雇主责任险经营策略的研究

郭清

                             (东北大学工商管理学院，辽宁 沈阳 110006)

　　［关键词］雇主责任险；经营情况；问题剖析；经营策略；完善措施
　　［摘要］雇主责任险是保险公司经营的常规险种，在保险业务发展中发挥了重要作用。但近几年来，各家保险公司在该险种的经营上存在赔付率高、利润偏低的问题。究其原因主要是保额较小，分保形式不充分；承保范围不合理；条款规定不明确；理赔环节不严谨。为此在雇主责任险的经营过程中，必须正确理解其保险责任范围的本质，避免进入医疗费保险、误工保险等劳动保险以及意外伤残保险的误区，从再保、承保、条款、理赔等方面进一步完善雇主责任险的经营策略，保证雇主责任险业务能够积极健康地发展。
　　
　　一、近年来雇主责任险的经营情况
　　雇主责任险是保险公司经营的常规险种，在保险业务发展，特别是责任险业务发展过程中发挥了重要作用，担当着重要角色。但近几年来，各家保险公司在该险种的经营上存在赔付率高、利润偏低的现象。以占市场61%份额的深圳某保险公司为例，近年来该保险公司雇主责任险经营情况不理想，赔付率居高，加上每张保单的保额较小，除法定分保外没有其它分保，所以相应赔款摊回就更少，经济效益较差。2000年和2001年的赔付率分别为61.42%和79.11%（见表1、表2。为避免泄露企业商业秘密，本文提及公司名称以英文字母代替)。
　　经过多方治理，2002年1~9月经营情况较前两年有较大的改变，趋势向好，赔付率下降至54.70%，但总体情况仍不甚理想，需进一步完善（见表3）。
　　二、对雇主责任险经营过程中存在问题的剖析
　　从表1、表2、表3可以看出，近年来，各家保险公司在雇主责任险的经营上确实存在着赔付率高、利润偏低的问题，而这些问题的产生背景、环境、起因又决定了今后该业务经营发展趋向的策略，下面结合雇主责任险的业务特点和工作实务，对该险种经营中存在的问题进行剖析。
　　(一)再保方面
　　各家保险公司雇主责任险的绝大部分单张保单保额未超过1 500万元。由于保额较小，保险公司除办理法定分保外，基本没有办理其它形式的分保，加上近年来雇主责任险经营情况不理想，赔付率居高，所以相应赔款摊回就更少，经济效益较差。
　　(二)承保方面
　　由于当地政府劳动部门强制工厂、企业办理了工伤保险，所以部分企业在保险公司投保雇主责任险的工种，相当一部分是危险性高或承保范围较大的工种，如冲压工、啤机工、采石工、注塑工，这类工种在日常生产中经常出现断手、断指等工伤事故，造成出险率高、赔付记录差；另外业务员、外勤人员之类工种，由于工作性质所致，发生意外时，难以界定是否真正与业务有关，按照新《保险法》第18条、第30条及《合同法》第39条、第40条、第41条之规定，当保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释，保险公司在此情形下必须赔付。即保险公司在未能举证和严格控制的情况下，投保的雇主责任险相当于又扩展承保了人身意外险附加医疗保险，承保风险极大。调研中发现许多保单
　　2000年雇主责任险业务统计表
　　表1单位出单数
　　(件)保费
　　(万元)结案数
　　(件)赔款
　　(万元)赔付率
　　(%)A102180.2762119.2366.14B4920.84130.854.07C7164.013546.92〖〗73.3D6342.708232.0074.94E3226.565854.50205.22F5659.186959.0599.78G32〖〗35.491616.5646.66H1744.871621.3347.54I10.54000J3884.564759.5370.4K73105.565558.0655L201185.36252159.3785.98M282383.144350.7213.24N374434.32646364.0083.81O206243.2380218.9290.02P52.74343.79138.03Q288326.00380113.0034.66R5242.913033.2177.38S214.78000合计1 9442 297.012 2181 411.0261.422001年雇主责任险业务统计表
　　表2
　　单位出单数
　　(件)保费
　　(万元)结案数
　　(件)赔款
　　(万元)赔付率
