论医疗责任保险的发展

韦松

                               （中国人民保险公司，北京 100052）

　　［关键词］医疗责任；责任保险；医疗事故；体制改革；医患关系
　　［摘要］从宏观角度分析，不论法律环境、医疗体制改革的政治环境和社会观念的变化、维权意识的提高，均给医疗责任保险的发展提供了广阔的空间，但也不可否认，法律的未完善性、医疗体制改革的阶段性以及人们的保险意识和医疗机构对医疗责任保险的误区还在较大程度上影响这一险种的发展。我们应充分认识到这种环境特点，抓住这种利大于弊的时机去认真分析医疗机构的需求，改造已有的医疗责任保险产品，以满足医疗机构转嫁风险的需要，最终降低医疗纠纷，使医患双方的合法权益得到维护。
　　
　　一、医疗责任保险发展的法律环境
　　随着我国法律制度的进一步完善，许多法律均有对经营者造成他人损失应承担经济赔偿责任的规定。如《民法》、《交通事故处理条例》、《建筑法》等。具体到医疗事故及纠纷处理方面，则有《民法》、《条例》、《消费者权益保护法》(以下简称《消法》)等法律法规。特别是《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的出台，使得医疗机构的职业风险增大。
    长期以来，确定医疗事故赔偿标准的是国务院1987年6月29日专门颁布的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）和各省市制订的相应《实施细则》。根据这一行政法规，确定为医疗事故的，根据事故等级(共三级)、情节和病员的情况给予一次性经济补偿，补偿标准由各省、自治区、直辖市自定。以执行赔偿标准较高的上海为例，一级事故(死者系16周岁以上的)补偿3 000元~15 000元；二级事故补偿3 000元~20  000元；三级事故补偿800元~4 000元。随着我国经济发展水平的提高以及对人的价值认识的改变，这一标准已经严重滞后，完全不能适应解决医疗事故、医疗纠纷的需要。在实际操作中，医疗机构及有关部门也认识到按照此种标准赔偿既不合理又不现实，往往采取与患者协商的办法来确定赔偿金额。对于诉至法院的医疗纠纷，越来越多的法院倾向于适用《民法》规定的赔偿原则和赔偿范围。
2002年9月正式实施《条例》，该条例扩大了原《办法》中规定的“死、残、障”的后果范围，将医疗事故划分为四级，取消了医疗差错的分类。新增加的第四级医疗事故是指“造成患者明显人身损害的其他后果的”。对于属于医疗事故的，由医疗机构承担包括医疗费和精神赔偿抚慰金等11项赔偿（见表1）。
   《医疗事故处理办法》与《医疗事故处理条例》比较
　　表1
　　比较项目《办法》
   （1987年颁布）《条例》
　　（2002年颁布）评价行为人医务人员医务人员、医疗机构范围扩大发生时间诊疗护理过程中医疗活动过程中范围扩大客观表现诊疗护理过失违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规范围扩大、具体化、可操作性强损害后果造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍造成患者人身损害范围扩大因果关系直接未要求直接因果关系要求降低责任承担
　　方式定额补偿按实际发生和当地生活标准进行赔偿金额提高由于《条例》的出台，使发生医疗事故后医疗机构的赔偿责任增大。2002年4月1日，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)也开始施行，其中明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错举证责任倒置的规定使得医院如果拿不出证据证明自己是清白的，法院将判医院败诉。在过去，医疗诉讼适用“谁主张，谁举证”的原则。患方由于对医疗专业技术知识知之甚少，且治疗记录和其他材料都掌握在医疗单位手中，举证处于劣势，难以保护自己的权益。《规定》主要是以保护弱势群体的合法权益，强调医患之间以公正、公平、公开为出发点，采用举证责任倒置的原则，将举证责任划分给了医院一方。医院的经营风险明显提高，医疗机构自身已难以承担这种风险，于是便出现了通过交纳一定保险费而转嫁这种赔偿责任的要求，医疗责任保险的需求大量产生。
