对健康保险骗赔的分析及其防范

卢颖荣

                              (中国人寿保险公司天津分公司，天津 300202)

　　［关键词］健康保险；保险欺诈；风险防范
　　［摘要］我国保险欺诈的重心已逐渐转移至健康保险领域，据不完全统计，每年保险公司因健康保险骗赔事件损失金额数以亿计。因此，应坚决打击保险欺诈行为，建立良好的投保秩序。为此，各公司应首先加大保险知识的普及力度，加强对保险代理人的教育培训和惩罚，同时要协同地方司法行政机关一道携手共同打击骗保行为。
　　
　　目前健康保险市场尚处于发展阶段，健康保险骗赔近年来呈逐年上升趋势，严重扰乱了保险市场秩序，威胁了广大保险客户的潜在利益，因此，必须采取切实措施加强防范。
　　一、健康保险骗赔的主要手段及其表现
　　1.带病投保，不如实告知。一是已经在医院确诊，为骗取保险金而投保，故意不如实告知。二是已有不适症状，但未确诊，投保是为了把疾病治疗的风险转嫁给保险公司。
　　2.冒名顶替。“一人保险，全家看病”，是一种较为常见的骗赔方式。因我国医疗制度不完善，导致此种诈骗方式容易成功。少数团体投保单位有意只投保一部分员工，节省保险费，待出险时，则采用冒名顶替的方法，骗取保险金。
　　3.编造虚假出险。除了常见的虚构保险标的投保骗赔外，健康保险中常见的还有在观察期内患有重大疾病、高残、身故，故意将时间推后，等过了观察期后再报案，申请鉴定，或伪造相关证明材料，把出险时间置于责任期内，向保险公司骗取保险金。
　　4.夸大损失程度。健康保险主要涉及医疗费，而此费用保险公司很难掌握。被保险人开“搭车药”，治“搭车病”的现象相当普遍，保险公司对此防不胜防。
　　5.就诊时隐瞒病情。就诊时对医院隐瞒既往病史，导致保险公司拿不到证据，明知投保人不可能如此突然出险，也不得不予以赔付。
　　6.拟订虚假协议，加大保险公司责任。常见于事故案，被保险人的医疗费用按责任本已由第三方承担，被保险人为从保险公司得到医疗保险金，与第三方达成一致，签定虚假赔付协议，其中不涉及医疗保险金，而向保险公司申请医疗保险金赔付。如此种种，不一而足。
　　二、健康险骗赔的成因分析
　　1.社会医疗制度不完善。我国医疗制度正处在改制时期，相关制度还不完善，病人身份核对、病情记录、病案管理、病理报告、诊断证明的出具、医疗用药、费用收取等都存在不同程度的问题，医疗信息的共享在极大部分地区尚未建立，给保险公司的调查取证带来一定的难度。
　　2.逆选择。这一因素在健康保险中表现得尤为突出，社会转型时期医疗费用是百姓最为担心的问题，在还没有其他途径能够解决其医疗负担的情况下，人们一旦自觉不适，即向保险公司寻求风险转嫁。造成保险公司的赔付率居高不下，与根据生命表厘订的保险费率极不相称。
　　3.社会上一些不良风气助长了骗赔案件的发生。当前社会对保险行业的不了解以及个别从业人员有损行业形象的不良行为，导致了部分社会成员对保险业存有偏见，进而为骗赔大开方便之门，甚至协助骗赔。骗赔人员能通过各种途径得到虚假证明，就与之有直接关系。
　　4.保险公司粗放型经营政策。各公司的经营政策对公司的营销、核保、核赔工作的指导原则有决定性的影响。目前我国尚有不少公司还没有改变经营策略，继续粗放经营，产生大量的劣质业务，加上以赔促保，人为的鼓励了保险诈骗行为。
　　5.营销人员的利益驱动。某些营销人员在佣金的利益驱动下，置公司利益和保户利益于不顾，欺骗客户和保险公司，后又唆使客户骗赔，并以此来炫耀自己的“成绩”，影响极坏。
　　6.现有法律不健全，缺乏专业司法人员。由于保险诈骗罪是结果犯罪，没有保险诈骗未遂罪，即如果没有造成实质性后果和损失，尚不构成保险诈骗罪，无法追究其刑事责任。目前公安部门对于保险欺诈未遂的案件，一般采取批评教育的办法。又因保险行业是个新兴行业，我国司法界对保险纠纷判定积累的经验极少，熟悉和掌握保险专业知识的司法工作人员更是寥寥无几，有的司法裁定一味地偏向被保险人，导致司法的不公正，客观上纵容了保险诈骗。
