浅谈一年期健康险理赔后的续期核保

刘嵘

                     (中国平安保险股份有限公司天津分公司(寿险)，天津 300201)

　　［关键词］健康保险；保险理赔；续期核保；风险控制
　　［摘要］一年期健康险理赔后的续期核保是保险公司风险管控的必要措施，但是，如何有效控制风险和保障客户的利益已成为越来越突出的矛盾。解决一年期健康险理赔后的续期核保问题的对策是：加大对健康险的宣传力度，充分展现其在人民群众生活中取得的积极的社会效益，正确引导客户对健康险的认识，使客户真正感受到健康保险就在身边；加强对核保人员的职业道德教育，树立一切为客户着想的思想；健康险的特点要求核保人对所发生的疾病及预后有一个比较全面的认识；加强并完善对核保人员的培训、考核制度；建立核保案例讨论制度，定期对已经核保的案例做回顾性讨论；加强核保人员与理赔人员的沟通。
　　
　　随着社会主义市场经济体制的逐步完善和发展，我国的社会医疗保障制度正在逐步建立并形成规模，保险公司的健康险正在发挥对社会医疗保险的补充作用，并取得了良好的社会效益。但是，保险公司为了控制风险、健康经营，健康险理赔后需要进行续期核保。如何解决好既能控制住风险又能最大限度地保证客户的利益这一矛盾，进行专业化核保是当前保险公司亟待解决的问题。一、目前一年期健康险理赔后的续期核保存在的问题及原因分析一年期健康险理赔后的续期核保是保户发生保险事故，即发生疾病住院治疗理赔后根据发生的疾病及愈后情况，根据条款对保单下一年度做出核保决定。其决定可能为：1.按原条件续保；2.附加特别约定续保；3.拒绝续保。由于不同的核保人对疾病的认识不同，做出的核保决定有时会有失公正，一般会出现以下几种问题：
　　1.对一种疾病除外保险责任的范围过大，产生对保户的不公平
　　例如：被保险人陈××，女性，40岁，因类风湿关节炎、出血性胃炎住院，住院病例记载有甲状腺机能亢进病史。胃出血原因是因服用抗风湿药物造成。续期核保决定：在下一保单年度对被保险人因类风湿疾病、甲状腺疾病、胃部疾病住院治疗不承担保险金给付责任。对核保人做出的上述决定，保险公司最大限度地排除了可能的风险，但对客户来说他失去了还应享受的保障。对类风湿关节炎的客户来说，其病变主要表现在四肢关节上，且此病的病程是一个缓慢渐进的过程。因此，对类风湿关节炎及其并发症除外保险责任应该能够达到控制风险的目的。我们知道甲状腺机能亢进因个体差异有再次复发的可能，因此，有必要对该保户甲状腺机能亢进及并发症除外保险责任。但是不能对全部甲状腺疾病除外保险责任。出血性胃炎的病因明确，是因为服用抗类风湿药物引起的，应属于类风湿关节炎并发症范围，因此，也不能将胃部疾病除外保险责任。还有一些例子，如：因乳腺增生术后，对被保险人乳腺疾病除外保险责任；因子宫肌瘤，对被保险人子宫疾患除外保险责任；因附件炎，对被保险人妇科疾病除外保险责任，等等。
　　2.除外保险责任的范围过小，留下可能存在的风险
　　例1.被保险人王×，男性，45岁，因右肾结石住院治疗。续期核保决定：在下一保单年度对被保险人因肾结石及其并发症住院治疗不承担保险金给付责任。对此核保决定，核保人只考虑了肾结石可能带来的风险，而没有认识到因输尿管、膀胱等整个泌尿系统可能出现结石而住院治疗的风险，因此，将应该排除的风险保留了下来。
　　例2.被保险人刘×，男性，30岁，因左膝关节外伤性滑膜炎、滑膜皱襞综合症、左膝游离体、左膝骨性关节炎住院治疗。续期核保决定：在下一保单年度对被保险人左膝关节疾病不承担保险金给付责任。由于核保人只注意到目前左膝关节的疾病情况，而没有考虑膝关节特殊的生理结构。因为膝关节要承担全身的重量，当膝关节出现病变时它更容易受到意外损伤，因此，还应对左膝关节扭伤除外保险责任。
　　3.对急性疾病治愈后仍然除外保险责任