　　但我国处理医疗事故和纠纷的相关法律制度仍不完善、不协调，影响了医疗责任的认定，使医疗机构经营缺少明确的依据，也影响了保险公司对医疗责任保险经营风险的预测。虽然国务院1987年颁布的《办法》被十易其稿的《条例》取代，但《条例》与《民法》的关系及发生医疗事故和纠纷时的法律适用，在司法实践中仍存在不同的观点。
    关于医疗事故和纠纷的处理，  目前在适用法律上，有四种不同的主张：
    1．严格按照国务院2002年颁布的《条例》来进行。这种主张主要是医疗卫生系统的工作人员。这种主张的缺陷在于《条例》作为一部行政法规，它所规定的内容远远超出了行政法规的范围，增加了经济赔偿部分。此外，还有来自它与国家基本法律的冲突问题。具体说，就是与《民法》的规定相矛盾。  《条例》仅规定了医疗事故的处理规则，但对于尚未构成医疗事故的医疗纠纷，  《条例》规定医疗机构不承担赔偿责任，但依据《民法》，只要有医疗过失即应成立损害赔偿责任，而不考虑损害结果是否严重到构成医疗事故，在计算损害赔偿金额时则适用该法第119条关于人身损害赔偿的规定。
　　2.根据《民法》的规定，按照侵权损害赔偿来进行。持这种主张的专家、学者比较多。其主要根据和理由就是医疗行为是属于平等主体之间的民事行为。发生损害后，有过错的一方应该承担民事赔偿责任，而不是按照《条例》来处理。
　　3.按照《消法》的规定来进行。它主要是消费者协会一方和广大消费者的主张。其依据是患者的就医行为仍然是一种消费行为。为此，消协也组织过多次理论探讨。然而，这种观点仅限于理论探讨阶段，在司法实践中还没有被采用。
    4.按照合同纠纷来进行。我国有相当一部分学者这样主张：就医行为就是患者与医院签订医疗服务合同的行为，一切必须依照合同的约定来操作，造成损害属于违约行为，应该承担违约责任。但此观点缺乏具体的法律来规范操作，如果按照现有《合同法》的规定来执行，许多条款都不适用。
    由于司法界的认识不统一，在司法实践中就同一个医疗事故或纠纷，通过卫生行政部门裁决和法院判决的结果会大相径庭。
　　因此，笔者认为，《条例》仅应规定行政处罚方面的内容，而将赔偿问题适用《民法》规定；但在目前《条例》已经出台的状态下，则应采取下述方法：（1）现阶段，应该通过立法机关制定《医疗事故处理条例实施细则》，在医疗机构因为过失造成患者的人身伤害的责任认定上和依《条例》承担的经济赔偿责任上，与通过《民法》适用侵权而承担的经济赔偿责任保持一致，以维护法律的尊严，也防止人们通过选择法律适用而造成新的不公平现象；（2)积累经验，用五年左右的时间，制定一部专门调整医疗过失的民事特别法——《医疗过失法》。医疗责任保险的范围是医疗过失责任，《条例》作为行政法规，其调整范围只是限定在医疗事故范围内，不包括其它医疗过失行为。处理医疗过失责任需要制定一部全面的、具有可操作性的、法律层级较高的《民法》的特别法作为法律依据。《医疗过失法》的内容至少包括医患法律关系、医疗过失认定标准、医疗过失的专家鉴定原则、专家鉴定人员的组成、鉴定程序、过失责任的归责原则、过失行为与损害结果的因果关系、医疗过失的赔偿及对于医疗机构和责任医师、护士的处罚等。
　　二、医疗体制改革后对发展医疗责任保险的要求
　　随着中国社会人口老龄化，生活质量普遍提高，医疗费用会在目前的基础上持续增长。根据海外研究，人均本地生产总值增长1％，人均医疗开支将上升1．67％。20世纪90年代中期以后，中国医疗卫生总费用的年增长速度达到了12％至18％的水平，而同期GDP增长速度则为8％左右。医疗体系的现有结构和财政补助方式都难以适应新的卫生需求和国家经济状况。将过去福利型医院逐步转向准商业、准市场化的运作模式，医疗机构赢利与非赢利性划分并分类管理就是解决这一问题的重要举措。
    医疗体制的改革将使老百姓成为最终的受益者，另一方面医疗机构离开了国家的扶持与照顾，渐渐走入商业化运作的模式，而这种模式将要求医疗机构承担经营风险。非赢利性医疗机构不以赢利为目的，但发生医疗事故后要承担相应的经济赔偿责任，这种资金从何而来?我国的执业医师人事上归属于其工作的医院，其工资与其所从事工作的风险性不相适应，效仿国外独立执业医师自行承担高额医疗责任保险费用的作法在我国行不通。一旦发生医疗事故，让责任医师承担高额的民事赔偿更是不可能。现阶段，医疗责任还是由责任医师所在的医疗机构承担。医院在这种宏观形势下会开始注重经济效益，关注自身风险的转嫁，会通过加强医院内部管理，提高医院运营效率，通过购买保险将风险转嫁，借助专业机构处理医疗事故和纠纷以适应改革和自身生存的需要。