　　7.保险公司内部管理不规范。服务不到位，让保户有借口；保险条款不严谨；错误承保；开展不具操作性的险种，如某些与医疗机构订立的以特约承保的险种，因所有出险证明都由投保人出具，保险人根本无法控制风险。
　　8.残疾鉴定不规范。残疾鉴定直接决定赔付额，规范的残疾鉴定是控制理赔风险的有力保证，但仍有一些公司的残疾鉴定工作不规范，残疾鉴定不是由鉴定机构出具，而是由理赔部门自己核定，让保险欺诈有空可钻。
　　9.被保险人单位袒护被保险人，不配合保险公司的调查，出假证，导致保险公司难以找到有利的证据，保护了保险欺诈行为。
　　10.保险公司信息来源孤立，有效措施不足。反欺诈对于一个以赢利为目的的商业保险公司来说确实有点力不从心，信息来源不足，取证困难是困扰许多公司的难题。
　　三、健康保险骗赔的风险防范
　　1.大力宣传保险法规，增强公民保险法律意识。我国保险业才刚刚起步，人们对保险业还有一些错误认识，加之人们的法律意识普遍比较淡薄，对保险欺诈不能严肃对待，加大保险法律知识的普及和宣传工作，可以形成一个打击保险诈骗的良好社会环境。
　　2.建立健全保险公司核保核赔制度，提高防范和抵御风险的能力。避免理赔权力过分集中，防止以权谋私，杜绝人情案。加大核保生存调查力度，把保险欺诈拒之门外。加大理赔查勘力度，实行查勘与理算分离等，增强反欺诈的能力。
　　3.加强代理人管理。新修改的《保险法》对代理人的管理和奖惩专门做出了一系列规定，各公司可按照这些规定加强对代理人的管理教育，做到奖惩分明，执法严格，对于工作不尽心尽职的坚决予以清退。
　　4.建立健全同业之间信息共享制度。单个公司在风险面前显得势单力薄，只有同行业联合起来，实行资源共享，才能有力地实现防范风险的目标。
　　5.健全定点医院制度，加强与医院的合作。促使医院对保险病历书写、疾病检查、用药、治疗及残疾鉴定，符合保险法规，既有效地保护被保险人的利益，又符合医疗规定，这对控制风险，防止欺诈有重要意义。
　　6.与执法部门建立联系，一方面向司法审判机关宣传《保险法》及其有关法律规定，一方面遇到出险事故及时提请司法介入了解案情，防范保险欺诈行为发生。保险公司毕竟只是一个企业，从事反欺诈调查还有许多法律障碍，如无刑事取证权、强制措施权等，因此，保险公司应借助公、检、法及社会各方面的力量，才能做好防范工作。
　　7.转变怕打官司的陈旧思想，不惜赔，更不滥赔。通过保险公司胜诉的典型骗赔案件，加大宣传力度，震摄犯罪。理赔人员应形成正确的诉讼观，一味的怕打官司，息事宁人作出有违《保险法》规定的让步，只能损害公司利益，纵容犯罪。
　　8.加强理赔工作人员的业务培训，培养既懂保险，又懂医学、法律的复合型人才。理赔风险防范涉及的知识非常广泛，只懂金融保险是远远不够的，必须加强理赔人员的业务培训，形成制度，以增强对保险欺诈的甄别能力。
　　9.建立信息反馈监察制度，对市场条件还不成熟的保险产品，暂时不要推出。对市场风险无法控制的保险业务坚决予以停办。
　　目前，我国保险欺诈的重心已逐渐转移至健康保险领域，各地公开报道的保险欺诈有一些确实让人触目惊心，据不完全统计，每年保险公司因此而受到的损失数以亿计。严格执行《保险法》及有关法律规定，打击保险欺诈行为，各保险公司任重而道远。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］2003—02—29
　　［作者简介］卢颖荣(1970—)，男，主治医师，南开大学在读保险硕士，现供职于中国人寿保险公司天津分公司理赔部。