贴等。其风险主要是门诊费用和高档的医疗费用难以管控。从现有各公司对健康险的经营情况分析，无论是我国还是在有百余年经营历史的西方发达国家，这个险种都是一个高赔付率、高成本、无利润（或低利益）的业务。
　　目前，我国所开办的百余个健康险种中有近三分之一的险种是亏损的，个别险种赔付率高达500%以上,特别是门诊费用。由于医院的药品销售收入占医院总收入的一半以上，一些医疗单位和医生为了自身利益，往往不考虑患者的实际病情，一味地开“大药方”，想方设法让患者做各种设备检查，拖延病人住院时间等等，加大了费用支出。虽然社会保险的医保卡对于贵重药品的消费做了限制，但“一人保险，全家吃药”的现象并不能杜绝。
　　健康险的高赔付率除了该险种固有的高出险率，医疗机构、医生以及患者的“道德风险”外，还有一些属于保险公司方面的因素，如产品方面的、管理方面的、体制方面的、统计方法不当等因素。如早期开办的产品本身在保障范围、费率精算等方面不完善，缺乏有效的管控措施和经验；由保险公司的经营机制带来的弊端，使考核经营情况时，单一考核该险种，而没有考虑其直接带来的其它效益险种和社会效益。
　　二、健康保险业务的市场潜力和发展趋势
　　健康保险在我国起步较晚，但发展空间非常大。一是我国正在加紧实施基本医疗保险制度，自1998年12月国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，我国的基本医疗保险发展迅猛。但从医疗保险覆盖的人群来看，目前全国人口79.56%的非城镇职工、城镇中的个体劳动者、私营企业从业人员和乡镇企业从业人员，共计约11亿人未纳入社会医疗保险的保障范围，这部分人群的巨大医疗保障需求，为商业医疗保险的发展提供了巨大的发展空间。二是国家财税政策支持医疗保险发展。2002年5月，国家财政部和劳动保障部联合下发《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，明确了企业有选择补充医疗保险形式的自主权，给予了4%的税前列支的优惠政策，无须再经财政审批。而之前国家税务总局规定只对一年期以上的长期返还性险种给予免征营业税的优惠。三是老百姓日益增长的医疗服务需求。随着居民收入的不断增加和医疗技术水平的提高，人们的医疗消费会不断增加，对基本医疗服务以外的高质量、高层次的服务需求也会越来越多。特别是在象珠江三角洲这样的经济发达地区，农民的收入较高，健康保险的市场潜力巨大。据2001年全国50个城市的一项保险调查显示，居民购买健康保险的需求为57.3%，在人身险的各类险种中排列第一。现在，社保在制度上有许多限制条件不能满足居民的需求，老百姓的看病压力非常大。根据近年全国卫生总费用、年人均医药费用和GDP等三方面指标预测，预计2010年中国商业医疗保险的市场总规模将达到4 000亿元。另外，近期国务院领导对发展商业健康保险作了重要指示，鼓励商业保险公司参与社会保障体系，为商业健康保险指明了发展方向。
　　我国已是世界贸易组织成员国，国外的健康保险公司急切地进入这块市场，它们有的打出“誓做中国健康保险领头羊”的旗号，有的提出“保本不亏”的经营思路，有的甚至“不计成本”地发展健康保险。这些公司显然看到了健康保险的经营风险，同时更看到了健康保险的发展机遇。
　　三、产险公司开办健康险业务应注意的几个问题
　　1.对开办健康险应采取谨慎的态度，不能只看到其巨大的市场潜力而盲目上市。健康险毕竟是专业性很强的高风险业务，应在充分进行市场调研，建立自身的风险评估机制后再推出。
　　2.明确公司健康险的营销定位。制定公司营销战略必须事先分析公司的资源条件，即公司在人、财、物、技术与能力方面的条件，然后进行市场细分、定位、营销组合，以其优势产品吸引足够数量的顾客，占有一定的市场份额。健康险业务在西方经济发达国家是一个普及的险种，有较好的发展市场。这并不是因为该险种在国外能控制其赔付率，其实由于国外多数医疗机构是私立性质的，医疗费用更难管控，而是由于他们在产品开发战略上把开办健康险作为扩大和稳定客户群体、销售效益主险的措施。目前，我国的寿险公司也是这样，除重大疾病保险外，多把健康险作为附加险种推出，如意外伤害附加医疗险、各种养老险附加医疗险等。
　　开办健康保险的目的不在于占领健康险市场，而是要带动其它保险业务的发展。例如，若承保了某乡镇的农民健康险，目的是要把该乡镇企业的其它财产险业务统保起来；若承保了高新技术企业的职员健康险，目的是要把该企业的财险、车险、责任险、货运险等等统保起来。如果搞错了方向，抓错了重点，不但不能促进业务发展，反而会给公司带来新的、巨大的风险。
　　3.开发适销对路的健康保险产品。健康险的保障基本分为三大类，即疾病型——患有保险条款列明的疾病则给予约定的保险给付；费用型——对被保险人的医疗费用给予补偿：补贴型——对被保险人由于罹患疾病而造成的收入中断和减少给予补助。新产品可先以补充医疗保险需求为基础，借助社保的强制性监控力量，逐步积累风险管理经验。另外，由于门诊医疗费用难以控制，相比之下住院医疗情况治疗方案较易于监控，可先开发住院医疗费用补贴型险种。同时，为控制总赔偿限额，可约定“保金封顶”的条款。
　　4.开发健康保险信息管理系统，建立信息管理平台。作为一项专业性很强的新业务，保险公司必须加强对健康险的研究，要进行医疗保险经验数据的收集和整理，提高健康险产品的条款设计和费率厘订的科学性，在细分市场的前提下开发各种不同客户群的健康险产品。保险公司与医疗机构应积极合作，比如建立共同的研究基金、成立共同研究机构及建立“风险共担，利益共享”等合作办法。
　　5.强化风险管理观念，丰富风险控制手段。要与医疗机构密切配合，成为利益共同体，改变保险公司在医疗保险中仅承担付费的义务而在医疗过程中对定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性等方面无权过问的被动局面，保证商业健康险的稳定发展。
　　［编辑：郝焕婷］
　　［收稿日期］2003—04—01
　　［作者简介］胡毅（1970—），女，本科，经济师，现任华安财产保险股份有限公司深圳分公司非车险部经理。曾在《金融时报》、《金融早报》、《特区保险》等报刊上发表文章20余篇。