　　例如：急性阑尾炎术后，一些核保人认为阑尾炎术后可能会发生并发症，因此，需要对阑尾炎术后并发症除外保险责任。但是，从临床医学来说，阑尾炎手术后最常出现的并发症是切口感染，如果切口感染会在术后3-5天内发现，此并发症肯定在本次理赔的责任范围内。而其他并发症发生的机率很小，因此，作者认为阑尾炎术后可以续期核保通过，不除外保险责任。又如：急性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎、颌下淋巴结炎等病症，多数是由于感冒引起，可以治愈。因此，可以不做除外保险责任的约定。
　　4.对一些具有终身免疫力或长期免疫力的疾病仍免除保险责任
　　医学认为患甲型肝炎治愈后患者已经具有终身免疫力，流行性腮腺炎、水痘、伤寒等疾病，患病治愈后，患者一般具有长久免疫力，第二次患此病的可能性较小，因此，作者认为可以不做免除保险责任的约定而续期核保通过。
　　5.在对疾病进行除外保险责任时将并发症、后遗症作为一种格式套用
　　我们知道不是所有的疾病都有并发症和后遗症的，因此，在续期核保时应根据具体的疾病以及此种疾病是否会经常出现并发症、是否会留有后遗症做出核保决定，不能以公式化的形式对所有的疾病进行并发症、后遗症除外保险责任。
　　6.书写疾病名称时使用缩略语或英文缩写
　　续期核保决定也是保险合同的一部分，文字的使用必须规范，不应出现如“再障”、“甲亢”、“DIC”等疾病名称，而应使用疾病的中文全称。
　　续期核保有其自身的特点，其面对的客户是公司的老客户，虽然保险公司为了控制风险、健康经营，有权做出附加条件续保或拒绝续保的决定，但是，做出这样的决定必须慎重。因为这些决定肯定会造成客户的反感或不满。这时核保人不能只考虑被保险人的疾病情况给公司带来的风险，还应根据客户的职业、财务状况、居住环境、已交保费的年期、其他险种的保额以及影响力，认真分析是留住这份保单给公司带来的风险大，还是拒绝这份保单对公司的业务影响大。据美国的调查显示，一个不满意的顾客将会影响25个人的购买意愿，争取一位新顾客所花的成本是保住一位老顾客所花成本的6倍。因此，提高核保专业化水平，使核保决定做到公平、合理是保险公司亟待解决的问题。二、解决一年期健康险理赔后的续期核保问题的对策
　　1.加大对健康险的宣传力度，充分展现其在人民群众生活中取得的积极的社会效益，正确引导客户对健康险的认识，使客户真正感受到健康保险就在身边。
　　2.加强对核保人员的职业道德教育，树立一切为客户着想的思想。摒弃不求有功但求无过的陈腐的工作思路，改变机械化、静态化的工作方式。核保人员应当充分认识到，一个专业、公平、合理的核保决定可以树立公司的品牌，可以为公司创造价值。
　　3.健康险的特点要求核保人对所发生的疾病及预后有一个比较全面的认识。聘请有丰富临床工作经验的医师，经过培训使之成为核保人不失为一种快捷有效的方法。
　　4.加强并完善对核保人的培训、考核制度。通过培训全面提升核保人的工作能力和核保技巧，通过考核检验其工作质量。
　　5.建立核保案例讨论制度，定期对已经核保的案例做回顾性讨论。由于不同的核保人其专业背景不同，对案件可能存在的风险认识不同。通过讨论可以提高认识、统一标准，使核保决定更专业、客观、公平、合理。
　　6.加强核保人员与理赔人员的沟通。通过向理赔人员了解情况、调阅理赔案件、查阅病历等方法，核保人可以对理赔案件有一个比较全面的了解，为公平、合理地做出核保决定提供了保证。同时，通过理赔信息的反馈，可以及时发现核保中的误区或盲点，及时调整核保政策，最大限度地控制风险。加强与理赔人员的沟通还可以使理赔人员进一步了解核保政策和核保思路，使核保和理赔更加协调，达到共同控制风险的目的。
　　专业化核保是广大客户对保险公司的期盼，是保险公司在当前日益激烈的保险市场竞争中求得生存与发展、增强核心竞争力的重要手段，也是保险公司追求的目标。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］2003—01—27
　　［作者简介］刘嵘，男，主治医师，现供职于中国平安保险公司天津分公司(寿险)契约部。