　　(%)A106237.31132202.6085.37B4727.903613.5748.63C8261.6615195.20154.41D7338.7013876.00196.38E43148.426740.8627.53F3230.864856.4299.78G5954.321918.7734.56H〖〗1628.542736.26127.03I85.2670.37.45J2361.234529.848.77K7387.025566.9376.91L216189.83403182.4096.09M320432.34241188.2543.54N402398.031542468.00117.58O174229.57472214.2993.34P48.60000Q364507.00738368.0072.58R4035.86〖〗4424.7268.94S2272.40917.8624.67合计〖〗2 1042 654.844 1742 100.3879.112002年1~9月雇主责任险业务统计表
　　表3
　　单位出单数
　　(件)保费
　　(万元)结案数
　　(件)赔款
　　(万元)赔付率
　　(%)A136225.1774101.1544.92B2913.091818.23139.25C5237.568538.93103.65D14971.505428.00〖〗39.16E4256.066444.3279.06F2215.141525.69169.68G5062.112620.4432.91H15〖〗43.624822.8252.32I114.3950.245.57J2134.293824.8272.38K6991.8110359.12〖〗64.39L177148.28285115.6577.99M252488.925021.184.33N295293.10932286.0097.58O108285.26294177.4462.20P1310.2900Q215315.00209225.6371.63R6642.203625.3460.04S1740.672611.3127.80合计1 739〖〗2 278.42 3621 246.3054.70中扩展了风险极高的员工非雇佣期间责任、门诊医药费条款等附加条款。
　　投保人为了少交保费，常常采用不记名投保、不分工种按统保名义投保或少报投保人数以及不按实际收入确定工资总额等投机取巧的方法，钻保险公司的空子。有些分工种投保的保单，往往出现保单上没有列明的工种，如保单不记名投保了“装卸工”，而索赔资料上的工卡写明该伤者工种为“司机”，从保单内容来讲不在列明的工种范围内，但某些单位司机运货卸货均是常事，从而由工种来确定其工作范围有些含糊。虽然保单特别约定中有“不记名投保，出险时以实际人数计赔”的条款，但在实际理赔时要求客户提供完整的员工花名册又是非常困难的，一方面熟悉业务的客户非常精明，做假后复印一份再加上单位公章，另一方面公司内部的某些经办人协助客户做假，所以不足额投保的比例分摊，在实际运作中实在不多。出险后，按旧条款承保的，不能比例分摊，到期后没有按保单规定作相应的保费调整，造成保费流失；按新条款承保的，保户常用各种手段，使保险人难以掌握准确人数，影响了比例分摊，所以不足额投保现象相当普遍，补交保费与比例分摊赔付方式只是一种形式。
　　由于保单中没有相应的免赔额，被保险人很小的损失也必须赔偿，造成理赔工作量和赔款金额的大量增加，加大了理赔的工作量，影响了理赔工作的效率。2000年某地公司此类赔案数量高达2 218个，2001年达4 174个，2002年1~9月达2 362个，严重影响了理赔工作的效率；同时个别被保险人的雇员出险后，即使是小病，凭借医院的假条，休息误工也长达1个月，增加了赔偿金额。
　　(三)条款方面
　　对于旧条款，首先是条款中工资的定义对于奖金、年终奖、双薪、税金等项目没有明确解释；雇主责任险的赔偿是与投保时的月工资挂钩的，而通常投保时的工资要比实际工资高，增加了赔偿金额；其次是我国公司雇主责任险赔付标准制定时间较早，与深圳市劳动部门现行的工伤鉴定标准、医疗部门伤残鉴定标准不一致，造成雇主责任险赔付金额计算出入较大，同一个赔案在不同理赔经办人手中可能产生不同的结果。
　　对于新条款，首先是条款将“在受雇过程中(包括上、下班途中)”列为责任范围，而在界定“上、下班途中”与“其它途中”相当困难，造成赔案事故原因鉴定的模糊。曾有某保险公司因此原因支付了28万元赔款的案例；其次是条款将与业务有关的“职业性疾病”列为责任范围，而职业性疾病发病有一个潜伏期，是一个逐渐起作用的过程，所以在界定事故原因和事故发生准确时间的真实性方面，取证相当困难。法院曾因此原因判决某支公司支付了17万元的赔款的案例；再次是条款赔偿处理项目中的“保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、检查费(以300元为限)”规定不明确，容易在索赔人与保险人之间造成分歧，给后续理赔带来麻烦。