    但笔者认为，应将医疗责任保险纳入医疗体制改革中，从政策角度规定非赢利性医疗机构医疗责任保险的保费可以从成本中列支，以便能够真正将医疗责任保险机制引入到其经营活动中。
    赢利性医疗机构也必须适应改革的要求，在努力提高自己服务水平的同时降低经营成本以实现赢利目标。通过购买医疗责任保险来固定处理医疗事故和纠纷的成本，是其在这种改革的形势下的明智选择。
　　三、医疗责任保险发展的社会环境
    以前个人与单位有着极其密切的联系，人的生老病死几乎全离不开单位。但随着我国经济体制和政治体制的改革进程，单位所拥有的社会职能逐渐被剥离出去，由社会承担，人的生老病死也逐渐由社会负责，但人们传统观念的改变需要一定的时间。因此在转轨期间，人们对这种转变产生了不适应，产生出一种缺乏安全感的敏感心理。
    另一方面，由于这种体制正处在建立过程当中，尚有许多不完善和不到位的地方，如伴随着产业结构调整，国有企业改革，出现了一些下岗人员，一些退休职工的保障出现问题，一部分人的生活水平有所下降，因此人们对这种改革的正确性产生了怀疑，进而加剧了这种不安全感。在医疗领域，则表现为一旦发生医疗事故或纠纷，就会对医疗的赔偿产生强烈的要求以期消除不安全感。
    而另一部分由于改革开放而受益已经达到了小康生活水平的群体，由于生活水平的提高，对自己的健康等方面的需求满足问题日益关注，对医疗服务水平的要求也越来越高，而在我国普遍不高的医疗服务水平的现实中则极易产生不满情绪，从而引发医疗纠纷。
    随着我国法律制度的逐渐完善，人们的维权意识逐渐提高，这种提高与人们普遍具有的不安全感结合，使大家更关注自己的利益是否受损，而尚未关注其他人的利益或者全社会的利益。在出现损害自己权益的时候，他们会毫不犹豫地采取一切可以采取的手段去要求社会保护，要求致害者赔偿。这也是医疗纠纷愈演愈烈的社会原因。
    同时由于法律规定及处理程序上存在的不合理状况，使患者在医疗纠纷中长期处于弱势，为了更好地保护弱者的权益，实现真正意义上的公平，我国的舆论、传媒对于医疗事故和医疗纠纷也通常倾向于同情患者而令医院尴尬不已。最近几年，我们从报纸、电视等媒体看到的医疗纠纷赔偿事例越来越多，而赔偿金额也不再局限于几千、几万元人民币的范围内。2001年，湖北省高级人民法院审结龚琦峰、龚琦凌两脑瘫患儿诉该省人民医院人身损害赔偿一案，判医院赔偿两患儿后续治疗康复费、护理费、精神损失费等290余万元。这一赔偿数额，成为迄今中国内地医疗事故最高赔偿额。2002年5月24日《潇湘晨报》报道，患者蒋石佑在做完粘连性肠梗阻手术后，发现自己的小肠竟然只剩下短短的60厘米。为此他向医院提出了高达604万元的巨额赔偿。在这些宣传中，媒体的宣传态度无疑对老百姓产生了极大的舆论导向作用，令一些具有类似情况的患者或家属争相效仿。
    处在医疗纠纷风口浪尖上的医疗界人士认为，随着社会的进步，人们自我保护意识逐渐增强，纠纷越来越多，赔偿越来越高是必然趋势。在目前的新形势下，医院发生医疗事故在所难免，一旦发生了，就要对患者进行赔偿。而且随着经济发展，患者要求赔偿的金额可能越来越高，医院的财力负担和医生的心理负担越来越重，医疗纠纷的不断增多使医患矛盾加剧。医院一方面呼吁医疗行为具有特殊性，不主张无原则的赔偿；但另一方面，为了避免因为出现医疗事故和纠纷而对自己的声誉造成负面影响，通常会与患者或者家属采取“私了赔钱”的方式解决纠纷。这种矛盾的心态及做法上的无原则性，客观上也加剧了医疗纠纷的上升趋势。
    随着医学的迅速发展，医生技能的全面化受到制约，医生通常会集中全力致力于某一领域。医学过度的专业化，使医生忽视病人首先作为人的权利，加之医药费用高涨，病人与医生之间关系愈加紧张。随着《条例》的出台和举证责任倒置等规定的实行，医务人员面临的风险越来越大，不少医生均对未来表示忧虑。为了降低医疗风险，医务人员采取增加检查项目，使用保守治疗的消极态度。已有不少医生离开了医院，不再从事诊疗工作，很多人员表示不希望自己的子女将来从事这一职业。医务人员所采取的这种消极态度也在一定程度上增加了病人及家属的反感，对立情绪更加严重，进而加剧了医患关系恶化的程度，给医疗纠纷处理带来负面影响。
    社会观念的改变，群众索赔意识的提高和维权思想的强化使得医疗机构逐渐认识到其所面临的职业风险已成为一种现实的风险，迫切需要引入保险这种中间机制来帮助其转嫁风险。