　　(四)理赔方面
　　个别被保险人用医院证明、医药费的复印件到不同保险公司或劳动保险部门重复索赔，获得了额外利益；另一方面发现医药费的赔付金额日趋增大，各种贵重药品、营养滋补品不乏其中，给实际理赔工作带来一定难度。
　　三、完善雇主责任险经营的策略
　　在雇主责任险经营过程中，必须正确理解其保险责任范围的本质，避免进入医疗费保险、误工保险等劳动保险以及意外伤残保险的误区：一方面雇主责任保险是基于雇主因过失或疏忽而产生的、依据有关法律或雇佣合同、对雇员人身伤害的损害赔偿责任，它的赔偿必须以雇主对雇员的人身伤害承担损害赔偿责任为前提；另一方面雇主责任保险是由雇主投保并交纳保险费，损害赔偿金需交给雇主；劳动保险则是政府、雇主、雇员共同交纳保险费，损害赔偿金需交给遭受损害的雇员；意外伤残保险则由投保人交纳保险费，损害赔偿金交给受益人。
　　结合保险公司实际，本着提高经济效益、增强保险公司实力与服务客户、让客户满意的理念，就完善雇主责任险的经营策略提出以下观点。
　　(一)再保方面
　　各家保险公司要对雇主责任险的经营给予充分重视，从经济效益的角度出发，按不同投保人、被保险人、不同工种、企业不同性质进行风险分类，分别采取相应的分保方式，不能采取绝对保额方式。
　　(二)承保方面
　　首先在承保前要做好风险调查工作，对危险性高的建筑工、采石工、注塑工提高费率，慎重承保；对于扩展责任范围、增加风险极高的附加条款的保单要严格控制或单独收费；部分承保范围较大的如业务员、外勤等工种要严格控制或不予承保。
　　其次是一律使用新条款承保，按工厂总人数承保，并对高危险、高出险率、高工资的工种采取记名承保或按工种确定人数，单独制定承保方法；对于出险当日应保险人数高于被保险人实际承保人数时，坚决采取保额不足比例分摊原则计赔。
　　再次要根据被保险人的实际情况和投保意向，设定相应的绝对免赔额。
　　(三)条款方面
　　对于旧条款，首先是在条款中补充工资的定义，对奖金、年终奖、双薪、税金等项目进行明确定义；其次是尽快制定与现行深圳市劳动部门的工伤鉴定标准、医疗部门伤残鉴定标准相配套的、符合国际惯例的雇主责任险赔付标准，提高赔款金额计算的准确性。
　　对于新条款，首先是将条款中在受雇过程中，上、下班途中和厂区以外地点及职业性疾病列为除外责任；其次是将赔偿处理项目中的“保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、检查费(以300元为限)”，修改为“保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、检查费(以上各项合计以300元为限)”。另外要根据新条款的内容，尽快制定与现行深圳市各区最低生活标准相配套的赔付标准。
　　(四)理赔方面
　　一是为杜绝被保险人可能到多家保险公司或劳动保险部门重复索赔的情况，最好在承保时附加特别约定：注明已向劳动社保部门投保工伤保险的被保险人，如发生医疗费用的，首先应向劳动社保部门索赔，劳动社保部门赔偿不足部分可向保险公司申请赔付，误工、伤残仍按条款计赔。
　　二是在条款中明确治疗的医院为国家公立的、区级以上医院；明确带有滋补性质的各类营养滋补品列为除外责任。
　　三是加强新条款的宣传和培训，理赔人员执行统一标准：医疗费赔偿按实际发生的合理的、必要的医疗费用赔付；误工费按其所附的条款来确定每天的误工费标准，如所附新条款，则按条款第9条C规定每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿来确定；如所附旧条款，则按投保的月工资除以30天作为每人/天的误工工资来确定；伤残的赔偿标准按条款约定的赔偿限额作为基数，再根据保单所附条款的“赔偿金额表”的伤残等级或伤残部位来确定赔偿的百分比；但医疗费、误工、伤残三项合计不超过伤残的赔偿限额。
　　［编辑：傅晓棣］
　　［收稿日期］2003—01—08
　　［作者简介］郭清(1968—)，男，东北大学工商管理学院博士生，管理工程工学硕士，机械设计工学学士，中国保监会首批核准公估人，现任中国人民保险公司深圳市分公司理赔中心总经理助理。曾在重点刊物发表论文17篇。