    四、公民的法律意识和医疗机构的保险意识尚待提高
    我国的法制化建设正处于逐步建立的阶段，广大群众还没有形成将医疗事故和医疗纠纷诉诸法律的自觉性。
    在公民法律意识尚处于低层次的阶段，医疗机构的最大烦恼是病人或家属的吵闹，医生的最大担心是病人或家属的报复，而对于赔偿责任的多少倒在其次。这与发达国家发生医疗纠纷必诉诸法院的做法形成鲜明的对比。
    另一方面不可否认，社会对于责任保险的认识还十分初级。随着生活水平的不断提高，人们首先想到的是与自己息息相关的家庭财产保险、汽车保险、人寿保险，对于自己可能给他人造成损失的责任保险则认识不足，且对责任保险还存在许多错误认识，这些在一定程度上也影响了医疗责任保险的发展。
    据有关资料显示，发达国家商业保险公司责任保险的保费一般要达到其总保费收入的30％以上，而我国责任保险的保费占比在2001年仅为4％，虽然其中包含有统计口径不同的因素，但相对于车辆险、财产险等传统险种的发展程度，责任保险则无论是从发展时间、规模和经验上，均属于尚未发展成熟的险种。而医疗责任保险也仅仅是两年前才出现的新险种，社会的认知度不够，在很大程度上制约了这一险种的发展。
    在医疗机构面临的医疗职业风险中，选择各种防范风险的措施主要有四个方面（见图1）。
图1医疗机构采取各种措施所占比例
从图1可以看出，加入医疗责任保险的科学分散风险的方式尚未被广泛采用。其原因是多方面的，保险意识较低则是其中一个重要原因。
    不仅如此，医疗机构在医疗责任保险方面也存在着不少误区。具体表现在以下方面：
1.认为只要是向保险公司交纳保费，领回一张保险公司签发的保险单即已向保险公司转嫁了赔偿责任。殊不知在保险公司经营的险种里面是有责任保险和人寿保险之分的。医院向寿险公司购买的，因患者发生意外而由保险公司给付赔偿金的保险，从保险原理上讲是医院代患者购买保险。如果发生可归责于医疗机构责任的情况，患者在得到保险公司的赔款后，仍有权向医疗机构要求其承担侵权的赔偿责任。在此种情况下，医疗机构只有购买医疗责任保险，才能真正转嫁对于患者的经济赔偿责任。
　　2.部分医疗机构对保险的认识存在偏差。认为医院如果投保医疗责任保险，等于对自己的医疗护理水平没有信心，会影响医院的声誉。这种想法实际上是对医疗职业风险存在的客观性估计不足，对保险的保障作用没有正确认识的片面想法。
　　3.部分医院对保险功能认识不清，将医院对患者的“赔偿责任”简单地认同为保险公司依据保险合同的“保险理赔责任”。他们认为，只要是医方承担的医疗责任都应由保险公司理赔。但医疗责任保险是承担医疗机构依法应承担的赔偿责任，对于医疗机构自己主动承担的责任，按保险条款规定并不是一律给予赔偿的。另外按照保险条款规定：被保险人向保险人申请赔偿时，应提交保险单正本、事故鉴定书、裁决书以及保险人认为必要的其他单证材料。多数医院及医务人员对这种保险理赔流程存在着不满，认为要获得这些单证就得公开医院发生的医疗事故，并且医院要做的工作不少于甚至还多于医院自己单独处理纠纷的工作。
　　医疗机构通过分析自己的经营风险，对是否保险进行权衡。保险公司实行的是“集万家保一家”的大数法则原则，因此费率的测算不仅包括要支付赔款部分的纯保费，还包括抵付各项合理营业费用、税金及少许预期利润的附加保费。由于医疗机构在长期财政支持的背景下对于自己的经营风险没有一个正确的认识，造成保险意识不强，因此产生只有风险高的医疗机构投保的逆向选择现象。由于投保的医疗机构数量有限，势必造成赔付率很高，保险公司出现经营亏损。保险公司为了充实资金力量会提高保费，从而导致风险次高的医院也会退出，而保险公司经营的风险就又会提高以至陷入需要再次提高保费的恶性循环当中。因此应该通过在一定时期内实行强制保险的办法，要求所有医疗机构参加保险。这样规定，一方面有利于保险公司积累风险资金，另一方面也有利于促进医疗机构迅速转变观念，通过购买医疗责任保险从而最终保障社会公众和医疗机构的合法权益。而这种做法最终将因为规模经济使得保险公司平均成本逐步下降，带来保费的下降，从而使医疗机构负担保费下降，进而使广大患者负担的医疗费用下降，从而使全社会受益。
　　［编辑：郝焕婷］
　　［收稿日期］2003—04—14
　　［作者简介］韦松(1969—)，女，清华大学工商管理硕士，现任中国人民保险公司责任信用险部总经理助理。承担举证责任。